2016.1.29电厂二期煤堆坍塌致外来司机死亡事故报告

事故报告单上报时间:2016年1月31日发生事故时间2016年1月29日13时55分左右事故性质人身伤亡事故发生事故地点电厂二期项目输煤车间1#干煤棚内煤堆事故经济损失受害者姓名张录仁性别男年龄36 工种司机事故经过2016年1月29日13时49分，社会运煤车辆蒙M-20450进入电厂二期输煤车间1#干煤棚准备卸煤，接卸人员李远在煤场另一侧打扫卫生，另一名接卸人员于连任指挥该车停靠在离煤堆两米远的地方让其等待，等前面的车卸完煤后再依次卸煤，安排完毕就到煤场南侧指导前面的车辆卸煤去了，此时装载机司机李才军也开着铲车在蒙M-20450车辆后方三米远的地方铲煤作业。

接卸人员于连任走后，车辆驾驶员张录仁随后就下车准备将自已车拉的煤就卸在停车点，并依次打开了车厢两个侧车门，13时55分，当他正要开第三个车门时，煤堆上方突然发生了坍塌，塌下来的煤将驾驶员张录仁埋到齐肩部位。

接卸人员于连任在远处发现煤堆处扬起大量煤灰，迅速跑到这辆车的周围，发现司机不在驾驶室，就在车厢周围查看，发现了车厢前轮处被埋着的张录仁，于连任立即开始呼喊其它人员，并立即上前呼喊驾驶员没有反映。

装载机司机周光庆听到呼喊后立刻赶到现场，与于连任一同用手刨煤，并让到场的煤样化验员张祥播打120急救电话。

13时57分，周光庆打电话给主管煤场的输煤车间副主任兼安全员李学江汇报，正准备开会的输煤车间主任王立泳、李学江、班长王留所听到消息后立即跑到现场，组织现场人员拿上铁锹参加救援，让装载机司机周鹏飞在电厂二期西大门门口等侯120急救车，同时向公司领导进行了汇报。

14时10分左右，王总、安总到达现场进行指挥救援，14时22分左右将驾驶员张录仁救出，用折叠床向西大门口转送，到西门门卫室内仍进行抢救并等待救护车的到来。

14时35分左右救护人员赶到，立即开始对张录仁现场抢救，最后经抢救无效，医护人员宣布张录仁已死亡。

事故防范和整改措施1、平铲取煤变为坡式取煤。

电厂各级人员(包括电厂一期)要深刻吸取此次安全事故血的教训，严格按照《安规》规定立即对电厂煤棚煤堆全面详细检查，存在有坍塌危险的立即用钩机消除隐患，同时彻底改变装载机这种铲煤的方式，将目前的平铲取煤改变为坡式取煤，只有这样，煤场煤堆才永远不会再出现七八米高的崖式断层；只有这样，输煤车间才不会三天两头经常找勾机勾煤；只有这样，煤堆周围才再也不会留下煤堆坍塌的安全隐患。

2、深入开展岗位风险辨识工作。

要通过此次安全事故教育，举一反三，认真开展本岗位风险辨识与控制工作，对装载机倒车时缺少报警提示音、装载机司机离开时未拔钥匙或驾驶室上锁、无关人员随意在运煤车辆或装载机活动范围逗留或通行、装载机在煤堆上工作，距离煤堆边缘有无保持一定的安全距离、接卸人员夜间未穿反光背马甲等安全措施要立即进行整改；对有些人员不熟悉各种型式煤车车门的操作方式，在开启时容易被车门打伤或者被掉下来的煤块砸伤、开闭车门未通知车上或附近有关人员、车辆卸完煤不放下车厢就在煤场乱跑等，要采取可靠的防范措施和建立相应的安全管理制度并坚决贯彻执行。

相它车间也要将辨识结果分解到各个工作岗位、各作业环节，做到车间、班组有告知，关键重点部位有警示，切实提高车间负责人员、安全管理人员、各岗位从业人员的风险意识及防范风险的能力，从而将事故风险降到最低。

3、扎实开展隐患排查治理工作。

电厂各车间、各部门要严格按照《安规》相关要求，建立健全隐患排查治理制度，落实车间主要负责人的隐患排查治理第一责任，定期组织隐患排查，实现安全隐患排查、登记、下发、整改、复查、评价、考核等全过程的管理，进一步落实“谁检查、谁签字、谁负责”的工作机制，切实做到不打折扣、不留死角、不走过场，及时消除各类事故隐患，杜绝安全事故的发生。

4、强化安全教育和培训工作。

《电业安全工作规程热力和机械部份》第5章第3款第6条规定：煤堆取煤时，应随时注意保持煤堆有一定的边坡，避免形成陡坡(不宜超过60°)，以防坍塌伤人，在工作中如发现有形成陡坡的可能进，应采取措施加以消除，对已形成的陡坡，在未消除以前，严禁人员和车辆从上部或下部靠近陡坡。

目前，我们最缺少的就是对《安规》的认真学习和坚决执行，因此要求各车间、各部门要定期组织本单位人员，对《安规》规定的本车间相关部份和要求进行学习，进行考试。

要确保各级人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。

对于严重违犯《安规》规定的和屡教不改的人员要采取停工学习的方法进行再教育，坚决避免重大安全事故的再次发生!设备损坏情况经济损失人员伤亡情况直接损失：死亡：1人间接损失：事故处理决定依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经王总同意，总公司成立了天瑞热能制供有限公司(二期)“1.29”煤堆坍塌致人死亡安全事故的调查组，经调查组对相关事故责任人员的询问、事故现场勘验和对事实的分析，查明了事故原因，认定了事故责任，提出了处理意见及防止同类事故发生的措施和建议，并向王总提交了事故调查报告。

现根据王总的指示精神，决定对事故单位相关责任人处理如下：1、电厂二期保运公司河南瑞科建设有限公司，做为电厂二期第一负责人，本应是电厂二期安全生产方面的决策者、组织者和管理者。

但全厂性的各项安全检查工作开展不力，现场作业人员普遍存在着“三违”行为未认真监督整改，未及时发现输煤车间安全管理方面存在的严重问题，未及时消除输煤车间存在的安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条第（四）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”是主要负责人应履行的职责,对事故的发生负有不可推卸的领导责任，决定处罚3万元。

2、输煤车间主任王立泳，做为输煤车间安全第一责任人，在已经发现煤棚原煤堆积过高的情况下，对分管煤场的副主任李学江只布置、不检查，只安排，不落实，只发现、不整改，听天由命，顺其自然，长期将重大安全隐患置留于生产现场，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”是安全生产管理人员应履行的职责，本车间重大安全隐患形成了死亡事故，属于严重的失职行为，对此次事故负有主要管理责任，决定处罚2万元。

3、班长王留所身为大班长一职，明知自己应对煤场的人员安全、设备安全负有管理职责，对份内工作玩忽职守、疏于检查，对煤场存在的重大危险源麻木不仁，未积极拿出整改意见或及时向上级领导反映；对运煤车辆停放在煤堆下方而装载机仍在煤堆上装载作业，导致煤堆松动造成坍塌缺乏有效的监管；对煤场有多辆运煤车辆在煤场卸煤，而另一名接卸人员不在现场指挥、现场监督却去打扫卫生缺乏合理的工作安排；日常工作仅仅停留在上传下达方面，未尽到一名煤场管理人员应尽的职责。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”是安全生产管理人员应履行的职责,对死亡事故的发生负有主要责任，决定处罚1万5千元。

4、输煤车间副主任兼电厂二期安全员李学江，做为输煤车间副主任，主要分管煤场、灰库和检修工作，同时兼任电厂二期唯一的安全员，本应经常深入煤棚现场，及时发现煤场存在的重大安全隐患，及时给相关煤场管理人员指出隐患、整改隐患、最终消除隐患，同时还要组织相关人员学习安全知识，提高安全意识，增强安全防范能力。

然而在车间主任明确提出煤堆不应过高的情况下，仍然未及时消除现场存在的重大安全隐患，听之任之、放任自流，最终导致了死亡事故的发生。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”，对此次死亡事故负有主要责任，决定处罚13500元。

5、煤场接卸员于连任，对煤场煤堆过高存在的危险因素缺乏辨识，长期熟视无睹，轻意将运煤的车辆安排停放在危险之中，并且对驾驶人员的行为监护、管理不到位，违反了《电业安全工作规程热力和机械部份》第5章第1款第7条之规定：不准在有煤块掉落的地方通行或工作，并在周围设置围栏和安全警告标志和《中华人民共和国安全生产法》第56条“从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；”是从业人员应履行的义务，忽视了车辆后方装载机作业容易使煤堆产生松动，致使驾驶人员擅自在煤堆下方打开车厢门准备卸车的时候，煤堆发生了坍方，导致了驾驶人员的死亡，于连任对此次死亡事故负有直接责任，决定处罚10500元。

6、装载司机李才军、周光庆明知煤堆很高、旁边停放有卸煤车辆的情况下，未曾考虑到装载机在煤堆上作业、挤压会使煤堆产生松动，是事故发生的一个重要诱因，对事故的发生负有次要责任，决定处罚李才军、周光庆各2千5百元。

7、煤场接卸员李远在有多辆车进厂卸煤期间，却去打扫卫生，做事不分主次和轻重缓急，导致现场的车辆缺乏人员有效的管理，对事故的发生负有次要责任，决定处罚4千元。

8、安环部部长马学清监督检查不到位，负管理责任，处罚2千元。

总公司处理意见事故处罚情况说明2016年1月29日13时55分左右，电厂二期项目输煤车间1#干煤棚内煤堆发生一起煤堆坍塌事故，造成一名外来司机死亡。

经公司领导研究决定，本月暂扣事故处罚金额的20%，具体暂扣金额如下：1、电厂二期保运公司处罚3万元。

2、输煤车间主任王立泳，处罚2万元。

本月暂扣事故处罚20%的罚款，即4000元。

3、班长王留所处罚15000元。

本月暂扣事故处罚20%的罚款，即3000元。

4、输煤车间副主任兼电厂二期安全员李学江，处罚13500元。

本月暂扣事故处罚20%的罚款，即2700元。

5、煤场接卸员于连任，处罚10500元。

本月暂扣事故处罚20%的罚款，即2100元。

6、装载司机李才军、周光庆各处罚2500元。

本月暂扣事故处罚20%的罚款，即每人500元。

7、煤场接卸员李远处罚4千元。

本月暂扣事故处罚20%的罚款，即800元。

8、安环部部长马学清处罚2000元。

本月暂扣事故处罚20%的罚款，即400元。