自主实习申请表
自主实习申请表
广西工学院鹿山学院学生自主实习申请表
需要同时提交的材料还有：企业或者公司接收学生实习的证明函件（③12月1号之前必须提交，传真件、复印件皆可）、购买保险的证明文件（复印件）、学生家长身份证复印件（④需要父母一方身份证复印件，并在传真件中家长手写同意外出实习证明，没有购买保险的须注明“安全自负”；请在传真件上注明学生本人证明）
注：此表一式三份，一份学生留存，一份系部存档，一份教学教务部存档，打印前请删除黑色字体部分。
自主实习申请表
系主任意见
系主任签名:
年 月日
备注
亦可附上家长同意本人自主实习的签字书，粘贴于本页背后。
说明：
1．申请自主实习的同学须附实习单位及岗位介绍纸质材料。
2．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
4. 保证实习期间能持续顺利地和辅导员保持联系；
5．因实习需要在外住宿，我将特别注意个人人身及财产安全，预防意外事故发生。若出现任何意外，都与学院、系部无关，由本人承担一切责任。
学生签名：年月日
家长
意见
同意子女自行联系单位实习。
家长签名：
年 月 日
实习
指导
老师
意见
同意按学校要求完成顶岗实习指导任务。
2．不需要学院推荐实习单位和就业单位，并保证在 年 月 日前交回“顶岗实习手册”。
3.保证在年 月 日前交回“就业协议”。
个人承诺：
1．严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生顶岗实习的管理制度；
2．按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
3．保证按时完成顶岗实习各项教学要求，实习结束时提交顶岗实习手册及相关材料；如未按时按要求上交顶岗实习手册及相关材料者顶岗实习成绩不通过，因此不能顺利毕业者责任自负。
实习指导老师签名:
年 月 日
实习
单位
意见
我单位同意接收_________同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该生在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。待该生获取毕业证书后即与其签订正式的劳动合同。
单位签章：
年月日
辅导员意见
同意该Байду номын сангаас自主选择实习单位，并承诺按时收取相关材料。
学院自主选择岗位实习申请表【范表】
学生姓名
实习起止 时间
实习单位 名称
实习单位 地址
实习单位 联系人
校外指导 教师
学院自主选择岗位实习申请表
性别 女 专业班级
联系电话
2023 年 8 月 7 日 —
实习单位 地址
2024 年
5 月 30 日
联系电话 联系电话
岗位实习单 位及岗位实 习岗位介绍
申请分散实习的承诺： 日
家长 意见
同意
不同意
家长联系电话：
日
实习 接收 单位 意见
学生签名：
年月
家长签名：
年月
负责人（签字）： 公章
年月日
系 部）
审批
意见
负责人（签字）： 公章
年月日 本表一式四份，学生、校内指导教师、辅导员（班主任）、系（部）各留存一份
自主实习申请表
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
单位负责人签名（单位印章）：
年 月 日
院系意见
经研究，同意同学自行联系单位进行教育实习，请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。
负责人（签章）：
年 月 日
备注
说明：
1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。
附表1
自主实习申请表
姓名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学号
电话
系 别
专 业
班级
实习单位
名称
电话
地址
单位联系人
邮编
传 真
学生家长
姓名
关系
手 机
地址
电 话
申请原因及承诺
申请原因：
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年 月 日
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
自主实习申请表
附表1
姓名
系别
实名称
习
地址
单
位邮编
学姓名
生
家地址
长
申请原因：
申请原因
及承诺自主实习申请表
学号电话
专业班级
电话
单位联系人
传真E-mail
关系手机
电话
学生签名：年月日
家长意见
实习单位接收意见
家长签名：年月日我单位同意接收该同学自年月日至年月
日在我单位实习。
负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导
和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）：
年月日
经研究，同意同学自行联系单位进行教育实习，请你
与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。
院系意见
负责人（签章）：
年月日备注
说明：
1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
应届毕业生自主校外实习申请表
QQ号
其它方式
实习期间有关保证
我自愿选择在校外自主实习，并保证做到以下几点：
1．保证在实习期间严格遵守法律、法规、实习单位各项规章制度，坚决维护祖国统一和民族团结；
2．保证严格按照学校实习的有关要求，自觉接受学校的监督，保质保量完成实习任务；
3．保证在实习期间不得从事任何分裂活动，不得组织参与邪教组织邪教活动。
应届毕业生自主校外实习申请表
学生情况
姓名
性别
班级
学号
家庭详细地址
邮编
家长（或其他亲属）姓名
家庭电话（或其他联系方式）
本人提出申请
学生签字：
年月日
实习单位情况
单位全称
办公电话
详细通讯地址
邮编
实习岗位
实习单位指导教师姓名
实习单位指导
教师电话
实习期限
年 月日——年 月日
校内指导教师姓名
联系方式
学生实习期间联系方式
4．保证在实习期间不给学校、他人、实习单位声誉、财产造成损害。
5.保证实习期间切实保护好自己的人身和财产安全，出现的一切安全问题及责任事故均由本人负责。
学生签名：
年月日
家长意见
同意本人子女所作上述保证。
家长签名：
年月日
实习单位接收意见
（单位名称）同意接受西藏大学农牧学院毕业生
（学生姓名）自200年月日至200年月日在本单位
（部门名称）实习；具体事宜，将与该生另行商定。实习期间能对实习生进行一定的安全、纪律及责任教育。
单位负责人：（公章）
年月日
二级学院意见
签字（盖章）
年月日
教务处审批意见
签字（盖章）
学生自主实习申请表样表
家长签字
家长：
学生签字
学生：
辅导员意见
辅导员签字：
系部意见
系主任签字：
学生自主实习申请表样表
姓名
班级
学号
实习单位名称
单位电话
实习单位地址
省 市 县
实习单位法人
实习起止时间
学生联系方式
学生家长电话
个人申请
申请理由
承诺
一、在外实习期间本人学业由自己负责，保证按时参加考试，完成学校的各项任务要求；
ห้องสมุดไป่ตู้二、在外实习期间本人的人身财产安全由自己负责；
三、在外实习期间本人的交通安全由自己负责；
自主实习申请表
年 月 日
院系意见
经研究，同意同学自行联系单位进行教育实习，请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。
负责人（签章）：
年 月 日
备注
说明：
1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
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附表1
自主实习申请表
姓名
学号
电话
系 别
专 业
班级
实习单位
名称
电话
地址ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单位联系人
邮编
传 真
学生家长
姓名
关系
手 机
地址
电 话
申请原因及承诺
申请原因：
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年 月 日
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
学生自主实习申请表_4
4.实习期间, 自觉遵守实习单位的有关规章制度, 并自觉遵守学校制定的实习管理条例, 注意自身的人身与财物安全。
如违反有关规定, 一切后果责任自负。
申请人签字:
年 月 日
学院意见
学院领导签字:
年月日
说明: 1. 本申请一式三份, 学生、辅导员、学院各一份。
计算机科学与信息工程学院学生自主实习申请表
姓名
学号
班级
电话
E_mail
实习单位
名称单位联系人地址 Nhomakorabea电话
申请人承诺
本人主动申请到自主联系单位进行为期5周的毕业实习。
实习期间本人将严格按照以下要求进行实习:
1.严格按照学院规定的实习要求完成实习任务；
2.实习期间, 经常保持与学院、指导老师联系, 每周汇报实习情况；
2．学生自主实习必须填写该表格, 否则本次实习成绩为零, 因此带来的一切后果有本人负责。
学生自主实习实训申请表
注：1.原则上集中实习，确需自主分散实习实训的学生必须提出充分的理由，并具备顺利完成实习实训任务的条件。2.实习生所在学系必须严格把关，控制自主实习实训人数。3.此表一式2份，教务科和学系各一份，实习前一周报送教务科和学系备案。
学生自主实习实训申请表
姓名
班级
实习课程名称
籍贯
学号
手机
长号（短号）
实习实训单位
单位联系人
单位地址
单位电话
申请理由
家长意见
同意同学自主实习，自主实习期间的安全责任自负。
签字：家长电话：
年月日
接收实习实训单位意见
签字（盖章）
年月日
系主任意见
签字
日期年月日二级ຫໍສະໝຸດ 院意见教务科意见年月日
教学副院长签字（二级学院盖章）
自主实习申请表
自主实习申请书
（代协议书）
：
本人为年级专业班学生，因
原因，经家长签字同意，申请
到自主实习，实习时间自起，至止，实习期间住宿地点
是：
本人的联系方式是：。
同时承诺：
1.未完成的课程本人将自主业余学习，保证按时参加学校规定的所有考试；
2.若由于未按时参加考试或考试不及格，以至于出现未修完毕业规定学分而影响正常毕业的后果由本人承担；
3.实习期间的人身财产安全由本人自己负责；
4.按时交清所有学费。
申请人：
2010年月日
家长签字：联系方
式： 2010年月日
辅导员签字：2010
年月日
系领导签字：2010
年月日
信息与智能工程系（盖章）信息与智能工程系学生自主实习申请表。
自主实习申请表 (1)
咸宁职业技术学院建筑学院学生自主生产实习申请表姓名专业班级
性别本人电话
实习单位名称联系人地址电话
我于年月日与（单位）签订生产实习协议，并郑重承诺；在实习期间，严格遵守《咸宁职业技术学院学生顶岗实习安全管理办法》、《咸宁职业技术学院学生顶岗实习管理办法》及学校其他相关规章制度，对于个人违反以上规定发生的一切安全事故的责任或后果由本人承担。
承诺人（学生签名）：
年月日
辅导员意见：
签字：
年月日校企合作办主任意见：
签字：
年月日
系分管学生副院长意见：
签字：
年月日院长意见：
签字：（盖章）
年月日注：本表一式二份，经相关责任人签字和部门盖章生效，申请学生一份，院部存档一份。
1。
自主实习申请表
姓名
系
班级
专业
手机
实习单位
名称
电话
地址
单位联系人
学生家长
姓名
关系
手机
地址
电话
申请人承诺
本人主动申请、自主联系到进行为期周的实习（年月日至年月日）。保证实习期间，遵守学校有关管理规定。
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日实习单位Fra bibliotek接收意见
我单位同意接收同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该同学在实习期内的人身安全、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）：
年月日
班主任意见
姓名：
系意见
系主任（签章）：
年月日
产教处意见
产教处（签章）：
年月日
说明：1．本申请一式三份，学生、系、产教处各一份。
2．外地学生家长不方便来校签署意见的，可以通过电话联系确认，由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。
3．实习专业对口，实习一个月内提交单位意外责任险复印件，实习学生必须按学校要求完成实习任务，并按时提交有关材料，考核合格方可毕业。学校检查弄虚作假的，实习期顺延，不能正常毕业。
自主实习申请表_5
湖北师范学院学生自主实习申请表
自主实习自律承诺书
本人申请自主联系单位进行毕业实习，在此郑重承诺：
1、遵守《湖北师范学院教育（专业）实习工作管理办法》及实习单
位的各项规章制度和劳动纪律，按时到岗，不旷工、不脱岗，不提前离岗。
2、尊重和服从实习单位领导、实习指导教师和学校的管理，明确实
习目的，端正实习态度，保证完成实习任务。
3、珍惜学院荣誉，树立良好的大学生形象，实习期间，保证与实习
单位员工及其他实习生保持良好工作关系。
4、保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，保持与家长、实习指导教
师及学校的经常性联系，按照规定时间及时向学校上交实习手册、实习总结、自主实习联系卡、实习成绩鉴定表。
5、本人和家长承诺对学生本人在自主实习期间的人身财产安全负完
全责任，对学生本人在自主实习期间的一切的行为及其产生的后果负完全责任。
实习生姓名（签字）：学生家长（签字）：
实习生联系方式：家长联系方式：
学生所在院系（盖章）：2013年月日
湖北师范学院学生自主实习联系函
：
为了拓宽学生实习渠道和扩大择业空间，我校允许部分学生自主联系实习单位进行实习，但其中有两个事项需贵单位配合：
1、有接受学生实习的意向，并填写回执或出具证明；
2、能够按照我校实习大纲要求，安排指导教师，督促学生完成主要实习环节。
为了做好这项工作，请贵单位根据学生具体情况，酌情考虑。
如果接受，请填写回执，由学生带回，作为学校批准该生进行自主实习的依据。
谢谢！
湖北师范学院学院
200 年月日
同意自主实习回执
实习单位领导（签字）：实习单位：（签章）
年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年月日
院系意见
经研究，同意同学自行联系单位进行教育实习，请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。
负责人（签章）：
年月日
备注
说明：
1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位。
2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。
附表1
自主实习申请表
姓名
学号
电话
系别专业班级实习单位 Nhomakorabea名称
电话
地址
单位联系人
邮编
传真
学生家长
姓名
关系
手机
地址
电话
申请原因及承诺
申请原因：
学生签名：年月日
家长意见
家长签名：年月日
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。