见证取样记录(模版)
见证取样记录表范例
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
见证取样记录表
编号：
工程名称：
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
表B3-5
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
表B3-5
见证取样记录表
【
工程名称
编号：
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
表B3-5
见证取样记录表
编号：
工程名称：
见证取样记录表
编号：
工程名称：
表B3-5
见证取样记录表工程名称：编号：
表B3-5
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表
工程名称：
编号：
[
表B3-5
见证取样记录表工程名称：编号：
表B3-5
见证取样记录表
工程名称
编号：。
见证取样和见证送检记录(模板)
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
编号：HS002
工程名称：安洛乡集镇易地扶贫搬迁安置点工程
工程部位：根底
样品名称：碎石〔5-20mm〕
取样数量：一组〔40kg〕
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
编号：SN002
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承〔送〕样人、见证人签字，存入该工程建立施〔监理〕管理档案。
2、本表主要记录确保该组〔次〕承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组〔次〕送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：市灵川县建筑
监理单位：华兴工程咨询
见证取样和见证送检记录
见证取样记录表1
见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼 样品名称 回填碎石取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月2日见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月2日回填夯实的碎石，标高为-4.45m 处取样。
取点位置见下图。
65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月2日备 注24000mm 1234567891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月3日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月3日回填夯实的3：7灰土，标高为-4.25m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。
取点位置见下图。
65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月3日备 注24300mm1 23456 7891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月3日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月3日回填夯实的3：7灰土，标高为-4.05m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。
取点位置见下图。
65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月3日备 注24300mm1 23456 7891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月4日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月4日回填夯实的3：7灰土，标高为-3.85m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。
混凝土见证取样记录单
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：
2009年8月6日
送样日期：
年 月 日
说明：
1、此表由取样人及见证人分别在见证取样和送样后及时填写,并由取送样人、见证人签字,存入该工程建设监理管理档案;
2、本表主要记录确保该组次取样的代表性、真实性、已采取的措施和确保该组次送样真实性,已采取的措施;
年 月 日
说明：
1、此表由取样人及见证人分别在见证取样和送样后及时填写,并由取送样人、见证人签字,存入该工程建设监理管理档案;
2、本表主要记录确保该组次取样的代表性、真实性、已采取的措施和确保该组次送样真实性,已采取的措施;
见证取样和见证送
编号：砼—02
工程名称：关岭县污水处理工程—污水处理厂
取样部位：一体化氧化沟基础超深部分
2、本表主要记录确保该组次取样的代表性、真实性、已采取的措施和确保该组次送样真实性,已采取的措施;
见证取样和见证送
编号：砼—03
工程名称：关岭县污水处理工程—污水处理厂
取样部位：一体化氧化沟基础超深部分
样品名称：C15混凝土
取样数量：组
取样地点：施工现场
见证取样记录：
见证送检记录：
施工现场混凝土浇筑地点随机
见证取样
取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期：
2009年8月26日
送样日期：
年 月 日
说明：
1、此表由取样人及见证人分别在见证取样和送样后及时填写,并由取送样人、见证人签字,存入该工程建设监理管理档案;
2、本表主要记录确保该组次取样的代表性、真实性、已采取的措施和确保该组次送样真实性,已采取的措施;
见证取样、送检记录(台帐)范本
质控（建）表4.1.4.8共页第页
工程名称
G330国道缙云东渡至新碧段综合整治工程-市政配套部分（新碧段）工程
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砼普通砖、烧结普通砖）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果(Mpa)
使用日期
2017-1-17
2017-1-18
综合、电力、给水、手孔井
MU15
15块
施建任
2017-1-18
2017-2-6
SZ201700013
25.1
2017-3-19
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砂、碎石）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果
2017-3-19
2017-4-5
见证取样和见证送检记录(模板)
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
监理单位：重庆华兴工程咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号：HP002
工程名称：金沙县安洛乡2016年易地扶贫搬迁工程
工程部位：桩底封闭层
样品名称：C15 混凝土配合比设计
编号：HS002
工程名称：安洛乡集镇易地扶贫搬迁安置点工程
工程部位：基础
样品名称：碎石（5-20mm）
取样数量：一组（40kg）
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期：年 月 日
送样日期：年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
取样人：
送样人：
取样见证人：
见证人：
取样日期：年 月 日
送样日期：年 月 日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由承（送）样人、见证人签字，存入该工程建设施（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）承样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
施工单位：桂林市灵川县泰安建筑有限公司
见证取样记录
见证取样目录1、水泥 (8)1.1、（1）硅酸盐水泥（2）普通硅酸盐水泥（3）矿渣硅酸盐水泥（4）粉煤灰硅酸盐水泥（5）火山灰质硅酸盐水泥（6）复合硅酸盐水泥 (8)1.2、砌筑水泥 (8)1.3、高铝水泥 (8)1.4、快硬硅酸盐水泥 (9)2.掺合料 (9)2.1、粉煤灰 (9)2.2、天然沸石粉 (9)3、砂 (9)4、碎石或卵石 (10)5、混凝土拌合用水 (10)6.轻集料 (10)6.1、粗轻集料 (10)6.2、细轻集料 (11)7、石灰 (11)7.1、建筑生石灰 (11)7.2、建筑石灰粉 (11)7.3、建筑消石灰 (11)8、建筑石膏 (11)9、砌墙砖和砌块 (12)9.1、烧结普通砖： (12)9.2、烧结多孔砖 (12)9.3烧结空心砖空心砌块： (12)9.4、粉煤灰砖： (12)9.5、粉煤灰砌块： (12)9.6蒸压灰砂砖： (13)9.7蒸压灰砂空心砖： (13)9.8普通混凝土小型空心砌块： (13)9.9轻集料混凝土小型空心砌块： (13)9.10蒸压加气混凝土砌块： (13)9.11非烧结普通砖 (14)10、钢材 (14)10.1碳素结构钢 (14)10.2、钢筋混凝土用热轧带肋钢筋、钢筋混凝土用热轧光圆钢筋、钢筋混凝土用余热处理钢筋 (14)10.3、低碳钢热轧圆盘条 (14)10.4、冷轧带肋钢筋 (14)10.5冷轧扭钢筋 (15)10.6预应力混凝土用钢丝 (15)10.7中强度预应力混凝土用钢丝 (15)10.8预应力混凝土用钢绞线 (15)10.9预应力混凝土用低合金钢丝 (16)10.10一般用途低碳钢丝 (16)11、钢筋连接 (16)11.1钢筋电阻点焊 (16)11.2钢筋闪光对焊接头 (17)11.3钢筋电弧焊接头 (17)11.4钢筋电渣压力焊接头 (18)11.5钢筋气压焊接头 (18)11.6预埋件钢筋T形接头 (18)12、防水材料 (19)12.1（1）沥青防水卷材：①石油沥青纸胎油毡、油纸②石油沥青玻璃纤维胎油毡③石油沥青玻璃布胎油毡④铝箔面油毡 (19)12.2高聚物改性沥青防水卷材：①改性沥青聚乙烯胎防水卷材②沥青复合胎柔性防水卷材③自粘橡胶沥青防水卷材④弹性体改性沥青防水卷材⑤塑性体改性沥青防水卷材 (19)12.3合成高分子防水卷材（片材）①三元乙丙橡胶②聚氯乙烯防水卷材③氯化聚乙烯防水卷材④三元丁橡胶防水卷材 (19)12.3.⑤氯化聚乙烯-橡胶共混防水卷材 (20)12.4防水涂料 (20)①聚氨醋防水涂料 (20)②溶剂型橡胶沥青防水涂料 (20)③聚合物乳液建筑防水涂料 (20)④聚合物水泥防水涂料 (21)12.5密封材料 (21)①建筑石油沥青 (21)②聚氨酯建筑密封膏 (21)③聚硫建筑密封膏 (22)④丙烯酸酯建筑密封胶 (22)⑤聚氯乙烯建筑防水接缝材料 (22)⑥建筑防水沥青嵌缝油膏 (23)⑦建筑用硅酮结构密封胶 (23)⑧硅酮建筑密封胶 (23)12.6高分子防水卷材胶粘剂 (23)12.7高分子防水材料止水带 (24)12.8水泥基渗透结晶型防水材料 (24)13混凝土外加剂 (24)1)防水剂： (24)2）泵送剂 (24)3）防冻剂 (25)4）速凝剂： (25)5）膨胀剂 (25)6）每一个检验批取样数量 (25)14、普通混凝土 (25)15、抗渗混凝土 (25)16、高强混凝土 (26)17.轻骨料混凝土 (26)18、回弹法检测混凝土抗压强度 (27)19、砂浆 (27)20、砌体工程现场检测 (27)21.陶瓷砖 (28)21.1干压陶瓷砖（瓷质砖） (28)21.2干压陶瓷砖（炻瓷砖） (28)21.3干压陶瓷砖（细拓砖） (28)22.4彩色釉面陶瓷墙地砖 (29)21.5陶瓷锦砖 (29)22、玻璃马赛克 (29)23、陶瓷墙地砖胶粘剂 (29)24、外墙饰面粘结 (29)25、石材 (30)25.1天然花岗石建筑板材 (30)25.2天然大理石 (30)25.3天然花岗石荒料 (30)26、建筑水磨石 (31)27、铝塑复合板 (31)28、纸面石膏板 (31)29、矿棉装饰吸声板 (31)30、建筑用轻钢龙骨 (31)31、铝合金建筑型材 (32)32.建筑门窗 (32)32.1外门窗（ (32)32.2建筑木门、窗（JG/T 122-2000） (32)32.3塑料门窗用密封条（GB 12002-89）（GB 50210-2001） (32)33、木材 (33)33.1装饰单面贴面人造板（GB/T 15104-94）（GB 50210-2001）（GB 50327-2001） (33)（GB 50325-2001） (33)33.2胶合板（GB 9846-88）（GB 50325-2001）（GB 50327-2001）（GB 50210-2001） (33)33.3细木工板（GB 5849-1999）（GB 50206-2001）（GB 50210-2001）.. 33 33.4层板胶合木（GB 50210-2001）（GB 50206-2001）（GB/T 50-2001）. 33 33.5实木地板（GB/T 15036.1.2-2001） (33)33.6竹地板（LY/T 1573-2000） (34)33.7中密度纤维板（GB/T 11718-1999）（GB/T 17657-1999） (35)34、建筑涂料 (35)34.1（1）合成树脂乳液内墙涂料（ (35)34.2合成树脂乳液外墙涂料（GB/T 9755-2001）（GB 50210-2001）溶剂型外墙涂料（GB/T 9757-2001）—（GB 50210-2001） (35)34.3复层建筑涂料 (36)34.4饰面型防水涂料 (36)35.耐热材料 (37)35.1膨胀珍珠岩（JC 209-92） (37)35.2建筑物隔热用硬质聚氨酯泡沫塑料（QB/T 3806-99） (37)36耐酸砖（GB 8488-2001） (38)37耐火砖（标形）（GB 10325-2001）（GB/T 7321-87） (38)38、不发火集料及混凝土（GB 50209-2002） (38)39、聚氯乙烯卷材地板（GB 11982.1-89）（GB 50209-2002） (38)40、半硬质聚氯乙烯块状塑料地板（GB 4085--1983）（GB 50209-2002.. 3841、管材 (39)41.1建筑排水用硬聚氯乙烯管材（GB/T 5836.1-92）（GB 2828-87） (39)41.2建筑排水用硬聚氯乙烯管件（GB/T 5836.2-92） (39)41.3给水用硬聚氯乙烯（PVC-V）管材（GB/T 10002.1-1996） (39)41.4给水用聚乙烯（PE）管材（GB/T 13663-2000）（GB/T 17219） (40)42卫生陶瓷（GB/T 6952-1999） (40)43、幕墙（GB 50201-2001）（JGJ 133-2001）（JGJ/T 139-2001） (40)44、回填土（GB 50202-2002）（GB 50007-2002）（JGJ 79-91） (40)1、水泥1.1、（1）硅酸盐水泥（2）普通硅酸盐水泥（3）矿渣硅酸盐水泥（4）粉煤灰硅酸盐水泥（5）火山灰质硅酸盐水泥（6）复合硅酸盐水泥1）、水泥进场除全数检验合格证和出厂检验报告及外观检测。
见证取样和见证送检记录
见证取样和见证送检记录编号：工程名称：黎明办公大楼取样部位：基础及主体样品名称：A6.5、A8、A10、B12、B14、C8、C10、C16、C18、C20、C22、C25取样数量：各一组取样地点：施工现场见证取样记录见证送样记录现场取样A6.5、A8、A10、B12、B14、C8、C10、C16、C18、C20、C22、C25现场送样A6.5、A8、A10、B12、B14、C8、C10、C16、C18、C20、C22、C25取样人：送样人：取样见证人：送样见证人：取样日期：2012年月日送样日期：2012年月日说明：1、此表见证人分别在见证取样后及时填定，并由取(送)样人、见证人签字，存入该工程建设(监理)管理档案。
2、本表主要记录确保该组(次)取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组(次)送样的真实性，已采取的措施。
贵州省建设监理协会印制见证取样和见证送检记录编号：工程名称：黎明办公大楼取样部位：基础样品名称：C12、C14取样数量：各一组取样地点：施工现场见证取样记录见证送样记录现场取样C12、C14现场送样C12、C14取样人：送样人：取样见证人：送样见证人：取样日期：2012年月日送样日期：2012年月日说明：1、此表见证人分别在见证取样后及时填定，并由取(送)样人、见证人签字，存入该工程建设(监理)管理档案。
2、本表主要记录确保该组(次)取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组(次)送样的真实性，已采取的措施。
贵州省建设监理协会印制见证取样和见证送检记录编号：工程名称：黎明办公大楼取样部位：基础孔桩护壁样品名称：水泥PC32.5取样数量：1组取样地点：施工现场见证取样记录见证送样记录现场取样水泥PC32.5见证送样水泥PC32.5取样人：送样人：取样见证人：送样见证人：取样日期：2012年月日送样日期：2012年月日说明：1、此表见证人分别在见证取样后及时填定，并由取(送)样人、见证人签字，存入该工程建设(监理)管理档案。
监理见证取样记录表全面模板
监理见证取样记录表全面模板
日期：_______ 年 __________月 _______日
工程名称：____________________________________
监理单位：____________________________________
见证单位：____________________________________
取样单位：____________________________________
工程部位：____________________________________
见证人员：____________________________________
取样人员：____________________________________
一、取样基本信息
序号取样地点取样时间取样方式取样目的取样设备取样标准
1
2
3
...
总计：____个取样点
二、取样过程及结果记录
序号取样点信息取样过程取样结果备注
1
2
3
...
总计：____个取样点
三、监理见证记录
序号取样地点见证时间见证人员见证结果备注
1
2
3
...
总计：____个取样点
备注：________________________________________
以上为本次监理见证取样记录表的模板，具体操作时请根据实际情况填写相应内容并及时记录。