邢台市城镇职工基本医疗保险 门诊特殊疾病鉴定表
基本医疗保险参保人员特殊病种确认表
基本医疗保险参保人员特殊病种确认表填表日期：
参保人信息姓名性别联系电话
原参保地原参保险种 1.职工医保 2.城乡医保现参保地现参保险种 1.职工医保 2.城乡医保身份证号码（社会保障号）
特殊病种信息病种名称（原参保地填写）核准时间是否确认（现参保地勾选）
年月日 1.是 2.否
年月日 1.是 2.否
年月日 1.是 2.否
年月日 1.是 2.否
原参保地经办机构填写
经办人经办日期年月日复核人复核日期年月日原参保地经办机构签章：
现参保地经办机构填写
经办人经办日期年月日
复核人复核日期年月日
现参保地经办机构签章：
填表说明：
1.特殊病种确认的范围为已纳入“丽人社〔2014〕111号”文件的特殊病种：恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、脏器功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺结核、儿童孤独症、完全性生长激素缺乏症。
其中，“恶性肿瘤”、“组织器官移植后抗排异治疗”、“主要脏器功能衰竭症”、“重性精神障碍性疾病”需填写具体的疾病名称。
2.本表一式一份，参保人在本市内转移参保关系时，持本表至转入地经办机构办理特殊病种确认手续。
《邢台市基本医疗保险病种分值表1(试行)》322
备注 807 490 490 490 338 142 392 396 644 330 315 685 338 461 182 543 336 355 206
2913 2549 2549 179
179
1275 501 307 1226 646 1174 353 482 482 940 1349 1674 1568 353 877 581 1051 163 3615 3615 806 1452 1293 673 144 470 662
丹毒 丹毒 未特指部位的细菌性感染 葡萄球菌感染性菌血症 链球菌感染 链球菌感染性菌血症 肺炎球菌感染 链球菌感染综合征 支原体感染 肺炎杆菌感染 幽门螺旋杆菌感染 肺炎克雷伯杆菌感染 屎肠球菌感染 未特指的细菌性感染 细菌性感染 菌血症 未特指的病毒性脑炎 病毒性脑炎 病毒性脑脊髓炎 病毒性脑膜脑炎 其他特指的节肢动物媒介的病毒性 疱疹性口炎病毒病 疱疹性湿疹 疱疹性湿疹 疱疹病毒性龈口炎和咽扁桃体炎 疱疹病毒性口炎 疱疹病毒性颌下腺炎 疱疹病毒性咽炎 疱疹病毒性眼病 疱疹病毒性角膜炎 未特指的疱疹病毒感染 EB病毒感染 单纯疱疹 水痘不伴有并发症 水痘 带状疱疹脑炎 带状疱疹脑炎 无病种名称 带状疱疹性坐骨神经痛 带状疱疹性神经痛 亨特综合征 疱疹后三叉神经痛 带状疱疹伴有其他并发症 外耳带状疱疹 带状疱疹不伴有并发症 带状疱疹 麻疹不伴有并发症 麻疹 风疹不伴有并发症 风疹 猝发疹[第六病] 猝发疹[第六病] 肠病毒性水疱性口炎伴有疹病 肠病毒性水泡性口炎伴有疹病 手足口病 肠病毒性水疱性咽炎 疱疹性咽峡炎 甲型肝炎,不伴有肝昏迷 急性甲型病毒性肝炎
3736 3736 3793 2613 4972
2200
1
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
城乡居民基本医疗保险特殊门诊鉴定表表格
备注： 1、诊治医院必须是二级及以上医院。 2、既往病史 、诊断依据
（印章） 年月日
（签章） 年月日
3、本表一式 二份，社保 局（医保中 心）、参保 人各留一份 。
XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
姓名 医保参保单位 申请病种 详细地址
Hale Waihona Puke 性别年龄身份证号
填表日期： 年 月 日
参保人医保证号
邮编
电话
既往病 史、诊 断依据 、诊断
结论
医师签字：
年月日
诊治 医院 意见
医务（保）科（处）领导签字：
医保 经办 业务 部门 意见
（签章） 年月日
社保 局或 医保 中心 领导 审批 意见
门诊特定病种待遇简表
门诊特定病种待遇简表
单位：元序号病种职工限额居民限额备注
1 尿毒症250000 200000 职工不需透析则为
5000元
2 恶性肿瘤5000 2000 门诊放化疗职工为20000元，居民为8000元
3 肾脏移植术后抗排斥30000 12000
4 骨髓移植术后抗排斥30000 12000
5 肝脏移植术后抗排斥30000 12000
6 血友病30000 12000
7 重型地中海贫血20000 10000
8 糖尿病2000 800
9 脑血管病后遗症2000 800
10 高血压2000 800
11 冠心病2000 800
12 系统性红斑狼疮2000 800
13 类风湿性关节炎2000 800
14 帕金森症2000 800
15 慢性阻塞性肺疾病2000 800
16 精神分裂症2000 800
注：
一、基本医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理、医疗服务设施范围（简称“三大目录”）内的费用。
二、城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险支付限额均为当年度累计报销金额；农民工住院医疗保险限额为纳入报销的基本医疗费用限额。
三、尿毒症门诊血透参保人只能在具备血透条件的定点医院记帐报销。
恶性肿瘤门诊放、化疗须凭发票及处方或费用清单到参保地社会局报销。
参保人如同时符合两个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不能同时享受两个或以上病种的限额。
城镇职工医疗保险门诊特定病种认定条件、细化指标按照相关配套文件执行。
门诊特定病种限额不跨年度累计。
邢台市人力资源和社会保障局特殊疾病门诊就医管理办法
邢台市人力资源和社会保障局关于印发《邢台市市本级特殊疾病门诊就医管理办法》的通知邢人社〔2015〕11号《邢台市市本级特殊疾病门诊就医管理办法》已经市政府法制办审核通过，现予印发，自2015年8月17日起执行。
邢台市人力资源和社会保障局2015年8月17日邢台市市本级特殊疾病门诊就医管理办法第一条为规范市本级特殊疾病鉴定程序和标准，方便患特殊疾病的参保人员门诊就医，根据《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》、《邢台市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹就医管理及费用结算流程》、《邢台市特殊疾病用药、检查、治疗范围》，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于市本级城镇职工基本医疗保险参保人员。
第三条市本级医疗保险经办机构负责组织市本级参保人员门诊特殊疾病的申报、鉴定、年审及《门诊特殊疾病专用证》（以下简称《专用证》）的发证、换证等工作。
第四条特殊疾病病种分为两类:一是重大疾病，包括尿毒症透析治疗、肝肾移植排异治疗和中晚期癌症的放化疗；二是特殊慢性病，指除重大疾病以外规定的其他特殊疾病。
第五条特殊疾病的病种和标准：（一）脑血管病后遗症1.有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史；2.有运动障碍、感觉障碍、智能障碍、语言障碍等神经功能缺损表现。
（二）尿毒症1.有尿毒症病史；2.有明显贫血、口臭、皮肤瘙痒、严重恶心、呕吐、神经并发症、水盐代谢和酸碱平衡明显紊乱等临床表现；3.功能检查结果达到:（1）内生肌酐清除率＜10ml／min;（2）血肌酐＞442mmol／L;（3）血尿素氮＞20 mmol／L。
（三）中、晚期癌症有各种癌症病史，癌症术后扩散，癌症术后放、化疗。
（四）血液病1.慢性再生障碍性贫血（1）起病缓慢，以贫血为首起和主要表现：出血限于皮肤、粘膜、一般无肝脾肿大；（2）血常规+网织红细胞计数检查结果，全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2.白血病缓解期（1）有白血病病史；（2）有贫血、乏力或皮肤黏膜出血等临床表现；（3）血液检查、骨髓象检查具有白血病症状。
XX县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病鉴定申请表【模板】
据张数
张
合理票据金额
元
经办人
签字
专家组
Байду номын сангаас签字
年月日
**县医疗保障局审核意见
经核定，按□I类慢特病、□II类慢特病补偿
标准报销，审定金额元。
核算人： 负责人： （公章）
年 月 日
附件1
**县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病鉴定申请表
（ 年度）
姓名
性别
出生年月
家庭住址
(县/乡/村组、社区)
工作
单位
工作
类别
□在职□退休
□企退
身份
证号
联系
电话
开户
银行
银行卡号
申请
病种
疾病
类别
□I类□II类
申请票据张数
张
申请票据金额
元
上年度是否报销
□是□否
慢性疾病特殊疾病专家组鉴定意见
鉴定
意见
城镇职工基本医疗保险异地门诊大额疾病鉴定表
（附件3）
城镇职工基本医疗保险异地门诊大额疾病鉴定表
备注：1、本表一式两份（不得复写、涂改），参保患者、异地医院各一份。
2、门诊大额疾病每两个自然年度鉴定一次，由参保患者自主选择一家异地医院办理。
3、门诊大额疾病医疗费补助按自然年度予以结算，起付标准每年只扣除一次；门诊医疗费用即
时刷卡结算，限价管理。
4、单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾
病医疗费补助待遇；门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。
备注此表一式一份前七行由本人填写鉴定结束后由鉴定医院将此
此式属市、县区医保中心。
表二:
城镇职工（非异地安置人员）申请门诊病人员统计表
单位(县区医保中心)名称:（盖章) 填报时间： 年 月 日
序号
姓 名
医疗保险卡号
申请门诊特殊病名称
注:申请门诊特殊病名称统一按门诊特殊病病种汇总所列病种名称填写（表格可向下追加）
城镇职工(非异地安置人员)申请门诊特殊病病种汇总
序号
病 种 名 称
申 请 人 数
１
原发性高血压2级以上（含2级）
2
冠状动脉粥样硬化性心脏病
３
脑血管病恢复期
4
慢性肾小球肾炎及肾病综合症
5
慢性再生障碍性贫血
6
糖尿病及糖尿病伴并发症
7
肝硬化失代偿期
8
慢性肺源性心脏病
9
精神疾病
1０
红斑狼疮
１1
帕金森综合症
12
恶性肿瘤晚期
１３
多耐药肺结核
14
慢性活动性肝炎
15
类风湿性关节炎
16
甲状腺功能亢进
17
甲状腺功能减退
合 计