抗栓药物
抗栓药物简介课件
华法林的作用机理
• 华法林是香豆素类抗凝剂，在体内有对抗维生素K的作用。可以 抑制维生素K参与的凝血因子II、VII、IX、X在肝脏的合成。
VitK拮抗剂的局限性
• 药理学性质复杂 • 治疗窗窄—很难保持在治疗剂量范围内 • 与很多药物和食物之间存在相互作用 • 起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量） • 大出血和微小出血风险
抗血小板药物的分类
四、纤维蛋白酶受体（Ⅱb/Ⅲa受体）拮抗剂（作用最强的抗血小 板药物） ➢非肽类：拉米非班、替罗非班 ➢合成肽：依替巴肽 ➢抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗 五、其他 ➢钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素E、PFA拮抗剂等。
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抗药物
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抗凝药物的分类
• 普通肝素 • 低分子肝素 • 磺达肝葵钠 • 维生素K拮抗剂 • Xa因子拮抗剂 • IIa因子拮抗剂
凝血机制—凝血瀑布
内源性凝血系统 （接触性血栓途径）
XIIa
XIa
IXa VIIIa
Va
外源性凝血系统 （自身血栓途径）
VIIa - III
Xa
血小板
激活
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓的类型
• 动脉系统血栓形成
高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗
• 静脉系统血栓形成
对血小板依赖较低 抗凝治疗为主
• 心腔内血栓形成
0.2ml：5000U 1.9
0.5ml：2.5mg Xa因子拮抗剂
生物利用度 — 89.6 92.1 91.0 85.0 —
剂型 水针剂 水针剂 粉针剂 水针剂 水针剂 水针剂
磺达肝葵钠的作用机理
• 间接的Xa因子拮抗剂 • 其抗血栓活性是抗凝血酶III介导的对因子Xa选择性抑制的结果。
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA是由于脑血管病变引起的脑血液供应不足的疾病。
抗栓治疗是常见的治疗方法之一，通过抑制血栓的形成和发展来预防脑血管事件的发生。
本文将详细介绍非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗。
非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗是通过使用抗血小板药物或抗凝药物来预防血栓形成和发展。
这些药物可以通过不同的机制来发挥作用，从而降低脑血管事件的风险。
一、抗血小板药物1. 阿司匹林：阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，可以通过抑制血小板凝集来阻止血栓的形成。
它通过抑制血小板中的环氧化酶来发挥作用，从而影响血小板的聚集和粘附。
阿司匹林通常通过口服给药来进行治疗，剂量一般为75-300mg/天。
然而，阿司匹林可能增加出血的风险，因此在使用时需要谨慎。
2. 比伐卢定：比伐卢定是一种新型的抗血小板药物，通过与ADP受体结合来抑制血小板凝集。
它可以直接作用于血小板，从而降低血栓形成的风险。
比伐卢定的剂量为90mg/天，通过口服给药进行治疗。
与阿司匹林相比，比伐卢定无需酶的参与，因此在神经系统中具有更好的选择性。
二、抗凝药物1. 华法林：华法林是一种口服抗凝剂，可以通过抑制凝血因子的合成来发挥作用。
它主要通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成来阻止血栓的形成。
华法林的剂量通常需要根据个体的凝血指标（INR）进行调整，以达到适当的抗凝效果。
然而，口服抗凝药物需要密切的监测和调整，因为剂量过高容易导致出血，剂量过低则无法达到预期的抗凝效果。
2. 新型口服抗凝药物：近年来，还出现了一些新型的口服抗凝药物，如达比加群酯、阿哌沙班等。
这些药物直接作用于凝血酶或凝血因子Xa，从而发挥抗凝作用。
与华法林相比，这些药物在给药过程中不需要监测凝血参数，剂量也更加稳定，从而提高了治疗的便利性。
需要注意的是，在进行抗栓治疗时，需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗选择。
对于非心源性缺血性脑卒中和TIA的患者，一般使用抗血小板药物进行治疗，而对于高危患者，如有动脉粥样硬化、糖尿病等高危因素存在，可以考虑使用抗凝药物。
清除血管栓块的方法有几种
清除血管栓块的方法有几种清除血管栓块的方法有多种，包括药物治疗、内科治疗、介入治疗和手术治疗等。
下面将详细介绍这些方法。
一、药物治疗药物治疗是清除血管栓块最常见的方法之一。
其中包括抗栓治疗和溶栓治疗两种。
1. 抗栓治疗：抗栓治疗通过抑制血栓形成的过程，减少血栓形成和生长的可能性，从而防止栓子形成。
常用的抗栓药物包括抗血小板药物如阿司匹林、拜阿司匹林等，以及抗凝药物如肝素、低分子肝素和华法林等。
2. 溶栓治疗：溶栓治疗是指通过溶解或降解血栓来清除血管栓块。
常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶（UK）、重组链激酶（r-PA）等。
这些药物能够促使纤维蛋白溶解酶原（plasminogen）激活为纤维蛋白溶解酶（plasmin），从而溶解血栓。
二、内科治疗内科治疗是指通过调整患者体内的代谢状态，改善血流动力学，降低血液黏稠度等方式来清除血管栓块。
1. 利用药物调整代谢状态：内科医生可以通过给患者使用抗凝剂、降脂药物等来调整患者的代谢状态，促进血液的正常循环，减少血栓形成的可能性。
2. 促进血液循环：内科医生可以通过适当的体育锻炼、按摩等方法来促进患者的血液循环，减少血管栓塞的风险。
三、介入治疗介入治疗是一种通过导管或血管内器械清除血管栓块的方法。
1. 血管内溶栓：介入医生通过经皮穿刺将导管插入血管，将溶栓药物直接注入血栓内部，达到溶解血栓的效果。
这种治疗方式通常适用于血栓形成区域较小的血管。
2. 血管内机械取栓：介入医生通过经皮穿刺将器械插入血栓所在的血管内，利用旋转、摇头或显著膨胀等方法来破坏血栓，然后用抽吸器将血栓抽出，从而达到清除血管栓块的目的。
四、手术治疗手术治疗是指通过外科手术的方式来清除血管栓块。
1. 介入外科手术：包括开胸手术、开颅手术等，适用于血栓位于深部或较大的血管中无法通过介入治疗清除的情况。
2. 血管旁路手术：通过将健康的血管连接到关闭或堵塞的血管上，以改善血液循环，清除血管栓块。
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防
抗血栓药物发生消化道出血原因、胃肠道损伤和出血表现、健康教育及消化道损伤风险预防抗血栓药物发生消化道出血胃肠道黏膜和黏膜下组织血管丰富，服用抗血栓药物时，在胃酸、多种消化酶以及幽门螺旋杆菌等的作用下更容易发生消化道损伤或出血，进而出现如上腹不适、烧心、反酸、恶心、纳差和腹痛等，严重者可发生消化道出血，出现呕血或黑便等症状。
抗栓药物可通过多种机制导致消化道损伤和出血，主要包括全身抗栓作用、药物局部刺激以及抗栓作用之外的局部生物学效应（如抑制黏膜修复）。
抗血小板药物主要通过抑制COX-I介导的前列腺素合成以及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症。
抗凝药物相关的消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关。
应用抗血栓药物后胃肠道损伤和出血表现（I）当出现腹部不适、腹痛、反酸、嘈杂、大便习惯改变时，说明有了胃肠损伤症状。
（2）当感到乏力、头昏时，查出有贫血、大便隐血试验阳性时,说明已有小量胃肠道出血。
（3）当大便呈柏油样时，说明已经有小到中等量胃出血。
（4）当解柏油样便同时呕血伴有头昏、心悸时，说明已是中等至大量出血。
（5）当呕血同时解暗红色便，伴有冷汗、少尿、黑蒙时，说明胃内大出血。
健康教育应用抗血栓药物期间，为降低出血风险建议患者：①严密自我观察有无出血情况：若出现皮肤割破处或鼻子流血不止，刷牙时牙龈出血，月经量比平时多或阴道流血，红色或黑色大便，皮肤上有不明原因的出血点、紫瘢、皮疹，发热、头痛、恶心、呕吐、腹泻等应及时告知医护人员。
②平时进易消化、少渣的饮食，不食过热、过硬、含粗纤维以及刺激性食物。
③应使用软毛牙刷，衣着柔软、宽大舒适。
④不要用指甲挖鼻孔，不搔抓皮肤，小心或尽量不使用锋利工具。
⑤外出应注意安全，避免剧烈运动及危险运动，防止外伤出血。
重点关注人群有：老年（＞65岁），既往有消化道疾病，尤其是消化道溃疡或出血病史。
胃食管反流；幽门螺杆菌感染；服用类固醇皮质激素和非留体类抗炎药；联用其他抗血栓药；烟酒过量、药物滥用以及情绪应激等。
心血管疾病的溶栓抗栓治疗
心血管疾病的溶栓抗栓治疗【抗血栓药物】【纤溶药物(俗称溶栓药物】抗血栓药物按其作用机制大体上分为抗凝（血酶）药物和抗血小板药物。
（一）抗凝药物１．间接凝血酶抑制剂抗凝血酶III依赖性 ：肝素?低分子肝素?类肝素?主要通过激活凝血酶III发挥抗凝作用。
2．直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素(hirudin)及其衍生物(hirulog?hirugen等)? 达贝（阿加曲班）是于1970年由日本三菱化学研究所首先合成。
国内目前由天津药物研究院独家开发研制成功。
经研究该药对凝血酶具有较强的选择性抑制作用，极低浓度时即可抑制由凝血酶所致的纤维蛋白形成和血小板聚集。
该药还有促进纤溶的作用，能协同增强体内组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的活性，激活纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。
3．凝血酶生成抑制剂:因子Xa抑制剂,如戊糖(ARIXTRA)和DX-9065a;因子IXa抑制剂,包括因子IXa活性部位抑制剂和因子IXa单克隆抗体;因子VIIa抑制剂,如因子VIIa抗体?线虫抗凝蛋白(NAPc2)?4．重组内源抗凝剂：活化的蛋白C?抗凝血酶III?肝素辅因子II?组织因子途径抑制物5．凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽?现在开发的凝血酶受体阻断剂分为3类：多肽类阻断剂、多肽模拟物阻断剂和非肽类受体阻断剂。
目前这类药物均处于临床前开发阶段。
６．维生素Ｋ依赖性抗凝剂：香豆素类。
７．去纤维蛋白原制剂：去纤酶（二）抗血小板药物１．环氧化酶抑制剂：阿司匹林，乙酞水杨酸对血小板环氧酶有选择性的抑制作用，从而阻断PGGZ, PGH2和TXA2的生成，进而抑制血小板的聚集，这种抑制作用是不可逆。
２．联合的TXA2合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂：奥扎格雷钠、为特异性强力血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂，有效抑制血栓素合成酶，减少TXA2的生成，使血栓形成过程受到抑制，同时能增强PCl2合成酶而达到消除血栓３．血小板GPIb 受体拮抗剂：替罗非班、单克隆抗体、von Willebrand因子样肽、von Willebrand因子多聚抑制剂４．血小板ＡＤＰ受体拮抗剂：噻吩吡啶类（thienopyridine），包括噻氯匹定（ticlopidine）及氯吡格雷（clopidogrel）等。
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
医学-围手术期患者抗栓药物的管理
• 任何二尖瓣假体 • 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） • 6个月内中风或TIA发作
中危
• 双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血 压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危
• 双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素
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低危
• >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
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ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方案
Chest 2019;141;e326S-e350S
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小手术的围手术期抗凝
行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂， 或术前2-3天停用VKA。（2 C）
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1
0.7
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1.9
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8
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9
15.2
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血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：VTE患者
高危
• 3个月内发生的VTE • 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危
• 3-12月内发生的VTE • 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） • 复发性VTE • 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
围手术期患者抗栓药物的 管理
复旦大学附属华山医院 心内科 潘俊杰
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最常用口服抗栓药物
1. 抗血小板药物： 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 西洛他唑
2. 抗凝药物： 华法林 达比加群 利伐沙班
阿哌沙班
依度沙班
心源性脑栓塞的抗栓治疗
心源性脑栓塞的抗栓治疗心源性脑栓塞是指因心脏病或心血管病变造成的脑栓塞，常见的病因有心房颤动、心肌梗死、心瓣膜疾病等。
抗栓治疗是心源性脑栓塞的重要治疗方法之一，本文将从抗栓治疗的目的、药物以及注意事项等方面来介绍心源性脑栓塞的抗栓治疗。
抗栓治疗的目的是防止和消除血栓，避免心源性脑栓塞的再次发生。
血栓主要由血小板聚集和血浆凝固因子活化形成，因此抗栓治疗主要包括抑制血小板聚集和抗凝血。
常用的抑制血小板聚集的药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
阿司匹林是一种非甾体类抗炎药物，通过抑制血小板的炎症反应，减少血小板的聚集和粘附。
氯吡格雷是一种黄酮类抗血小板药物，可抑制ADP诱导的血小板聚集和凝集素受体的激活。
这些药物常用于心房颤动引起的心源性脑栓塞的抗栓治疗。
抗凝血药物是指能防止或延迟血液凝结的药物，常用的有华法林、肝素等。
华法林是一种口服的维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成，降低血浆中凝血因子的水平，从而达到抗凝血的作用。
肝素是一种注射用的抗凝血药物，通过抑制血小板的功能和凝血酶的活性，阻止血栓的形成。
抗凝治疗适用于心肌梗死、心瓣膜疾病等引起的心源性脑栓塞。
心源性脑栓塞的抗栓治疗需要注意以下几点。
首先，抗栓治疗需要在医生的指导下进行，严格按照用药的剂量和频次进行用药，不可擅自停药或减量。
其次，抗栓治疗需要时刻关注患者的出血情况，特别是在抗凝血药物治疗期间，需密切观察是否出现不明原因的出血，如鼻出血、消化道出血等。
此外，抗栓治疗的同时，还需对心脏病或心血管病变进行病因治疗，如进行心脏手术、植入心脏起搏器等。
综上所述，抗栓治疗是心源性脑栓塞的重要治疗方法之一，通过抑制血小板聚集和抗凝血，可以防止和消除血栓，避免心源性脑栓塞的再次发生。
然而，在进行抗栓治疗时需要注意药物的使用剂量和频次，随时关注患者的出血情况，并结合病因治疗进行综合治疗，以达到最佳的治疗效果。
最后，强调抗栓治疗需要在医生的指导下进行，不可擅自停药或减量，以免影响治疗效果。
抗血小板治疗
1948-1953年， 发现阿司匹林可 以消除冠状动脉 血栓
阿司匹林的发展史
阿司匹林可以阻止前 列腺素产生
1971
1972-1978
发现并证实阿司匹林 能使致死性和非致死 性心肌梗死的发生率 明显减少，并可改善 心肌梗死后患者生存 率
1983-1988
1989
阿司匹林治疗脑卒中 有良好作用
推荐冠心病及具有冠 心病危险因素的患者 使用阿司匹林
2. Wallentin L. Eur Heart J 2009;30:1964–1977. 4.Storey RF, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1852–1856. 6. Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:277–283. 8. van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164–172. 10. Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther;2014; 19(2):209-19.
1978年上市
1997年美国上市 2000年中国上市
噻氯匹定早期适应症：预防和治疗因血小板高聚集 状态而引起的心、脑及其他动脉的循环障碍性疾患
普拉格雷
替格瑞洛 D
2009年2月获欧盟 批准使用 同年7月10日经FDA 批准在美国上市
2010年获欧盟批准上市 2011年FDA批准上市 2012年中国批准上市
对伴有ACS的房颤患者的建议
Class Level
房颤合并 ACS患者PCI术后,如果支架血栓形成的风险很低或者出血风险大于支架血栓形成的风险,无 Ⅰ
溶栓药物介绍
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常见的抗栓药物
阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。 心肌梗死急性期，所有患者只要无禁忌症，溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg。继以100mg／d长期维持。
噻吩并吡啶类：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集，口服后起效快。溶栓前若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯吡格雷负荷量300mg，随后氯吡格雷75mg／d，建议用至1年。
（二）特异性纤溶酶原激活剂：
1、阿替普酶（rt-PA）：rt-PA 对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。rt-PA 无抗原性，轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3 ～ 8分钟），需要持续静脉给药。 GUSTO 试验结果表明，在降低早期和1 年死亡率方面，rt-PA 优于链激酶。我国的TUCC 临床试验显示国人应用50 mg rt-PA后90 分钟血管再通率达79.3%，TIMI 3 级血流者达48.2%，与国外应用100 mg rt-PA 的再通率接近，且减少了出血并发症。
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三、溶栓药物的特点
（一）非特异性纤溶酶原激活剂：
UK 对纤维蛋白无选择性，无抗原性，不引起过敏反应，现广泛应用于广大基层医院。UK 属于非特异性纤溶酶原激活剂，血管再通率低于特异性纤溶酶原激活剂，因此建议基层医院首选rt-PA、Pro-UK、r-PA 等特异性纤溶酶原激活剂，只有在无上述药品时选择UK。 （建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用） 第一代溶栓剂在临床治疗中的应用使血栓性疾病的病死率明显降低，但它们存在着许多的缺点，主要是没有溶栓特异性，过多的降解了纤维蛋白原，导致出血等严重不良反应。
抗栓胶囊的功效与作用
抗栓胶囊的功效与作用抗栓胶囊的功效与作用简介：抗栓胶囊，也称为抗血栓胶囊，是一种用于预防和治疗血栓形成的药物。
血栓是由于血液凝块在血管内形成而导致血液循环受阻的疾病，严重时会引起心脑血管病发作和死亡。
抗栓胶囊通过阻断血栓形成的关键步骤，减少血栓的发生和进展，起到保护心脑血管健康的作用。
一、抗栓胶囊的主要成分及作用机制抗栓胶囊主要以天然草本植物提取物为主要成分，如甘草酸、降香附子、变遗风等。
这些成分具有一定的抗凝血和抗栓形成的作用。
1. 甘草酸：甘草酸是一种具有抗炎和抗血小板聚集作用的成分。
它可以通过抑制血小板活化和凝血酶形成，阻断血栓形成的关键步骤，从而起到抗栓作用。
2. 降香附子：降香附子是一种中药材，具有活血化瘀、消肿止痛的作用。
它可以促进血液循环，减少血液黏稠度，抑制血小板聚集，从而防止血栓的形成。
3. 变遗风：变遗风是一种具有抗凝血和抗栓形成作用的中药提取物。
它可以通过抑制凝血酶形成和纤维蛋白溶解酶活性的下降，减少血栓形成的过程。
二、抗栓胶囊的功效抗栓胶囊是一种常用的心脑血管保护药物，具有以下几个方面的功效：1. 预防心脑血管疾病：抗栓胶囊通过减少血栓的形成和进展，可以预防心脑血管疾病的发生。
心脑血管疾病是由于血栓阻塞引起的病变，抗栓胶囊可以有效地阻断血栓的形成，降低心脑血管疾病的发病率和死亡率。
2. 改善微循环：抗栓胶囊可以促进微循环的改善，增加血管的通透性，提高红细胞的变形能力，改善血液流动性，减少血栓的形成。
3. 促进血液循环：抗栓胶囊可以促进血液循环，增加血流量，改善组织的供血和氧供，减少缺血和缺氧的发生。
4. 减轻心脏负担：抗栓胶囊可以减轻心脏负担，降低心脏的工作负荷，改善心脏的供血和氧供，保护心脏健康。
5. 抗炎和抗血小板聚集：抗栓胶囊具有一定的抗炎和抗血小板聚集作用，可以减轻血管壁的炎症反应，阻断血栓形成的关键步骤，保护心脑血管的健康。
三、抗栓胶囊的使用方法和注意事项1. 使用方法：一般每日口服2~3次，每次2粒，饭后用适量温水服用。
替格瑞洛用于PCI术后氯吡格雷抵抗患者抗栓治疗1例
02
氯吡格雷抵抗问题
氯吡格雷抵抗的定义和影响
定义
氯吡格雷抵抗是指患者在使用氯吡格 雷进行治疗时，无法达到预期的抗血 小板聚集效果，导致血栓形成的风险 增加。
影响
氯吡格雷抵抗可能导致PCI术后血栓事 件的发生率增加，影响患者的预后和 生活质量。
氯吡格雷抵抗的检测方法
血小板功能检测
通过特定的血小板功能检测方法，评估氯吡格雷对血小板聚集的抑制效果，从 而判断是否存在氯吡格雷抵抗。
优于氯吡格雷
与氯吡格雷相比，替格瑞洛在抗血小板聚集方 面更具优势。
降低心血管事件
使用替格瑞洛可降低氯吡格雷抵抗患者的心血管事件发生率。
对于pci术后氯吡格雷抵抗患者的治疗建议
早期识别
医生应早期识别氯吡格雷抵抗患者，并考虑 使用替格瑞洛。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的抗栓治 疗方案。
长期随访
04
治疗效果和结论
患者接受替格瑞洛治疗后的效果
血小板活性抑制
替格瑞洛能有效抑制血小板活性，降低血栓形成的风 险。
症状改善
患者接受替格瑞洛治疗后，心绞痛等缺血症状得到明 显改善。
安全性良好
治疗过程中未出现严重出血或不良反应，安全性良好。
替格瑞洛对于氯吡格雷抵抗患者的疗效评估
显著疗效
对于氯吡格雷抵抗的患者，替格瑞洛显示出显 著的抗栓疗效。
替格瑞洛用于pci术后 氯吡格雷抵抗患者抗 栓治疗1例
• 患者基本信息 • 氯吡格雷抵抗问题 • 替格瑞洛抗栓治疗 • 治疗效果和结论
目录
01
患者基本信息
患者年龄、性别等基本信息
年龄：56岁
性别：男性
患者疾病史和治疗过程
抗栓治疗(知识讲座)
常见心血管疾病溶栓和抗栓治疗【定义】1、血栓形成：凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进的两个主要环节，而抗栓治疗则主要针对这两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。
2、抗栓〔凝〕药物：心血管系统常用的是①接凝血酶抑制剂，如普通肝素、低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。
②维生素K依赖性抗凝剂，如华法令，主要抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化。
3、抗血小板药物：心血管系统常用的是①环氧化酶抑制剂：阿司匹林②血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷③血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班4、溶栓〔纤溶〕药物：其激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解而溶解已形成的纤维蛋白血栓，但不能溶解血小板血栓。
常用药物有：①第一代纤溶药物：尿激酶、链激酶，不具有纤维蛋白选择性。
②第二代纤溶药物：组织型纤溶酶原激活剂〔tPA〕，具有纤维蛋白选择性。
③第三代纤溶药物：包括tPA的变异体r-PA、TNK-TA等。
半衰期延长和增加了纤维蛋白亲和力。
【治疗要点】1、急性ST段抬高的心肌梗死：闭塞性血栓的主要成分是以纤维蛋白作为网状结构的“红色血栓”，是纤溶药物的底物。
⑴溶栓适应症：①持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解。
②相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞、胸导＞0.2mV 或者新出现的左束支传导阻滞。
③发病≤12小时，最正确时间是3小时内。
④假设发病后12-24小时，患者仍有严重胸痛，并且心电图ST段抬高明显伴有R波者，仍可考虑溶栓治疗。
⑤年龄＜75岁。
ST段显著抬高的年龄大于75岁者，经慎重权衡利弊后仍可考虑。
⑵溶栓禁忌症：绝对禁忌症：①既往任何时间发生的颅内出血或不明原因卒中。
②之前6个月内发生过缺血性卒中〔包括TIA〕，不包括3小时之内的缺血性卒中。
③中枢神经系统受损或肿瘤或房室畸形、脑血管结构异常。
④近期重大外伤、外科手术、头部损伤〔之前3周内〕⑤过去1个月内发生胃肠道出血。
⑥已知的出血性疾病〔月经除外〕⑦可疑主动脉夹层。
心血管疾病的抗栓和溶栓治疗
心血管疾病的抗栓和溶栓治疗心血管疾病的抗栓和溶栓治疗抗栓（凝）药物凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进两个主要环节。
因此，抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗动脉官腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的形成过程中起着更大的作用，动脉血栓的防治应以抗血小板为主。
静脉官腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集；但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，理想的抗栓治疗可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物，如在急性冠状动脉综合征时。
抗凝治疗一．抗凝药物分类1.间接凝血酶抑制剂普通肝素低分子肝素，主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用 2.直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物等，直接抑制凝血酶的活性3.凝血酶生成抑制剂因子Ⅹа、Ⅸа、Ⅻа抑制剂组织因子途径抑制物等，这类药物只抑制凝血酶的产生4.重组内源性抗凝剂活化的蛋白C、抗凝血酶】肝素辅因子Ⅱ等5.凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽6.维生素K依赖性抗凝剂抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，主要有香豆素类，如华法林7.去纤维蛋白原制剂去纤酶等二．抗血小板药物及其分类抗血小板药物主要是通过不同途径或针对不同的靶点降低血小板的粘附和聚集功能，从而减少血栓形成的发生率1. 抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表，为目前使用最广泛抗血小板聚集的药物（2）血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂和TXA2受体拮抗剂等 2. 血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹定（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等（3）其他如血小板GPⅠb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等，目前尚未在临床上广泛应用3．增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物前列环素（PGI2）、前列腺素E1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等纤溶药物溶栓药物应该称为纤溶药物更为确切，因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂，进入人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已形成的纤维蛋白血栓，同时不同程度的降解纤维蛋白原。
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我科常用药物使用注意事项 华法林 适应症 防治血栓栓塞性疾病，如治疗血栓栓塞性静脉炎、 减少外科大手术，降低肺栓塞的发病率和死亡率,风 湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手 术等的静脉血栓发生率。
华法林
华法林通过影响维生素K与其环氧化物的循环转化而影响维生 素K依赖凝血因子活性。在胃肠道吸收迅速，生物利用度高， 口服后90 min达血药浓度高峰，半衰期为36-42h，是临床应 用最多的口服抗凝药。 缺点 优点 (1)需长期进行抗凝监测 (1)有效（当INR最佳时）(2) (2)起效缓慢、半衰期长 经济 (3)无肝素诱导血小板减少 (3)治疗窗窄，剂量反应关系无法预测 (4)与多种食物及药物存在相互作用 风险 (5)大量富含VitK的食物均可能会影响其 (4)口服，方便 抗凝效果 (6)严重出血的年发生率约为3%-5%
纤维蛋白原
纤维蛋白
抗凝物质
抗凝血酶Ⅲ（AntithrombinⅢ,ATⅢ） 蛋白质C (Protein C ,抗凝蛋白C)
ATⅢ
由肝细胞合成，为丝氨酸蛋白酶抑制剂.结 构中含精氨酸残基，作用于以丝氨酸为活性中心的凝血 因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa和Ⅻa，与活性中心的丝氨酸 残基以1:1形式结合为复合物，使其失活，产生抗凝
Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
达比加群酯
2010-09-20美国食品药品监督管理局（FDA）心血管与肾脏
注意事项
口服首次5-20mg，次日起用维持量，每日 2.5—7.5mg。 监测凝血象：每天-3天-1周-2周-1月 个体差异大 ，INR 2-3 从开始使用到调整到稳定的维持量需2周时 间
轻度出血或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍 以上应即减量或停药，严重出血可静注维生素Kl 10～20mg用以控制出血，必要时可输全血血浆或凝 血酶原复合物
IIa Xa
达比加群酯与华法林的比较
达比加群酯 华法林
类型
起效 INR监测 药物-药物相互作 用 药物-食物相互作 用 剂量调整
直接凝血酶抑制剂
快(2小时内达峰) 不需要 很少 无 不需要
维生素K拮抗剂
较慢(达峰时间个体差异 大) 需要，治疗窗窄(INR2-3) 常见 常见 需要(遗传代谢变异性)
肝素 生物利用度 激活血小板 血小板4因子中和 15-30% 强 强
低分子肝素 90% 弱 弱
磺达肝葵钠 100% 无 无
HIT 监测抗凝活性
清除方式 半衰期 根据体重调整 鱼精蛋白中和
1-3% 常规要
网状内皮/肾脏 2h 需要 可以
0.1% 非常规
网状内皮/肾脏 3-5h 需要 部分
无 不需要
肾脏 17h 不需要 不可以 STEMI如拟进行直 接PCI术，不建议 用，增加术中导管 内血栓风险
IIa
静脉直接 口服直接 凝血酶抑制剂 Xa抑制剂： 比伐卢定 利伐沙班
普通肝素
ATIII + Xa ATIII + Xa + IIa II, VII, IX, X (Xa > IIa) (Protein C,S) ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio)
IIa Xa
普通肝素抗凝机制
疾病药物顾问委员会以9:0 票建议FDA批准达比加群用于房颤
患者卒中的预防。 美国房颤新指南建议具有卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患 者，且未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病， 无严重肾功能不全（肌酐清除率<15ml/min） 或严重肝脏疾
病（ 影响基线状态的凝血功能）， 达比加群可以做为华法林
低分子肝素 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性 (抗Xa：抗IIa=2~4:1)
ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
抗凝药物分类
传统抗凝药物
新型抗凝药物
普通肝素 维生素K拮抗剂 低分子肝素
直接凝血酶抑制剂
Xa因子抑制剂
间接Xa因子抑 制剂（磺达肝 癸钠） 直接Xa因子 抑制剂（利伐 沙班）
比伐卢定
达比加群酯
30年代普通肝素进入临床应用
2008
2009
2004
2002 1940s 1930s
华法林
1980s
口服直接 静脉间接 凝血酶抑制剂： Xa 抑制剂 : 低分子肝素 达比加群 磺达肝睽钠
IIa Xa
低分子肝素抗凝机制
内源性凝血途径 外源性凝血途径 组织因子 VIIa
XIIa XIa
肝素/LMWH
抗凝血酶III
IXa Xa IIa
纤维蛋白原 纤维蛋白
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
21
低分子肝素抗凝机制
普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性
的替代治疗预防卒中和系统性栓塞（ IB） 。
2008年利伐沙班进入临床
2008
2009
2004
2002 1940s 1930s
华法林
1980s
口服直接 静脉间接 凝血酶抑制剂： Xa 抑制剂 : 低分子肝素 达比加群 磺达肝睽钠
IIa
静脉直接 口服直接 凝血酶抑制剂 Xa抑制剂： 比伐卢定 利伐沙班
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低分子肝素
低分子肝素(LMWH)是肝素裂解出来的小片段，平均分子量为 4-5 kD，与血浆蛋白亲和力不高，故其抗凝效果相对稳定， 且对抗Xa选择性增高，而对IIa作用降低。半衰期约8～12h ，皮下注射3-5h可达药物峰效应。 优点 (1)起效快 (2)有效而安全 (3)可预期，治疗窗宽广
缺点 (1)肾衰患者半衰期延长，正常值 肌酐1.5倍以上最好不用或慎用 (2)有发生HIT的风险 (3)由于依诺肝素价格和剂型的限 制，PCI术前、术中严格按1mg/kg 给药很难为我国患者所接受
不良发应
主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、牙 龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便 血、伤口及溃疡处出血等，最严重的是脑 出血。 偶见不良反应有恶心呕吐腹泻瘙痒性皮疹 过敏反应及皮肤坏死
禁忌症
1，血友病、血小板减 少性紫癜者、凝血功 能障碍 2，重度肝肾疾患、活 动性消化道溃疡者及 中枢神经系统、严重 高血压、近期手术者 3，妊娠期妇女（胎儿 华法林综合征）
2002年磺达肝癸钠进入临床
磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂
2004 2002
2008
2009
静脉直接 凝血酶抑制剂 比伐卢定
1980s
1940s 1930s
普通肝素 华法林 低分子肝素
口服直接 口服直接 Xa抑制剂： 静脉间接 凝血酶抑制剂： 利伐沙班
Xa抑制剂: 达比加群 磺达肝睽钠
IIa
Xa II, VII, IX, X C,S) ATIII + Xa(Protein + IIa (1:1 ratio) ATIII + Xa ATIII + Xa + IIa (Xa > IIa) IIa
普通肝素
ATIII + Xa ATIII + Xa + IIa II, VII, IX, X (Xa > IIa) (Protein C,S) ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio)
IIa Xa
华法林抗凝机制
(抑制肝脏合成IIa、VII、IX、 X、 蛋白C 蛋白S) 内源性凝血途径 外源性凝血途径
XIIa XIa
× ×
IXa
VIIa
组织因子
×
蛋白C/蛋白S
× ×
Xa IIa
纤维蛋白
纤维蛋白原
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237
我科常用药物使用注意事项 低分子肝素 适应症 1，预防术后血栓栓塞、深静脉血栓形成、肺栓塞 2，血液透析时体外循环的抗凝剂 3，末梢血管病变以及治疗已形成的深静脉栓塞
不良反应
自发性出血 紫癜，皮下血肿 药物治疗期间血小板减少 过敏反应(如皮疹荨麻疹)
禁忌症
对பைடு நூலகம்分子肝素钙注射 液过敏者 急性细菌性心内膜炎 患者禁用 血小板减少症
抗凝活性减低 纤溶活力降低
血液流变学异常
动脉管腔小，压力高，流 速快 血小板易聚集 静脉管腔大，压力低，流 速慢，易形成纤维蛋白血 栓
常见抗凝药物
两种凝血途径
内在凝血途径 （血管内皮下组织释放）
Ⅻ Ⅻa
外在凝血途径 （组织损伤释放）
Ⅺa
Ⅺ
Ⅲ
Ⅸ
Ca2+ Ⅷ
Ⅸa
Ⅶa
Ca2+
Ⅶ
Ⅹ
Ⅹa
Ⅴ Ca2+ Ⅱ Ⅱa (凝血酶原) (凝血酶)
2004年达比加群进入临床
2008
2009
2004
2002 1940s 1930s
华法林
1980s
口服直接 静脉间接 凝血酶抑制剂： Xa 抑制剂 : 低分子肝素 达比加群 磺达肝睽钠