心房颤动指南中抗栓治疗的解读(doc X页)
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
《心房颤动诊断和治疗中国指南》解读PPT课件
复发预防策略
药物治疗调整
根据患者病情和药物反应情况，及时 调整药物治疗方案，保持有效血药浓 度。
非药物治疗选择
对于药物治疗效果不佳或不能耐受的 患者，可考虑射频消融、冷冻消融等 非药物治疗方法。
生活方式干预
指导患者改善生活方式，如戒烟、限 酒、控制体重、避免过度劳累等。
定期随访监测
加强定期随访和监测，及时发现并处 理复发风险。
监测指标选择及意义解读
心律监测
通过心电图或动态心电 图监测患者心律变化， 及时发现房颤的复发或
恶化。
心率监测
定期测量患者心率，评 估心脏负荷及药物控制
效果。
心脏功能评估
通过超声心动图等检查 手段评估心脏结构和功 能变化，为调整治疗方
案提供依据。
血液学指标
监测血常规、凝血功能 等指标，预防抗凝治疗
过程中的出血风险。
特征分析
房颤时心室率极不规则，通常在100～160次/分之间。QRS波群形态通常正常 ，但当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。
其他辅助检查手段
01
02
03
动态心电图
对于无症状或偶发房颤患 者，动态心电图可提高房 颤的检出率。
超声心动图
可评估心脏结构和功能， 有助于寻找房颤的病因和 诱因，以及判断预后。
根据患者病情和具体情况，制定了药物治疗 、电复律、射频消融、外科手术等多种治疗 策略，为患者提供了更多选择。
指南实施中存在问题探讨
指南普及程度不足
部分基层医生和患者对指南了解不足，导致诊断 和治疗水平参差不齐。
患者依从性差
部分患者对治疗方案的依从性较差，影响治疗效 果和预后。
ABCD
心房颤动抗凝治疗指南解读(最全版)
心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版）心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。
在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。
作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。
抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。
为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。
各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下简称2012 ACCP-9指南）[5]。
心房颤动抗栓治疗指南与策略 课件学习
≥ 40 yrs, Japan, single ECG
≥ 60 yrs, Hong Kong, single ECG ≥ 35 yrs, main land, China, single ECG ≥ 35 yrs, Denmark, single ECG 25 - 64 yrs, west German, single ECG
房颤(房扑IIa/C)复律抗栓治疗
房颤持续时间 <48小时*
房颤持续时间 ≥48小时或未知
紧急复律
紧急复律
择期复律
有
无需抗凝 (ⅠC)
UFH IV (ⅠC)
LMWH 证据有限
华法林3周 （ⅠB）
TEE 血栓
无 UFH 或LMWH 华法林(INR2-3)
药物/电复律
华法林至少4周（ INR2-3 ）
UFH IV: 目标APTT 1.5~2.0倍〔 60s,范围50~70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0~3.0）
≥ 15 yrs, India, single ECG
中国房颤患者
8百 万
不同年龄组房颤发病率及房颤脑卒中比例
年龄组（岁） 房颤发病率（％） 房颤脑卒中比例（％）
50~59
0.5
6.7
60~69
70~79 80~89
1.8
4.8 8.8
8.1
21.3 36.2
（引自：JAMA 1985;254:3449）
华法林应用的注意事项
VK1 3~5 mg, INR在24~ 48h内降低, 必要时重复 使用
缓慢静注VK1 10mg;
新鲜血浆或浓缩 凝血酶原浓缩物 静脉应用; VK1/12h,可重复
（INR升高时出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿 司匹林或其他非甾体抗炎药） Hirsh J et al. JACC 2003;41:1633
房颤抗栓指南解读PPT优质课件
华法林作用机制
华法林作用靶点 1、
环氧化维生素K还原酶（抑制） 环氧化维生素K------------维生素K
抑制 维生素K-------------------还原型维生素K 2、抑制抗凝蛋白调节素S 和C 的羧化作用而具有促凝 血作用
凝血因子II、VII、IX、X---------激活活化的凝血因
华法林策略选择
华法林药代学特征：
口服吸收迅速：强水溶性、胃肠道迅速吸收，生物 利用度100%
达峰时间：给药后90 min 达血药浓度峰值，半衰期 36~42 h
蛋白结合率高：吸收后与血浆蛋白结合率达 98％ ~99％，主要在肺、肝、脾和肾中储积，经肝脏 细胞色素P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄
华法林出血风险：规范治疗情况下，颅 内出血的发生率0.1%~0.6%
房颤出血风险评估与抗凝策略
华法林VS安慰剂
脑卒中的相对危险度降低64％ 缺血性脑卒中相对危险度降低67% 每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7% 全因死亡率显著降低26％
华法林VS新型口服抗凝药
优点：不需常规凝血指标的监测，较少食物和药物相 互作用
瓣膜病房颤患者：由于NOACs 尚无证据支持用于 此类患者，故应选用华法林
华法林策略选择
SAMe-TT2R2 评分可能预测INR控制不佳最高分为8 分 性别、 年龄（<60 岁） 病史疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病 （CAD）/ 心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心 力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病） 使用存在相互作用的药物（如控制心律用的胺碘酮） 各计1 分 2 年内吸烟 、种族（非白人） 各计2 分用 预测华法林治疗窗内的时间（time in therapeutic range，TTR）<65% 有一定价值 0~2 分的患者可应用华法林治疗，>2 分时更换为 NOACs
《心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)》精解
《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。
如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。
因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。
1、房颤的分类根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。
指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。
2 、房颤筛查筛查是房颤早诊早治的重要手段。
✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。
3、卒中风险评估年龄是卒中的重要影响因素。
研究显示：➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。
➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。
心房颤动的抗栓治疗
ACCP-8
ACCP-8在冠心病治疗方面有较大改动,将ACCP7中冠心病抗栓治疗、急性心肌梗死溶栓治疗、经皮 冠脉介入治疗(PCI)中的抗栓治疗部分改为非ST段抬 高急性冠脉综合征抗栓治疗、ST段抬高心肌梗死和冠 心病的一、二级预防三个章节,并增加一倍的篇幅给予 解释。 此外,新指南增添了有关抗凝和溶栓治疗的出血并 发症,肝素诱导血小板减少症的防治,静脉血栓栓塞症 和房颤的抗栓治疗以及妊娠、新生儿和儿童的抗栓治 疗等方面的内容和说明, 且更加重视获益/风险的判断 及出血并发症的防治。
抗凝监测
ACCP-8强调了医务人员在门诊VKA治疗、患者INR监 测和药物调整过程中的重要性,要求医师从整体和互动 角度出发进行宣教,系统监测患者INR并追踪、随访,耐 心与患者交流监测结果和剂量调整措施(1B级)。为提 高患者对VKA治疗的顺应性、增加疗效以及方便就 医,ACCP-8提出患者自我监测和自我调整模式(2B级)。 此模式对于经过适当筛选和培训的患者来说行之有效, 可以提高抗凝治疗的质量,延长INR在治疗范围的时间 并减少副作用。医师和患者对此种模式的选择取决于 多种因素,建议在适当的情况下实施(2B级)。
年龄≤75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者,建 议长期口服阿司匹林75~325 mg/d(1B级)。 房扑动的抗凝策略与房颤相同(1C级)。 房颤伴二尖瓣狭窄患者,建议长期口服VKA(1B 级)。 对房颤合并心脏瓣膜修复的患者,建议长期口 服VKA抗凝治疗,特定的修复体应有相应的抗 凝强度(1B级)。
包括阵发性房颤在内的房颤患者,若既往有缺 血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或全身性 栓塞病史,建议长期口服维生素K拮抗剂(VKA), 如华法林(1A级)。
心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动指南解读抗凝治疗心房颤动是一种常见的心律失常，可以导致血栓形成和栓塞风险增加。
抗凝治疗是预防心房颤动相关栓塞的重要措施。
本文将解读抗凝治疗在心房颤动中的使用指南。
心房颤动和栓塞风险心房颤动是由于心脏的心房节点不能及时同步心室收缩，导致心房快速而不规则地强烈收缩。
心房颤动是一种常见的心律失常，在老年人中尤其常见。
栓塞是一种在心房颤动中非常严重的并发症。
心房颤动的患者有更高的栓塞风险，尤其是对于年龄大于65岁及具有其他危险因素（如糖尿病和高血压）的患者。
抗凝治疗抗凝治疗是预防心房颤动相关栓塞的重要方法，它可以减少血栓形成和栓塞的风险。
抗凝剂可以通过抑制凝血系统的活性来防止血液凝固。
最常用的抗凝剂是华法林（Warfarin）和直接口服抗凝药（DOACs）。
DOACs包括达比加群（Dabigatran）、阿哌沙班（Apixaban）、利伐沙班（Rivaroxaban）和依诺肝素（Edoxaban）。
华法林的剂量需要进行监测，而DOACs不需要监测。
抗凝治疗指南欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（AHA）都发布了相关心房颤动抗凝治疗指南。
ESC和AHA对于心房颤动患者采取不同的治疗方法，但是对于患者的适应症和禁忌症都有相同的观点。
适应症所有通常使用抗凝剂的适应症（例如非心瓣膜性心房颤动、不可逆的与危险因素有关的非瓣膜性心房颤动、过程中有短暂缺血性脑卒中等）都适用于 DOACs 和华法林。
禁忌症对于华法林而言，绝对禁忌症包括静脉内溶血性事件、严重的出血、脑出血。
而对于 DOACs，则相对而言没有禁忌症。
药物选择华法林需要定期检测，并且在使用期间需要限制和监控饮食、药物等。
DOACs 更加便捷，无需定期监测，日常生活也不需要特别限制。
由于DOACs不同于华法林，其作用机理为选择性抑制凝血酶，因此出血并发症的风险相对更低。
剂量调整根据患者的肝功能，DOACs的剂量在一些情况下需要适当调整。
有些患者可能需要调整华法林的药物剂量。
心房颤动指南中抗栓治疗的解读
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 心房颤动指南中抗栓治疗的解读心房颤动指南中抗栓治疗的解读心房颤动指南中抗栓治疗的解读大连医科大学附属第一医院作者：杨延宗心房颤动是最常见的心律失常，在我国，房颤的发病率已接近 8[1]。
其中， 80 岁以上人群房颤发病率可高达 10%[2]。
房颤的主要危害之一为脑卒中， 15%的缺血性卒中可能与房颤有关[3] 。
基于此，近年的房颤规范化治疗指南也更重视整合大规模临床试验的结果，将血栓栓塞的预防作为房颤治疗的重点内容。
BR 国外目前关于房颤抗栓治疗的指南主要来源于两项：ACCP（美国胸科医师协会）指南和 ACC/AHA/ESC（美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会）指南。
2019 年上述两项机构分别公布了各自的抗栓治疗指南， 2004 年 ACCP 更新了部分指南内容[4]， 2006 年 8 月 ACC/AHA/ESC 公布了最新的房颤抗栓治疗建议[5] 。
同年，国内专家也合力推出了《心房颤动：目前的认识和治疗建议》，其中对房颤的抗栓治疗也有较为详尽的阐释[5]。
纵观新近推出的指南，不难看出：指南在抗栓治疗指征的确认、卒中危险人群的区分、抗栓治疗1/ 13方案的选择、老年患者抗栓治疗策略及抗凝目标值的界定等几个方面的认识更趋于严谨，下面，本文就新指南中抗栓治疗的策略趋势及动态调整作下述简要分析。
一、高度强调抗栓治疗的重要性从已经公布的治疗指南可以看出，指南均高度强调房颤患者抗栓治疗的重要性。
2006 年ACC/AHA/ESC 指南明确提出：除孤立性房颤和有禁忌证外, 所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。
关于具体抗栓治疗的选择，指南中进一步强调以卒中的危险分层作为分级治疗的标准。
老心房颤动患者抗栓治疗讲课文档
需要紧急手术和介入治疗时，静脉或口服低剂量维生素K1 (2.5～5 mg)，输注 冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。
第23页，共26页。
口服抗血小板药物患者的围术期处理
发生心脏事件低危的患者，术前7 d停用阿司匹林和氯吡格雷 ，术后24 h充分止血后重新用药；
心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡 格雷停用5～10 d；
CABG手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格 雷5～10 d；
CABG若术前停用阿司匹林，术后6～48 h需重新开始用 药。
第24页，共26页。
怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重出血？
第2页，共26页。
卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍
1. The strokeAssociation (UK, 2008), available at: /information/what_is_a_stroke/index.html;
2. Foulkes et al. stroke 1988
HAS-BLED出血风险积分
非瓣膜性AF患者在给予抗凝 治疗前应进行出血风险评估 （IA）
推荐采用该评分评估出血风 险，>=3时提示高风险，开 始抗凝或抗栓治疗后需谨慎 随访并定期复查（IIa,A)
积分≥3分，提示出血高危！
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该评分的目的并不是让出血高 危患者不接受抗凝治疗，而是 及时寻找可纠正的出血风险因 素（IIa，B)
应当处理可纠正的出血风险 因素，如血压、INR波动、 药物、饮酒等（IIa,B).
使用抗血小板药物治疗（ ASA/氯吡格雷联合应用尤其 是老年患者单用ASA)发生大 出血的风险与口服抗凝药相 似（IIa,B).
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其中， 80 岁以上人群房颤发病率可高达 10%[2]。
房颤的主要危害之一为脑卒中， 15%的缺血性卒中可能与房颤有关[3]。
基于此，近年的房颤规范化治疗指南也更重视整合大规模临床试验的结果，将血栓栓塞的预防作为房颤治疗的重点内容。
BR 国外目前关于房颤抗栓治疗的指南主要来源于两项：ACCP（美国胸科医师协会）指南和 ACC/AHA/ESC（美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会）指南。
2019 年上述两项机构分别公布了各自的抗栓治疗指南， 2004 年 ACCP 更新了部分指南内容[4]， 2006 年 8 月 ACC/AHA/ESC 公布了最新的房颤抗栓治疗建议[5]。
同年，国内专家也合力推出了《心房颤动：目前的认识和治疗建议》，其中对房颤的抗栓治疗也有较为详尽的阐释[5]。
纵观新近推出的指南，不难看出：指南在抗栓治疗指征的确认、卒中危险人群的区分、抗栓治疗1 / 8方案的选择、老年患者抗栓治疗策略及抗凝目标值的界定等几个方面的认识更趋于严谨，下面，本文就新指南中抗栓治疗的策略趋势及动态调整作下述简要分析。
一、高度强调抗栓治疗的重要性从已经公布的治疗指南可以看出，指南均高度强调房颤患者抗栓治疗的重要性。
2006年 ACC/AHA/ESC 指南明确提出：除孤立性房颤和有禁忌证外,所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。
关于具体抗栓治疗的选择，指南中进一步强调以卒中的危险分层作为分级治疗的标准。
二、抗栓治疗采取分层管理的原则 ACC/AHA/ESC 的最新版房颤治疗指南中，首次根据栓塞发生的风险程度不同，将血栓栓塞的危险因素进一步划分为高、中、低危三层：其中高危因素为血栓栓塞病史，二尖瓣狭窄和人工瓣膜置换；中危因素包括年龄75 岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数35%或缩短指数lt;25%）、糖尿病；低危因素包括年龄 65-75 岁、女性、冠心病[5]。
从中不难看出：对于非瓣膜病性房颤患者而言，栓塞史是最为重要的卒中危险因子，冠心病不再作为卒中的高危因子。
不同房颤患者根据危险分层的不同，应采取不同的抗栓治疗策略。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2006 年的ACC/AHA/ESC 抗栓治疗指南的证据级别推荐方法也更加细致明确，为房颤的个体化抗栓治疗策略提供依据。
对需要华法令抗凝治疗的患者选择更加谨慎：除高危因素外，其他中危因素中必须具备 1 项以上的患者才更倾向于应用华法令，其他患者可选择阿司匹林抗栓治疗。
从指南中可以发现，除了必须华法令抗凝（只要伴其他任何一项卒中危险因素，均可选择华法林抗凝）和阿司匹林抗血小板（只要无卒中高危因素或 1 项以上的中危因素，均可选择阿司匹林抗栓）两种情况外，其他情况下，都是既可以选择华发林也可以选择阿司匹林，为个体化治疗提供了很大的空间。
这时候，更需要医生结合患者的临床特征并充分考虑患者的意愿，进行仔细甄别。
另外，新指南与既往指南有危险因素即建议用华法林相比有明显不同，显著减小了出血的风险。
BR 针对国内抗栓治疗意识差的现实情况，国内指南建议应用华法林和/或阿司匹林的指征较国外指南宽：如无禁忌证，高危患者需华法林(INR2-3)治疗；孤立性房颤患者也推荐阿司匹林 200?300mg/d 治疗[6]。
其目的旨在让更多的患者享受到应有的医疗资源，减少卒中的并发症。
三、适度降低高龄患者抗栓强度，有效规避出血风险3 / 82019-2006 指南均强调老年患者（年龄65 岁）抗栓治疗的重要性，ACC/AHA/ESC2006指南结合高龄患者的更易发生出血的倾向，一改既往指南中年龄越大抗凝治疗的建议越强烈的惯例，提出了更能有效规避出血风险的治疗策略，对抗栓指标的设定更为科学。
本次指南与以往指南有很大不同：第一，即使是高龄患者，如果不合并其他危险因素，也可以选择阿司匹林抗血小板治疗。
第二，在阿司匹林剂量选择上更个体化：阿司匹林剂量可以在 81-325 毫克之间调整，与以往机械强调325 毫克的剂量不同。
对老年人而言，该剂量范围有更好的依从性，并为个体化治疗提供了很大的空间。
新版指南采用了更严格的依据危险级别的抗栓分层管理，该分层管理的原则同样适用于老年患者。
另外， 75 岁以上的房颤患者若因其自身原因如出血风险增加而不能耐受标准强度口服抗凝治疗者，可以考虑降低 INR 的强度（范围 1.6-2.5），这一目标值的设定一定程度上减轻了房颤患者的出血风险。
当然，对于人工机械瓣膜房颤患者，为达到有效抗凝目的，指南中建议 INR 不低于 2.5。
这在临床工作中可行性更强，并可能有效规避出血风险。
四、重新评定左房消融治疗的地位，从根源上杜绝血栓---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 新指南指出左房消融已由最后的治疗方法上升为二线治疗方法，特别是对于有症状的孤立性房颤患者。
近几年随着多中心大规模临床随访资料的证据逐渐增多，左房消融治疗房颤的有效性也得到了普遍认可[7]。
消融治疗也已由最后的治疗手段而逐渐升级， 2006 年新指南中已将其提到二线治疗，即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。
另外，与国外指南不同，基于对房颤机制的认识和循证医学的证据的分析，国内指南特别强调了射频消融根治房颤的重要作用，在某些情况下可以成为一线的治疗选择。
导管消融是能够有效杜绝血栓栓塞又能规避出血风险的优选方法，也是根治房颤的希望所在。
五、复杂情况下的房颤抗栓治疗选择有章可循在某些特殊情况下的抗栓治疗，如冠心病患者的规范化抗栓，以往的指南并没有明确。
近年来的循证医学证据对此有较为详尽和深入的认识，使得这些临床常见问题有章可循：1. 新近指南提出：房颤患者标准强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。
5 / 8阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。
另外，慢性心房扑动患者治疗原则等同于同危险分层的慢性房颤患者[4]。
2．对于合并冠心病的房颤患者抗栓治疗建议更加细致：合并冠心病的房颤患者，需要兼顾卒中、出血、冠脉缺血事件的三方面考虑，因此对抗栓治疗的抉择要求更加严格。
对于稳定的冠心病患者单独应用华法林（INR2-3）可以有效预防冠脉事件；如无抗凝指征或有抗凝禁忌，可选阿司匹林81-325mg/d。
BR 在 PCI 术的围手术期，应停用华法林。
支架植入后且有抗凝指征者：术后尽早予华法林抗凝，同时给予氯吡格雷（裸支架至少 1 月，雷帕霉素涂层支架 3 个月，紫杉醇涂层支架 6 个月） 75mg/d。
若同时应用抗凝剂（INR2-3）和抗血小板药物，可能增加出血并发症[4， 8]。
若无冠脉事件复发， 9-12 个月后可单用华法林。
3. 长期抗凝的患者手术后出血与栓塞一直是一项困扰内外科医生的课题。
指南中建议：非机械心脏瓣膜置换者，可停用抗凝药物 1 周而无须肝素替代。
若为急诊手术：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 可予维生素K12-5mg， INR 会在 24 小时内下降；若为择期手术：术前 4-5 天停用华法林， INR 降至 1.0-1.5后可行相关手术。
手术需要中断抗凝治疗超过 1 周以上的卒中高危患者，给予普通肝素或低分子肝素替代。
对于心外科术后短期发生的房颤（gt;48 小时）的患者：建议口服华法林，目标 INR2.5（范围 2.0－3.0），恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。
4．转律前的抗栓治疗：房颤发作 48 小时内，复律前的抗凝治疗要根据患者是否有血栓栓塞的危险因素[5]。
对于房颤持续48 小时（或未知）择期转律的患者，建议华法林抗凝3 周（目标 INR3.0）后转律；对于房颤持续时间超过 48 小时，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使 APTT 延长至正常对照的 1.5-2 倍。
此后给与口服抗凝治疗方法同择期复律。
需要特别指出的是：对于急性房颤产生血流不稳症状时，如心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿等，新指南明确指出应予即刻复律，不应使治疗因抗凝而延迟。
7 / 8总之，大规模房颤相关临床研究为新指南的制定提供了更加翔实的循证医学证据。
相对以往的指南，新指南加强了对临床实际问题的关注，充分考虑了近年房颤的研究进展，尤其是射频消融等治疗手段的进步，并根据危险分层对如何选择药物给出了更明确的标准，为临床医生提供了更加规范化、个体化的治疗方案，积极推进了有效预防血栓和合理规避出血风险的治疗目标实现的进程。