最新 急性心肌梗死的心电图演变
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死，定义和概述，分析其心电图特点，以及与其他心肌梗死 类型的区别。
典型的心电图表现
右束支传导阻滞
RsR' 异常，V1 导联中r波变窄， R'波变高，ST-T漂移改变。
ST段抬高型心肌梗死
V1-4 导联呈现J点抬高，ST段抬 高，T波倒置。
V4R导联ST段抬高
V1和V2导联呈现高度Sபைடு நூலகம்段抬高， T波倒置。
鉴别诊断要点
1 右胸导联V3R和V4R异常改变
ST段抬高或r波消失，来自于急性右室心肌梗死，且未见左心室梗塞的表现。
2 针对不典型心电图表现
结合临床症状、血清心肌酶谱检测，进一步确诊急性右室心肌梗死。
3 与其他右心室血液供应不足的病理改变相区别
如右心室肥厚，或肺动脉高压导致的T波倒置，通过综合分析进行鉴别。
核医学心肌灌注显像
评估冠状动脉供血情况，区分急性心肌梗死和 心肌缺血。
心脏超声波
观察右心室尺寸、运动情况、室间隔的运动、 二尖瓣反流等，可支持诊断。
冠状动脉造影
直接观察冠状动脉狭窄情况，明确病变的位置 和严重程度。
结论和总结
急性右室心肌梗死心电图表现独特，与其他心肌梗死类型存在区别。结合临 床症状和辅助检查，可进行准确的鉴别诊断。
临床表现与心电图的关联
1
右室心肌梗死典型症状
咳嗽，呼吸困难，双下肢水肿，心前区疼痛。
2
典型心电图表现的症状关联
ST段抬高与胸痛、冠状动脉狭窄程度增加之间的关系。
3
心肌梗死的临床表现
胸痛、心电图变化与病情严重程度的关系，如QRS波宽度和ST段抬高程度。
其他辅助检查的作用
临床心肌梗死疾病心电图诊断标准、定位及正常波形、急性脑梗死图形等演变
临床心肌梗死疾病心电图诊断标准、定位及正常波形、急性脑梗死图形等演变
心肌梗死心电图诊断标准
2.心肌梗死定位
心脏及冠脉
左室壁分区
1. V1、V2、前间隔心肌梗死，累及各区
2. Ⅰ和aVL导联ST段抬高：前上壁心肌梗死，累及各区
3. V4、V5、V6导联ST段抬高：下壁心尖段心肌梗死
4. V4、V5、V6导联ST段抬高：后侧壁心尖段心肌梗死
左前降支心肌梗
5. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高：下壁基底段、中段心肌梗死
6. V1、V2、V3导联ST段压低：后侧壁基底段、中段心肌梗死
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无左室肥厚的患者出现ST 段压低及T波低平或倒置提示为心肌梗死
心肌梗死心电图的图形演变
正常波形
急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时后期图形，可能发生在数小时到数天之间
后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之间
非常晚期图形
可能发生梗死后在数月到数年
心电图举例
下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段压低
前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。
下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变。
同时也表明前间壁心肌梗死导致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降伴有高耸的T波和下壁心肌梗死导致Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段下降伴高耸的T波是相对等的变化。
当心肌缺血改变出现在V1-V6导联时提示大面积前壁心肌梗死。
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心肌梗死及常见心电图识别
5．心脏传导阻滞
• 心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传 导迟延或阻断
• 按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传 导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；
• 按严重程度分为： • Ⅰ度（传导延缓）、 • Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、 • Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）
Ⅱ度窦房传导阻滞
MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩 短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现 象）；
特点：突发突停，心室率快速而匀齐，
•
＞150次/min；
室上性（包括房性、交界性）；
室性心动过速。
1）阵发性室上性心动过速
• P波难以辨认，QRS波与窦性者相同； • 频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。
2）阵发性室性心动过速
≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率120200次/min。
急性心肌梗死及常见心电 图识别
急性心肌梗死心电图典型图例
急性下壁系列心肌梗死
1-2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死：
二度至高度房室传导阻滞，（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞）
急性下壁、右室、正后壁心肌梗死： 第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒 置T波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。
MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现 一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性 P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔 固定不变。
Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
P波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率； P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系。
9-3、急性前间壁心肌梗死：入院后第二天上午复查图（病后第五 天，当时发生心绞痛）。此图肢导联及V4-V6导联QRS电压较入院 前降低，V1-V3导联r波仍呈胚牙样，V1-V5导联T波由双向或明显 倒置转为明显正向。
急性心肌梗死的心电图演变
急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。
急性心肌梗死心电图演变
3-2、急性下壁心肌梗死：此图为五个半小时后记录图。此图肢导联 特别II、III、aVF导联QRS电压降低，额面电轴由+60度变为+8度， III导联Q波加深约0.1mV ，II导联T波由正常转低平，III、aVF导 转为浅倒臵，对应面压低的ST段基本恢复。
3-3、急性下壁心肌梗死：此图为次日记录图。此图III、aVF导联R 波进一步降低，Q波符合异常Q波标准。I、aVL、V5、V6导联T波 转低平或浅倒臵，而II、III、aVF导联T波转为正向或低平双向。
4-2、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：此图为次日图，与首次图对比 V6导联由rs型转为qs型，V5导联R波电压降低，V3R、V1、V2导联 R波电压增高，余无明显改变。
4-3、急性下侧壁、正后壁心肌梗死：此图为第三日图，与第二天图 对比V7-V9导联T波转轻倒臵，I、V5、V6导联T波转为双向，余改 变不明显。
3-4、急性下壁心肌梗死：此图为第三天记录图。此图II、III、aVF V5、V6导联T波转为倒臵，I、aVL、V3-V6导联（对应面）ST段 又转为轻度水平型至近水平型压低，I、aVL导联T波恢复正常。
3-5、急性下壁心肌梗死：此图为第四天记录图。此图除心律转为心 房纤维颤动伴室内差异传导、III导联Q波稍加深外，其它无明显改 变。
动物实验心电图改变情况
冠状动脉供血分布情况与心肌梗死关系
心肌梗死与冠状动脉关系
1、左冠状动脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前 壁、 心尖部、侧壁、室间隔前部。左冠状动
脉优势型时还可以有下壁。
2、右冠状动脉闭塞：梗塞区在左心室膈面（下 壁）、室间隔后部、和右心室， 并可累及窦房结和房室结。 3、左冠状动脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧 壁、膈面（左冠状动脉占优势时），和左心 房，可累及房室结。 4、左冠状动脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗 塞。
心肌梗死心电图
心肌梗死心电图
心肌梗死
1 定义：指冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。
2 其心电图价值：
①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R波
②损伤性ST段抬高，弓背向上
③缺血性T波
3 其心电图分期价值：
（1）早期，当动脉闭塞约10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现T波高尖。
（2）超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电流与T波融合成弓背向上的ST段的抬高。
（3）急性期，冠状动脉闭塞1~6小时，心肌开始坏死，形成坏死Q与ST段抬高同时存在。
（4）亚急性期，冠状动脉闭塞3周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST段降至正常，但T波开始倒置而Q波仍存在。
（5）慢性恢复期，3~6个月，T波变浅而Q波仍存在。
4 心电图定位价值（1）
下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF上出现坏死Q波，损伤性ST段，缺血性T波。
（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avF上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。
（3）前间壁心梗V1~V3
（4）前壁心梗V3~V5偶见于V6
（5）广泛前壁心梗V1~ V5（V6）
（6）后壁心梗，很少见，可在V7~V8出现坏死Q波，损伤性ST段。
而其对面的V1导联上的R波增高——井中倒影。
5 特殊心梗——心内膜下心梗：心内膜下心梗可无坏死性Q波，但影响早期复极，广泛ST段下移，常深达0.2~0.3mv。
急性心肌梗死的心电图演变
10)下后壁心肌梗死：Q波发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF及 V7~V9导联。
七、急性心肌梗死的分期
急性期 指ST段升高一直持续存在的时期， 处于演变阶段
亚急性期 指ST段恢复到等电位线的时期， 近期是指亚急性期，也就是恢复期。但是如 没有原来的心电图和病史，无ST段明显升高， 各阶段的判定则比较困难
死区必需是在心室除极起始40ms处，才会引 起典型的Q波
六、心电图对Q波性心肌梗死的 定位诊断
左心室Q波梗死的定位诊断标准 根据心肌梗死的解剖学关系和心室造影及心 肌灌注显像，心电图诊断左心室梗死传统上 划分为几个部位。
1)前间壁心肌梗死：QS波见于V1~V3联或其中一 部分，有时可扩展到V4导联
向量理论
Grant在1954年提出，任何导联的Q波提示心 室初始除极综合向量在该导联的方向为负， 心肌梗死的Q波系由于缺血损伤所致心肌初 始向量的丧失。
典型急性心肌梗死动态心电图演变
1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心肌轻微 受损影响了复极过程，供血恢复后可以变为 正常。
2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线，系 由于心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤 电流” ， “收缩期损伤电流”，或“除极 波受阻”。但它仍属细胞内超微结构的改变， 是可以恢复的。
三、冠状动脉狭窄、闭塞的心电图演变
实验性心肌梗死证实了冠状动脉被钳夹后 随着血流阻断的时间由几分钟延长至几十 分钟的过程中，病变由轻至重产生三种类 型的心电图图形及其形成机制。
急性心肌梗死心电图图形的产生
心肌梗死心电图的特征性改变
心肌梗死产生除极和复极两部分心电图变化 实验性心肌梗死模型已证实钳夹冠状动脉阻
影响心肌梗死心电图改变的因素
心肌梗死心电图诊断新标准(诊断标准演变)
心肌梗死心电图诊断的重要性。
传统心肌梗死心电图诊断标准
ST段抬高
传统标准认为，在ECG上出现明显的ST 段抬高是心肌梗死的指标之一。
Q波出现
Q波的出现也被视为心肌梗死的重要诊断 标志。
ST-T变化
ST段压低或倒置，T波倒置等ST-T变化也被用于心肌梗死的诊断。
新的心肌梗死心电图诊断标准的演变
1
降低阈值
新标准将ST段抬高、Q波和ST-T变化的阈值降低，提高了对患者的敏感度。
2
其他特征
新标准引入了对侧壁和后壁导联异常的应用
心肌梗死诊断中的新技术，如心肌钙化检测和高敏cTnT的应用，也在新标准的发展中起到了 重要作用。
新标准的优点和局限性
1 优点
2 局限性
1 医生技术水平
新标准需要医生具备较高的心电图解 读技术，对一些医生可能构成挑战。
2 设备问题
一些基层医疗机构可能没有配备高质 量的心电图设备，影响了新标准的应 用。
展望将来的心肌梗死心电图诊断标准的发 展方向
基于大数据和人工智能
未来的发展方向可能是基于大数 据和人工智能的心电图诊断，提 高诊断的准确性和便捷性。
新技术的应用
随着医学技术的不断发展，新的 诊断技术可能被引入到心肌梗死 诊断中，进一步提升诊断标准的 水平。
医学界的共识
医学界需要更多专家的参与和共 识，共同推进心肌梗死诊断标准 的发展。
新标准提高了对心肌梗死的敏感度和 准确性，提供更早的诊断和治疗机会。
对于某些特殊人群，如女性和年轻人， 新标准可能存在诊断的误差和局限性。
与传统标准的比较和差异
传统标准 ST段抬高 Q波出现 ST-T变化
PPT课件第14节心肌梗死的心电图演变及分期龙殿法原创全民看懂心电图象形图谱健康宣教科普讲座
正常
超急性期
急性期
近期（亚急性期）
陈旧期（愈合）
龙殿法│全民看懂心电图之象形图谱│V3.0
第14节│心肌梗死的心电图演变及分期
首先和之前的索引场景做一个接口，如果把网兜里的电池取下来，装到一个电动玩具汽车上，于是这 辆车就跑起来了。心电图上的T波和P波对应于轮子的轮廓。ST 段抬高是一种“损伤型”图形改变，St. 是 英语单词 “街道” Street的简写。这一节就用汽车模型刻画心肌梗死相关的知识点。
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第14节│心肌梗死的心电图演变及分期
陈旧期常出现在急性心肌梗死数月之后，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变， 残留下坏死型的Q波。理论上坏死型的Q波将持续存在，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大， 其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常的Q波甚至可消失。
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第14节│心肌梗死的心电图演变及分期
一、超急性期 （超急性损伤期）
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第14节│心肌梗死的心电图演变及分期
首先是超急性期（亦称超急性损伤期） 急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下 心肌缺血，心电图上产生高大的T波。
三、近期 （亚急性期）
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第14节│心肌梗死的心电图演变及分期
亚急性期也叫近期，汽车轧到一根钉子爆胎后，请注意不要猛踩刹车，而是要稳住方向偏慢慢降速， 抬高的ST段逐渐恢复至基线，然后在靠近路边护栏的地方停车。这时路障还是倒置的，钉子还是存在的， 坏死型Q波还是存在的。
“缺血型” T波改变
医学-急性心肌梗死的心电图诊断
小Q波
当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始 40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引 起小Q波。
Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波 不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个 胸前导联Q波： 即QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6 或V1～V3均出现q波。
进展性Q波
是指同一病人在相同体位下动态观察，原 有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或无Q 波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束 支阻滞或预激。
超急性期T波
Q波
Q波不身对急件心肌梗死发生时限缺乏预测性，急 性心肌梗死时，O波可能出现很早，仍应再灌注治 疗。
R波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死的 信号。
在ST段抬高的导联上出现Q波，增加了这种ST段抬 高由急性心肌梗死所致的可能性。
有QS波的导联上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段 持续抬高的陈旧性心肌梗死(窒壁瘤)。
下壁和侧壁尝性心肌梗死时。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高对诊断ST段抬 高型心肌梗死高度特异。
AMI的ST段抬高形态
临界性ST段抬高
ST段抬高凸而向上强烈支持诊断急性心肌梗死；凹面向上 可能为急性心肌梗死。
QRS低电压时，ST段抬高<1mm可能具有诊断意义，此种ST 段变化常见于aVL导联。
等位性Q波的鉴别
等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符 合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断.
心前导联R波顺序改变，需注意除外 肺气肿 右室肥大 A型预激 束支传导阻滞等
3.AMI的心电图鉴别
早期复极
早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦 然。
呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明显， T波高尖不对称，侧面导联极少见。
急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现
并发症
1 室性心律失常
常见于急性期，可致 猝死。
2 心力衰竭
心脏泵血功能衰退， 出现呼吸困难、水肿 等表现。
3 心包炎
心肌坏死后，炎症反 应引起的心包膜炎症。
治疗策略和预后评估
1
急救阶段
快速的血流重建
2
介入治疗阶段
血管成形术、手术治疗
3
恢复和预防
康复治疗、生活方式管理、预防复发
恶心呕吐：
疼痛常伴不齐、心 力衰竭等表现。
心电图中ST段抬高的识别方法
位置
ST段抬高通常出现在梗死区域的导联上， 比如V1-V6导联。
形态
ST段呈弓形隆起，可呈水平型或下斜型。
高度
ST段起始点与准备线（等电位线）相比抬 高0.1mV以上。
持续时间
急性ST段抬高型心肌梗死 心电图表现
急性ST段抬高型心肌梗死是一种常见而严重的心血管疾病，了解它的心电图 表现对正确诊断和治疗至关重要。
定义
1 心肌梗死
心肌梗死是由于冠状动脉狭窄或闭塞所致的心肌缺血、坏死和功能障碍。
2 ST段抬高型
心电图检查中，当J点（ST段起始点）相对于等电位线抬高≥0.1mv，并持续超过0.08秒， 则被定义为ST段抬高。
发病机制
冠状动脉供血不足
由于冠状动脉粥样硬化，导致斑块破裂进一步 形成血栓，阻碍了冠状动脉的血流。
心肌缺血坏死
心肌细胞缺氧和营养不足，渐渐失去自身正常 的功能，进而坏死，形成心肌梗死。
缺血再灌注
冠状动脉重新通畅时，过多的血液流入梗死区， 造成心律失常、心力衰竭等并发症。
临床特征
疼痛：
急性剧烈的前胸或心前区 疼痛，可向左肩、左臂、 颈部等放射，持续超过20 分钟。
急性心梗心电图ppt演示课件
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下壁心梗分析 (下壁：RCA或LCX 导联： II、III、avF STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则 为LCX
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全过程
1.
2.
3.
4.
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三、急性心肌梗死的心电图 演变
1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。
ST段急性损伤性抬高；T波高尖。
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三、急性心肌梗死的心电图 演变
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实新的活力心肌丧失或新
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的区域性室壁运动异常
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2011-2-919
心梗急性期心电图再分期
超急 性期
超极期T波改变
进展期
ST段动态改变
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确定确期定 期
Q波稳定
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6
诊断模式的转变
3：2模式
1+1模式
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传统观点
缺 血性胸痛的病史
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心电图ST-T的动态演变 心肌酶学的升高
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2011-2-819
最新观点
心肌梗死的心电图表现ppt课件
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坏死型改变
更进一步的缺血导致心肌细胞变性.坏死，是心电图出现异常Q波。心肌梗死中出现异常Q波是心肌坏死的标志。
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坏死性Q波的心电图表现
1.出现异常Q波 在原先的无Q波的导联出现异常Q波。（Q/R>=1/4,Q波时限>=0.04s） 在不应该出现的q波的导联上出现q波。 原来正常范围的q波转变成异常Q波。若在Q波或QS波上出现切迹，则更能确定为异常Q波。
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发生机制
缺血区心肌复极时间延长，缺血区心肌的复极晚于正常心肌的复极，产生背离缺血区的T向量，心内膜下心肌缺血表现为T波增高，外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置。
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不同程度心肌缺血所引起的心电图改变
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正常T波与缺血型T波
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损伤型改变
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坏死性Q波的心电图表现
2.出现等位性Q波 （1）q波 （2）进展性Q波 （3）存在q波区 （4）QRS波群起始部有切迹或顿挫 （5）R波丢失
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发生机制
当某部分心肌坏死时，由于坏死的心肌失去了电活动能力，该部位心肌不再产生除极向量，至综合除极向量背离梗死区。若梗死发生在心内膜下心肌，相应的外膜导联首先记录到一个负向波即Q波，若是透壁的心梗，则为QS波，而在对侧导联可出现R波增高。
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合并室内传导阻滞
1.合并右束支阻滞 下壁心肌梗死合并右束支时，II III aVF 导联QRS波群呈QR型，R波宽顿； 前间壁，前壁，广泛前壁心肌梗死合并右束支时，V1V2甚至是V3导联QRS波群呈qR或者QR型 后壁心肌梗死合并右束支阻滞时，V1V2导联的QRS波呈RR`型。
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部分，有时可扩展到V4导联 2)前(上)壁心肌梗死：rS波在V1导联，随后异常 Q波见于V2~V4导联，有时可到V5导联。 3)前侧壁心肌梗死:异常Q波位于V5~V6、Ⅰ和 aVL导联，有时包括V4导联。 4)广泛前壁心肌梗死：QS波见于全部或几乎全部 心前导联(V1~V6)，Ⅰ和aVL导联可有可无异常Q 波。 5)高侧壁心肌梗死：异常Q波在Ⅰ和aVL导联，高 一肋间 V5~V7有时可有特征性变化。 6)下壁心肌梗死：Q波发生在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联， 其中aVF导联Q波间期大于或等于0.03s。
脉发自主动脉窦左后窦，右冠状动脉发自主 动脉窦前窦，是心脏的营养动脉。
冠状动脉的心脏血液供应分布
左冠状动脉前降支(LAD)营养左心室前壁、 心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。 左冠状动脉回旋支(LCX)供应左心室高侧壁、 膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房、房 室结。 右冠状动脉(RCA)供应左心室膈面（右冠状 动脉占优势时）、后间膈和右心室、窦房结、 房室结。
五、 Q波性心肌梗死需要具备的条件
（1）梗死的直径大于20~25mm （2）梗死的厚度大于5~7mm，累及左室壁
厚度的达50％以上 （3）梗死的部位。即使梗死面积足够大，梗 死区必需是在心室除极起始40ms处，才会引 起典型的Q波
六、心电图对Q波性心肌梗死的 定位诊断
左心室Q波梗死的定位诊断标准 根据心肌梗死的解剖学关系和心室造影及心 肌灌注显像，心电图诊断左心室梗死传统上 划分为几个部位。
影响心肌梗死心电图改变的因素
心肌梗死心电图的改变涉及3个方面的问题 心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁） 缺血和梗死的部位 缺血的时期（超急期、急性期、演变期及恢 复期）。
心肌梗死心电图必须解决以下几个新 课题：
随着冠状动脉成形术和溶栓疗法的广泛开展，心肌
梗死心电图必须解决以下几个新课题： （1）极早期（症状发作6一12h内）诊断 （2）梗死相关冠状动脉的确定 （3）再梗死的诊断和鉴别诊断 （4）冠状动脉再通的诊断 （5）心电图定量估测梗死范围和左心室功能等
心电图诊断心肌梗死的优缺点
常规心电图诊断心肌梗死 有较高的特异性和敏感性 无创检查 方便迅速，能多次重复 局限性 在极早期诊断，多支血管病变的冠状动脉定 位、透壁性和非透壁性梗塞的鉴别等都有相 当的困难。
二、冠状动脉（coronary artery） 解剖
冠状动脉是升主动脉的分支，其中左冠状动
急性心肌梗死的心 电图演变
哈尔滨医科大学第一临床医学院
一、前言 AMI定义（defination）：
急性心肌梗死(AMI)系由于各种原因(主要
是动脉粥样硬化)造成的冠状动脉急性闭塞， 使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断 发生局部缺血、损伤、坏死 ，产生一系列特 征性心电图改变及心肌酶谱变化。最新研究 结果表明，病理上90％以上的急性心肌梗死 是在冠脉病变基础上有血栓形成，少数亦可 由出血、栓塞及痉挛等因素造成。
于心肌缺血极为严重而产生坏死，不能除 极。这时临近电极上的心电图只是反映对 侧正常心肌除极向量。坏死型的心电图改 变，一般不再恢复正常。
正 常
四、典型心肌梗死诊断条件
（1）有明确病理性Q波或QS波，ST段抬高
呈弓背状向上的单向曲线，心内膜下心肌梗 死表现为ST段降低或抬高，T波深宽对称倒 置。 （2）有心肌梗死图形出现的导联能提示梗死 的部位 （3）有明确心肌梗死图形的演变过程 （4）有急性心肌梗死的临床表现，同时血清 心肌酶学的增高
异常Q波或病理性Q波的确定为间期大于或
病理性Q波
等于0.04s，Q波的幅度超过随后R波的25 ％。 异常Q波的标准不能用于Ⅲ和aVR导联，这 些导联正常人亦会有深而宽的Q波。aVL导 联异常Q波需大于或等于0.04s，或大于50 ％的R波幅度，并伴直立P波才能认为异常。
典型的急性心肌梗死应为Q波形成的坏死型
改变、ST段抬高形成的损伤型改变和T波倒 置形成的缺血型改变的联合心电图图形。Q 波形成的机理，有腔内电位理论和向量理论 两种理论
向量理论
Grant在1954年提出，任何导联的Q波提示心
室初始除极综合向量在该导联的方向为负， 心肌梗死的Q波系由于缺血损伤所致心肌初 始向量的丧失。
典型急性心肌梗死动态心电图演变
三、冠状动脉狭窄、闭塞的心电图演变
实验性心肌梗死证实了冠状动脉被钳夹后
随着血流阻断的时间由几分钟延长至几十 分钟的过程中，病变由轻至重产生三种类 型的心电图图形及其形成机制。
急性心肌梗死心电图图形的产生
心肌梗死心电图的特征性改变
心肌梗死产生除极和复极两部分心电图变化 实验性心肌梗死模型已证实钳夹冠状动脉阻 断血流几分钟后T波倒置，如放松可恢复 若继续阻断20min，则ST段拾高，T波倒置减 轻，与ST段形成“单向曲线”，如放松仍可 恢复。电子显微镜下有细胞缺氧改变 持续阻断2h后R波减低以至消失，形成QS波， 24h后检查细胞坏死
1、缺血型 表现为T波倒置，系由于心肌轻微
受损影响了复极过程，供血恢复后可以变为 正常。 2、损伤型 表现为ST段上升或单向曲线，系 由于心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤 电流” ， “收缩期损伤电流”，或“除极 波受阻”。但它仍属细胞内超微结构的改变， 是可以恢复的。
3、坏死型 表现为Q波及QS波形成，系由
7)下侧壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ和aVF适用于下壁梗
塞标准，V5和V6导联有异常Q波，此型少见。 8)真(正)后壁心肌梗死；初始R波发生 V1和V2导 联，间期大于或等于0.04s，伴有R／S≥l (30岁以 上无右心室肥厚)，V7~V9可出现Q波。 9)后侧梗死：Q波发生在I、aVL及V5~V6导联。 10)下后壁心肌梗死：Q波发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF及 V7~V9导联。