执业药师体检表
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(完整版)执业药师注册健康体检表
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
执业药师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
药剂师执业注册健康体检表
药剂师执业注册健康体检表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 联系
- 邮箱地址：
体检项目
请在以下项目前打√，并填写相应的数值。
一、身体状况
1. 血压：
2. 心率：
3. 呼吸频率：
4. 体重：
5. 身高：
二、视力检查
1. 左眼裸眼视力：
2. 右眼裸眼视力：
3. 左眼矫正视力：
4. 右眼矫正视力：
三、听力检查
1. 左耳听力：
2. 右耳听力：
四、肝功能
1. 谷丙转氨酶（ALT）：
2. 谷草转氨酶（AST）：
3. 总胆红素：
4. 白蛋白：
5. 钙化酶：
五、肾功能
1. 血清肌酐：
2. 血尿素氮（BUN）：
3. 尿酸：
六、血常规
1. 白细胞计数：
2. 红细胞计数：
3. 血红蛋白含量：
4. 血小板计数：
5. 血沉率：
七、肺功能
1. 肺活量：
2. 用力呼气一秒容积：
3. 呼吸状况：
八、心电图检查
请上传心电图检查报告。
九、其他
请填写其他必要的健康检查项目，并上传相关报告。
健康评估
请根据体检结果对药剂师的健康状况进行评估，并填写相关建议。
签名
- 体检人：
- 体检日期：。
执业药师注册健康体检表
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
执业药师体检表
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
健康体检表
姓 名
性别
出生日期
身份证号
工作单位
出 庭 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
健康体检表
姓 名
性别
出生日期
身份证号
工作单位
出 庭 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
执业药师注册健康体检表
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
?④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章身ຫໍສະໝຸດ 高厘米体重千克
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名：
心 电 图
医师签名：
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
?④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病
健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章身ຫໍສະໝຸດ 高厘米体重千克
执业药师注册健康体检表【范本模板】
医师意见:
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名:
心 电 图
医师签名:
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
执业药师注册健康体检表
体检医院名称:体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名:
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸 片
医师签名:
心 电 图
医师签名:
肝 功 能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
执业药师注册健康体检表
体检医院名称:体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名:
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
执业药师注册健康体检表
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
?医师签名：?????????????????????体检日期：???????年?????月??????日
?????????????????????????????????填报日期：???????年?????月?
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
?④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病
??????????4、慢性消化系统病?????5、慢性肾炎??????6、结核病
??????????7、神经或精神疾病?????8、糖尿病????????9、其他：
年月日加盖体检医院公章性别出生日期近期二寸免冠正面半身民族婚否彩色照片千克裸眼视力矫正视力眼身高皮肤外科脊柱肛门其他辅助检查结果胸片心电图肝功能血常规尿常规头颈厘米体重淋巴结甲状腺四肢生殖器血型千克医师意见
体检医院盖章
?医师签名：?????????????????????体检日期：???????年?????月??????日
?????????????????????????????????填报日期：???????年?????月?
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
?④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病
??????????4、慢性消化系统病?????5、慢性肾炎??????6、结核病
??????????7、神经或精神疾病?????8、糖尿病????????9、其他：
年月日加盖体检医院公章性别出生日期近期二寸免冠正面半身民族婚否彩色照片千克裸眼视力矫正视力眼身高皮肤外科脊柱肛门其他辅助检查结果胸片心电图肝功能血常规尿常规头颈厘米体重淋巴结甲状腺四肢生殖器血型千克医师意见
执业药师注册健康体检表
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
?
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
?
体检医院盖章
医师签名： 体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业药师注册健康体检表
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
?
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
?
体检医院盖章
医师签名： 体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业药师注册健康体检表
健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓 名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家 族 史
加盖体检医院公章
身 高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
日
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘 膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
执业药师注册健康体检表
医师意见：
签名：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：尿常规检验 Nhomakorabea签名：体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
执业药师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二村免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
签名：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：尿常规检验 Nhomakorabea签名：体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
执业药师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二村免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
执业药师注册健康体检表
医师意见：
签名：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
执业药师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二村免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
发育及营养
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
签名：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
执业药师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二村免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
发育及营养
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业药师注册健康体检表
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
1心血管病2脑血管病3慢性呼吸系统病4慢性消化系统病5慢性肝炎6结核病7神经或精神疾病8糖尿病9其他二如选择上述结果之一者请具体说明
执业药师性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
?医师签名：?????????????????????体检日期：???????年?????月??????日
?????????????????????????????????填报日期：???????年?????月??????日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
年 月 日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
年 月 日
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年 月 日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
1心血管病2脑血管病3慢性呼吸系统病4慢性消化系统病5慢性肝炎6结核病7神经或精神疾病8糖尿病9其他二如选择上述结果之一者请具体说明
执业药师性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
即往病史
家族史
加盖体检医院公章
身高
厘米
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
?医师签名：?????????????????????体检日期：???????年?????月??????日
?????????????????????????????????填报日期：???????年?????月??????日
执
业
机
构
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
执业药师注册健康体检表(精品课件)
执业药师注册健康体检表体检医院名称: 体检日期：年月日姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否即往病史家族史加盖体检医院公章身高厘米体重千克眼裸眼视力左右医师意见：矫正视力签名:年 月日眼疾色 觉耳 鼻 喉听力左右医师意见：签名：年 月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽 喉口 腔粘膜医师意见:签名：年 月日牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:签名：年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见:皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢签名：肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名:体检结果结果：(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见)业机构盖章负责人签名: 填报日期：年月日注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假.3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。
4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制.文档交流[感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新]。
执业药师注册健康体检表26515
发育及营养
医师意见：
签名：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲Байду номын сангаас腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
执业药师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二村免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
医师意见：
签名：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：
签名：
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲Байду номын сангаас腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
执业药师注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二村免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“"”表
示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：_
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明:
果
体检医院盖章
医
师
签
名
体检日期：
健康体检表
姓名
性别
出生日期
身
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
签名：
口
粘
膜
医师意见：
牙及牙龈
腔
舌
签名：
内
呼吸
次/分
脉搏次/血压 分
/
mmHg
医师意见：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科
腹部包块
签名：
其
他
外
身
高
厘米
体重
千克
医师意见：
科
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅 助 检 查 结 果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
结果：（请在以下项目号前打“"”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②般或较弱③有慢性病
年
月
日
填报日期：
年
月
日
执
业
机
执业机构盖章
构
负责人签名
意
填报日期：年 月 日
见
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“"”表
示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：_
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明:
果
体检医院盖章
医
师
签
名
体检日期：
健康体检表
姓名
性别
出生日期
身
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
签名：
口
粘
膜
医师意见：
牙及牙龈
腔
舌
签名：
内
呼吸
次/分
脉搏次/血压 分
/
mmHg
医师意见：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
科
腹部包块
签名：
其
他
外
身
高
厘米
体重
千克
医师意见：
科
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅 助 检 查 结 果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
结果：（请在以下项目号前打“"”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②般或较弱③有慢性病
年
月
日
填报日期：
年
月
日
执
业
机
执业机构盖章
构
负责人签名
意
填报日期：年 月 日
见
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）