污水乱排统计表
污水排放检查记录表
污水排放检查记录表
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污水排放检查记录表
编号：
次序号：（
）
名称
排放口
检查时间
序号
检查内容
检查记录
1 废水排放系统合理有序，并切合施组的规定
污水一定过滤后排放，泥浆水一定经过二级积淀三级排放，
2
并实时消除淤泥。
3
出场运输车辆冲刷等产生的泥浆水应设置积淀池
4
未经办理的泥浆水，禁止直接排入城市排水设备和河流。
市政道路、管线工程施工要保证施工现场和周边地域不积
5
水。
施工现场钻孔灌输桩、 地下连续墙等产生的废浆一定用密封
6
式罐车外运。
食堂应设置切合要求的隔油池， 并按期清运油污， 保证生活
7
污水达标排放。
生产现场和办公生活地区的卫生间均应建化粪池，
化粪池应符
8
合要求并实时清理。
9
丈量时间
年 月 日 时 分 至 时 分
雨
雪
阴
晴 风 速
环境条件
标准范围
6～ 9PH ，目测不污浊，鼻嗅无异味
测点 丈量值 污浊 异味 丈量 测点 丈量值 污浊 异味 丈量 实 编号 [PH]
状况
状况
结论
编号 [PH]
状况
状况
结论
测
生1
生 6
纪 产 2
活 7
录
排 排
3
8
水
水
4
9
5
10
场界、污水排放管道及测点表示图 生活区、食堂污水排放管道及测点表示图
丈量结论： 办理建议： 复查建议：
丈量部门： 丈量人： 年 月 日。
企业废水排放统计表
企业废水排放统计表
填报单位：（盖章）年月日企业名称
地址
企业负责人环保负责人
职工总人数联系电话
厂区雨污分流情况废水排放方式
项目名称
生活污水排放量生产废水排放量
废水总排放量
企业废水排放现状平面图：
备注：1、废水排放量填报按照环评报告、可行性报告、项目建议报告、在线数据、企业统计等资料填写。
生活污水排放量按照职工每人每天80升计算。
2、现状平面图标明企业雨水口、污水口的具体位置（路段）、个数。
3、废水排放方式
填写处理设施及外排方式。
污水处理厂排放污染物申报登记统计表
污水处理厂排放污染物申报登记统计表
污水处理厂〔场〕
排放污染物申报登记统计表〔试行〕
申报年度：□□□□
行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称〔盖章〕
法定代表人〔签章〕申报单位法人代码□□□□□□□□-□〔□□〕填表人报出日期：年月日
贵州省环境爱护局制
本申报表需附的相关材料：
1、进、出水质、水量监测报告单复印件；
2、当年新增出水口情形说明；
3、环保部门要求提供的其他相关资料：
〔1〕
〔2〕
〔3〕
一、差不多情形
表1、单位差不多信息
表内指标关系：1=
∑
=n
i 1
8，2=
∑
=n
i 1
9，3=
∑
=n
i 1
10，n 代表进水口个数
表8、污水处理扩、改建项目建设情形
2、治理设计能力单位为吨/日。
表内指标关系：5≥6，6=7+8
表9、废气、固体废物、噪声污染治理项目建设情形
2、固体废物治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，噪声治理填降低〝分贝〞值。
表内指标关系：6≥7，7=8+9
图1单位平面示意图
图2污水处理工艺示意图
图3其它污染治理工艺示意图
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
表内指标关系：10=5×8，10=11或10=12〔当8≤7时，10=11；当8≥7时，10=12〕
数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。
废油污水、垃圾排放记录表
经办人
备注
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
营运船务部检查签名：检查日期：审核人：日期：
废油污水、生活垃圾、污水处理记录表
责任单位
梅州客通游船有限公司下属各游船
日期
年月Байду номын сангаас
主要废油污水、生活垃圾、污水排放产生综述：1、因船舶机舱机器维护保养或渗漏所产生的油污水排放；2、因船舶经营旅客运输所产生的生活垃圾排放；3、因船舶经营旅客运输所产生的生活污水排放。
序号
船舶名称
排放类别
排放数量
处理方式/措施
污水零直排调查表格
/.一、工业公司零直排检查记录表检查者： 记录者：填表时间：第页 共页单位名称公司负责联系电话占地面积所属集聚日均用水量 （ t/d ）日均污水排放量 （ t/d ） 详尽地点中心经纬度经度纬度上墙：管径（ cm ）：管径（ cm ）：管径（ cm ）：□是□否雨污管网厂区雨水 能否接入同类外网： 生活污水 能否接入同类外网： 工业废水 能否接入同类外网：散布图情 能否与现 管道状况 □是 □否管道状况 □是 □否管道状况□是 □否况场对应： □ □无能否有□损坏□沉降 □渗漏 □有□无能否有□损坏□沉降□渗漏□有□无能否有□损坏□沉降 □渗漏□是□否□错接 □漏接等状况 □错接 □漏接等状况□错接 □漏接等状况详细状况（照片） ：详细状况（照片） ：详细状况（照片） ：生产过程废水源 生产废水 生产废水 主要水污 生产废水废水产生量 检查井生产废水拜托办理 / 生产废水达排放方式管道染因子采集池（吨/天）办理排放去处标能否排放自行办理工业废水123 4□食堂 隔油池 □有 □无能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接□办公区化粪池 □有 □无排入检查井能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接 生活污水□宿舍化粪池 □有 □无 管径（ cm ）能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接编号□室外洗手槽 积淀池 □有 □无能否接入同类外网：□正确 □错接 □漏接□地面冲洗水积淀池 □有□无能否接入同类外网：□正确□错接 □漏接 固废溢出废水 固废堆放区能否有地面渗水采集堆放区能否独立区废机油、乳化液 能否按要求采集并拜托 堆场状况 □独立 □非独立 □有 □无□有 □无□有□无□有□无第三方办理□是□否 办理协议□有 □无有关证书 环评手续状况□有 □无排污允许证状况□有 □无排水允许证状况□有□无状况编号：编号编号：存在的问题及照片二、生活小区入户“污水零直排”检查记录表检查者：记录者：填表时间：第页，共页检查地区序号中心经度地点经纬度维度联系人联系电话日均用水日均污水排常住户数 / 人量（ t/d ）放量（ t/d ）数尾水去处检查方式□入户通水检查□咨询住户1厨房排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接2化粪池排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接住户排3洗手槽排出口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接污点4屋顶（天台）排污口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接5天台排污口排入□ WS□ YS错漏接状况：□正确□错接□漏接雨污合流□ 1 厨房□ 4屋顶（天台）洗手槽与雨水管合流状况存在的问题及照片/.三、乡村污水终端整顿集中纳管地区的乡村 / 社区生活污水排放状况检查记录表检查者：记录者：填表时间：第页 共页乡村 /联系 乡村/社区检查地区序号详尽地点（详细到乡 联系人社区 中心经纬度方式常住户数 / 人数镇、街道、村 / 社区）面积（ ha ）名称日均用水量（ t/d ）日均污水排放量受纳污水办理入网 尾水排放 排放口、污水接收等照（t/d ）污水管网采集户数/ 人数状况去处片厂名称隔油池（数目）提高井运维电费 格栅池（数目）第三运维单位（数目 / 总功率）（度 /月）存在的问题及图片注： 1、污水入网状况需包含合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；2、如没有日均污水排放量，则依据日均用水量进行折算；3、存在的主要问题包含：应纳未纳，污水采集率低（少于70%），居民化粪池污水未接入，排水管网损坏、渗漏、混接、错接、淤积、拥塞，工业、畜禽等污水非法排入，外头排水管网不联通，等等。