鹤壁市事业单位工伤人员资格确认审核表
国家机关事业单位工作人员因工伤亡审批表
章 月 日
说 明
提出工伤认定申请应当提交下列材料： 1、本人（家属）申请；2 个证明人的材料； 2、医疗诊断证明或者职业病诊断书； 3、与用人单位存在劳动关系证明材料； 4、当事人因工伤（亡）的事故调查报告（需陈述调查组成员、调查情况、调查结论） ； 5、工伤认定表一式 4 份；
主 管 部 门 意 见
根据《关于机关事业单位工作人员工伤认定和伤残鉴定有关问题的处理意见》(辽 人 [2005]193 号), 意为其申报工伤。 人事部门负责人签字： 年 人事部门印章 月 日 同志是在工作时间和工作场所内，因工作原因而受到伤害的，同
省 人 事 厅 核 准 意 见
根据
文件规定，
印 年
机关事业单位工作人员因工伤（亡）认定表
填报单位：辽宁工程技术大学 姓 名 出生年月 因工受伤时间 受 伤 部 位（职业病类别） 性别 年龄 参加工作时间 职业病鉴定时间 伤 害 程 度
所 在 单 位 意 见
根据《关于机关事业单位工作人员工伤认定和伤残鉴定有关问题的处理意见》(辽 人 [2005]193 号)文件,学校认为 受到伤害的，同意为其申报工伤。 人事部门负责人签字： 年 印 章 月 日 同志是在工作时间和工作场所内，因工作原因而
(完整word版)新版《工伤认定申请表》
填表说明1．请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。
3．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9．社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请所需表格及资料完整版
请打印、张贴、分发、宣传。
工伤认定申请须知新修改的《工伤保险条例》自2011年1月1日起施行，申请工伤认定须注意：一、时限：单位申报须在事故发生2日内填写《职工工伤事故调查报告备案表》上报社会保障主管部门（重大案件立即电话上报），30日之内必须报送《工伤认定申请表》及有关资料；用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织可自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出工伤认定申请。
二、材料：1、受伤职工个人的工伤认定申请书（职工的基本情况、事故具体时间、地点、当时所从事的工作，受伤的原因、部位、程度及如何就医、费用等情况）；2、受伤职工的有效身份证明（身份证复印件或户籍证明）；3、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料(个人申请没有证明材料的须到仲裁部门裁定劳动关系)； 4、用人单位事故调查报告书（个人申请的不提供）；5、两人以上的证人证言（须证人本人书写、签章并附身份证复印件）；6、医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
7、个人申请的提交工商或编制等登记注册部门出具的盖章有效的用人单位基本情况查询证明（可到工商局注册大厅或编委办公室办理）；8、个人委托他人办理的，请出具授权委托书，办理时受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件；9、属于下列情况应提供相关的证明材料：⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
⑵由于交通事故引起的伤亡，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
工伤认定申请表电子版
工伤认定申请表电子版.doc 工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：工作信息：参加工作时间：年月日诊断时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见：负责人签字：（公章）年月日备注：证人姓名：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：一）职工死亡的，提交死亡证明；二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：工作信息：参加工作时间：年月日诊断时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见：负责人签字：（公章）年月日备注：证人姓名：填表说明：1、请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
工伤认定申请表(范本)
工伤认定申请表（范本）编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定申请表(电子版)新
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定审批表
编号： 年 号ຫໍສະໝຸດ 受伤职工姓名 用人单位： 身份证号 申请人： □ 单位申请 联系人姓名 联系人手机 受伤部位或诊断名称 事故发生地点或 （职业病危害史）
□ 个人申请 基本 □ 男 受伤 信息 性别 时间 □ 女 诊断 工种（工 时间 作岗位） 经审查，申报材料： 材料 审查 □ □ 齐全，收讫。
不齐全，需补正，已发补正通知书。 审查人： 时间：
补正时间：
经审查： 1、 不符合受理条件，拟不予以受理。 2、 符合受理条件，拟予以受理。需 受理 审查 ① ② ③ 中止恢复时间： 审查人： 1、 不予受理。 2、 事实清楚，符合工伤保险条例 初审 决定 条 项的规定，拟认定（视同）工伤。 时间： 用人单位举证，已发举证通知书。 调查核实取证，已做调查笔录 举证时间： 份 做笔录 时间： 依据《工伤保险条例》第二十条规 中止 定，中止，已发中止通知书。 时间：
3、 不符合《工伤保险条例》认定(视同）工伤的情形，拟不予认定（视同）工伤。 4、 情况特殊，需局办公会议讨论。 5、 其他情形： 经审查，拟按第 承办人 复审 决定 经审核， 复审人： 经审核， 审批 决定 签发人： 条办理。 时间： 初审决定。 时间： 签发。 时间：
工伤认定申请表电子版
工伤认定申请表电子版.doc 工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：工作信息：参加工作时间：年月日诊断时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见：负责人签字：（公章）年月日备注：证人姓名：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：一）职工死亡的，提交死亡证明；二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：工作信息：参加工作时间：年月日诊断时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见：负责人签字：（公章）年月日备注：证人姓名：填表说明：1、请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
工伤伤残人员及供养直系亲属领取工伤保险待遇资格认证表填写模板
广西玉林市**路**号
所在社区
****社区
现居住地址
**省**市**县（区）**乡（镇、街道）**号
邮政编码
******
联系电话
***********
本人签名：李**
领取工伤保险定期待遇资格构
（加盖公章）
经办人
联系电话
备注
年 月 日
说明：1.此表请用钢笔或签字笔填写.
2.“身份证号码”根据第二代身份证号码填写。
3.“领取待遇人员基本状况”由认证机构根据被认证人的状况分为：“健在、已死亡、下落不明、被判刑收监或劳动教养”等实际情况，如实填写予以证明。
4.“认证机构”是指负责协助认证的单位。
5.此表一式两份，协助认证机构，领取待遇人员各一份，由领取待遇人员寄回离退休人员原单位或现管理单位、待遇领取地社保经办机构。
20**年工伤伤残人员及供养直系亲属领取工伤保险待遇资格认证表
编号：45090********
领取待遇人员基本情况(本人填写)
领取待遇人员身份
√工伤伤残人员 □供养直系亲属
姓名
李**
性别
男
出生年月
19**年*月*日
身份证号码
45250*************
离退休前所在单位
玉林市******厂
户口所在地
工伤认定申请表样本
工伤认定申请表样本近年来，工伤问题备受社会关注。
工伤是指在工作过程中因受到事故或职业病等原因导致身体受伤或发生疾病。
在工伤发生后，劳动者需要向相关部门提出工伤认定申请，以便获取相应的工伤保障和赔偿。
为了帮助劳动者更好地申请工伤认定，下面将介绍一份工伤认定申请表样本。
一、个人信息在工伤认定申请表的首部，需要填写个人信息。
这包括劳动者的姓名、性别、身份证号码、出生日期、联系方式等。
这些个人信息非常重要，它们将作为联系和核实的依据，务必填写准确。
二、工作信息接下来是填写工作信息。
包括所属单位名称、工作职位、工作部门、入职日期、工龄等。
这些信息有助于核实劳动者的工作经历和工种。
三、工伤事故描述在工伤认定申请表的核心部分，需要详细描述工伤事故的经过。
劳动者应尽量详细地描述事故发生的时间、地点、工作内容、伤害情况等。
描述应该客观、准确，能够清楚地展现事故的性质和程度。
四、事故证明材料申请工伤认定需要提供相应的事故证明材料。
这包括医院的诊断证明、治疗记录、鉴定报告等医疗相关材料。
此外，还应提供事故现场照片或视频、相关证人证言等能够证明事故真实性和劳动者受伤的材料。
五、其他材料在申请表中还应提供其他可能需要的证明材料，如劳动合同、工资单、社保记录等。
这些材料有助于进一步核实劳动者的工作情况和受伤前后的收入情况。
六、申请人签字在填写完所有信息和提供所有证明材料后，申请人需要在申请表上签字确认。
这表明申请人对填写的信息和提供的材料的真实性负责，同时也表示愿意接受相关部门对工伤认定的调查。
在申请表填写完成后，劳动者需要将申请表和所有证明材料一起交到相关部门进行工伤认定的流程。
请注意，每个地区的工伤认定流程可能有所不同，所以在提交申请前应了解当地相关规定。
最后，需要注意的是，填写工伤认定申请表并非一项简单的任务。
因此，劳动者可以咨询相关专业人员或法律援助机构，以确保申请过程的顺利进行。
同时，在填写申请表时要保证信息的准确性和完整性，避免造成因填写错误或遗漏而影响工伤认定的结果。
工伤认定申请表最新版本
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：劳动关系填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
鹤壁机关单位老工伤人员身份确认表
鹤壁市机关单位老工伤人员身份确认表
姓 名
性别 身份证号码 照片 工作单位
事故发生
（或职业病
诊断）时间
原始诊断受伤部位（或职业病诊断名称） 受伤害经过简述（时间、地点、过程及原因）：
受伤害工作人员签字： 年 月 日
原始认定结论 原始认定部门 原始认 定时间
用人单位审核意见： 情况属实，同意申报。
（印章） 年 月 日
县区人力资源和社会保障部门审核意见：
情况属实，同意申报。
（印章） 年 月 日
市人力资源和社会保障局确认意见：
（印章） 年 月 日
注：此表一式四份，受伤害工作人员或近亲属、用人单位、工伤保险经办机构、市人力资源社会保障行政部门各一份。
鹤壁市工伤（职业病）伤残等级鉴定表
姓名 身份证号码 申请人 工伤认定时间 工伤职工电话
性别
年龄
粘贴
1寸
免冠
照片
工伤认定文号 用人单位电话
受伤时间 受伤部位 恢复现状
被鉴定人签名：
年月日
单位意见 告知事项经办人签名：（印章 Nhomakorabea 年月日
1.被鉴定人书面申请； 2.工伤认定决定书原件及复印件； 3.申请（承办）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件； 4.医疗机构出具的被鉴定人伤病诊断证明、病历等就医的有关资料； 属于职业病的，提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明； 5.申请人为用人单位的，提供单位法定代表人证明和委托承办人的授 权委托书。申请人为近亲属的，提供近亲属关系证明。被鉴定职工或 近亲属委托他人代为申请的，提交由职工或近亲属签署的授权委托书； 6.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，还应提供《革命军人伤残证》； 7.需要提供的其它材料。
临床检 查情况
主检医师签名：
年月日
专家组 意见
专家组签名：
年月日
市劳动 能力鉴 定委员 会审批 意见
根据中华人民共和国《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等 级》（国标：GB/T16180—2014）标准，经鉴定，其伤残等级为 级。
（印章） 年月日
注：1、此表只需填写一份；2、此表须双面打印，单面打印无效。
河南省人力资源和社会保障厅关于事业单位老工伤人员身份确认有关
河南省人力资源和社会保障厅关于事业单位老工伤人员身份确认有关问题的通知【法规类别】劳动工会综合规定【发文字号】豫人社工伤[2012]9号【发布部门】河南省人力资源和社会保障厅【发布日期】2012.04.24【实施日期】2012.04.24【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件河南省人力资源和社会保障厅关于事业单位老工伤人员身份确认有关问题的通知（豫人社工伤[2012]9号）各省辖市人力资源和社会保障局，省直管试点县（市）人力资源和社会保障局，省直有关单位：为进一步贯彻落实省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省民政厅《关于事业单位等组织工伤保险有关问题的通知》（豫人社工伤〔2011〕8号），规范事业单位老工伤人员身份确认工作，保障事业单位老工伤人员合法权益，现就有关问题通知如下：一、确认对象2010年12月31日前受到事故伤害或者患职业病，已超出《工伤保险条例》规定申请时限的事业单位工作人员（以下简称老工伤人员）。
应按《工伤保险条例》规定申请工伤认定而未在规定时限内提出申请的，不属于确认对象。
二、确认原则事业单位老工伤人员身份确认坚持尊重历史、实事求是的原则进行。
工伤性质的认定按照事故发生时的政策执行，事故发生时事业单位工伤政策不明确的，参照企业工伤政策执行。
三、确认的性质事业单位老工伤人员身份确认是对已经形成历史事实的再确认，不是对工伤的重新认定。
职工所受事故伤害或患职业病符合当时政策且用人单位与个人双方无争议的，人力资源社会保障行政部门对事实予以确认；用人单位对职工所受事故伤害或患职业病已按工伤处理，但不符合当时政策规定的，人力资源社会保障行政部门不予确认，相关责任由用人单位承担；不属于本通知第一条规定的确认对象或用人单位与受伤害职工（或近亲属）对事实有争议的，由双方协商解决，人力资源社会保障行政部门不予确认。
四、确认程序（一）提出申请。
老工伤人员身份确认由职工或其近亲属向所在单位写出书面申请。
工 伤 认 定 申 请 表
编号:申请人： _________________________________________受伤害职工： ____________________________________申请人与受伤害职工关系：申请人联系电话：_______________________________填表日期:湖北省人力资源和社会保障厅印制填表说明1 .用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2 .申请人为用人单位的，在首页中清人处加盖单位公章。
3 .受伤害都位一栏填写受伤害的具体案住。
4 .诊断时间一栏，职业病者,按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初珍时间填写。
5 .受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6 .申请人提出工伤认定申请时，应当出具受伤害职工的居民身份证，提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊珍断证明书、职业病珍断证明书或者职业病诊断婆定书等医学文件：职工受伤者或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）受伤害职工死亡的.提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院生效裁决文书或者公安机关的证明或者其他有效证明：（三）在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤疗的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书.或者其他相关部门的证明；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交有权机构出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明,提出因工死亡认定申请的,提交人民法院宣告死亡的法律文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利菰活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（六）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的.提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力搭定委员会的旧伤复发签定证明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鹤壁市机关单位老工伤人员身份确认表
姓 名
性别 身份证号码 照片 工作单位
事故发生
（或职业病
诊断）时间
原始诊断受伤部位（或职业病诊断名称） 受伤害经过简述（时间、地点、过程及原因）：
受伤害工作人员签字： 年 月 日
原始认定结论 原始认定部门 原始认 定时间
用人单位审核意见： 情况属实，同意申报。
（印章） 年 月 日
县区人力资源和社会保障部门审核意见：
情况属实，同意申报。
（印章） 年 月 日
市人力资源和社会保障局确认意见：
（印章） 年 月 日
注：此表一式四份，受伤害工作人员或近亲属、用人单位、工伤保险经办机构、市人力资源社会保障行政部门各一份。