医疗不良事件报告体系评述
医疗不良事件报告制度范文(3篇)
医疗不良事件报告制度范文一、背景介绍医疗不良事件指在医疗过程中发生的不符合规定要求、对患者造成损害或可能造成损害的事件。
为了及时发现、控制和改善医疗不良事件，提高医疗质量和患者安全保障水平，建立医疗不良事件报告制度是非常必要的。
以下是医疗不良事件报告制度的范文。
二、医疗不良事件报告制度1. 目的本制度的目的是确保医疗不良事件的及时发现和报告，加强对医疗不良事件的调查和处理，促进医疗质量和患者安全的持续改进。
2. 适用范围本制度适用于所有医疗机构及其所有从业人员。
包括医疗不良事件的发生、发现、报告、调查、处理和改进等各个环节。
3. 报告义务（1）从业人员对发生在本单位的医疗不良事件有发现或了解的义务，应当及时向责任人员报告。
（2）责任人员对接到医疗不良事件报告应当及时进行登记，并按规定进行调查和处理。
（3）医疗机构应当建立完善的医疗不良事件报告系统，保障报告的真实性和保密性。
4. 报告流程（1）发现医疗不良事件当从业人员发现医疗不良事件，应立即向责任人员进行报告，并对事件现场进行保护，保留相关证据。
（2）责任人员登记报告责任人员接到报告后，应及时进行登记，并通知相关部门进行调查。
（3）调查与处理相关部门应组织专业人员对医疗不良事件进行调查，分析原因，制定处理方案并进行实施。
（4）报告结果通知调查结束后，责任人员应向从业人员、患者及其家属等相关方面通报调查结果，并告知改进措施。
（5）记录与归档医疗机构应建立医疗不良事件的记录和归档制度，保留相关文件和资料。
5. 报告奖惩（1）积极报告医疗不良事件的从业人员将受到表彰和奖励。
（2）故意隐瞒医疗不良事件或者故意报假情况的从业人员将受到纪律处分。
6. 审查与改进医疗机构应定期对医疗不良事件报告制度进行审查与改进，不断提高医疗质量和患者安全保障水平。
三、结论医疗不良事件报告制度是保障医疗质量和患者安全的重要制度，通过建立和完善这一制度可以及时发现和控制医疗不良事件，保障患者的权益和安全。
医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告剖析
医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
医疗安全不良事件报告制度范文(3篇)
医疗安全不良事件报告制度范文第一章绪论1.1 研究背景和意义医疗安全是保障患者生命健康的重要内容，医疗安全不良事件的发生对患者的身心健康造成严重威胁。
为了及时发现和防止不良事件的发生，加强医疗质量管理工作，建立医疗安全不良事件报告制度具有重要的意义。
根据《医疗纠纷处理办法》，医疗机构要建立健全医疗安全不良事件报告制度，及时发现和报告医疗安全不良事件，并采取相应措施进行处理。
加强医疗安全不良事件的报告工作，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要的意义。
1.2 国内外研究现状国内外很多研究已经证明了医疗安全不良事件报告制度对于提高医疗质量的重要性。
在国内，很多医疗机构已经建立了医疗安全不良事件报告制度，并取得了较好的效果。
在国外，许多发达国家也十分重视医疗安全问题，建立了相应的报告制度，并与相关国际组织合作，在医疗安全领域开展了广泛的研究。
1.3 研究目的和内容本文旨在探讨医疗安全不良事件报告制度的建立和完善。
通过对国内外相关文献的分析和总结，提出了一套适合我国实际的医疗安全不良事件报告制度范文，为医疗机构建立健全医疗安全不良事件报告制度提供参考。
第二章医疗安全不良事件报告制度的基本原则2.1 客观真实原则医疗机构要求医务人员对医疗安全不良事件进行客观公正的评价和报告，不能有任何偏见和隐瞒。
2.2 及时有效原则医务人员应及时向医疗机构报告医疗安全不良事件，并主动提出相应的改进措施，确保其及时、有效地得到解决。
2.3 协同配合原则医务人员应积极与医疗机构其他相关部门配合，共同协作，共同做好医疗安全不良事件的报告和处理工作。
第三章医疗安全不良事件报告制度的流程3.1 医务人员发现医疗安全不良事件医务人员发现医疗安全不良事件后，应及时向所在医疗机构报告，并填写相关的报告表格。
3.2 医疗机构责任人审核报告并采取相应措施医疗机构责任人应及时审核收到的医疗安全不良事件报告，并依据事件的严重程度采取相应的处理措施。
医疗安全不良事件报告
无
患者不听告知，不配合
及时联系患者及还首页。
22
2012.07.17
儿科
上呼吸道感染
门诊
输液中发现输液管中有异物
治疗错误事件
无
最有可能输液管问题
及时终止输液并观察患儿，无异常反应
23
2012.07.21
内二科
有机磷中毒辣
住院部
住院后未经医务人员同意私自离院，医务人员通知后仍不归
其它
无
患者对疾病认识不足
28
2010.09.06
病理科
肠坏死
医技部门
手术室术后标本保留不妥，无姓名及标本种类的标记
医疗技术检查事件
无
手术室护士在术后标本登记薄上未登记
与手术室的相关人员进行了沟通，加深对保留标本重要性的认识，严格执行操作规程
29
2010.10.07
外四科
右腹疝
住院部
患者吸烟
其它
无
患者术后咳嗽，不了解吸烟后咳嗽加重
认真向患者告知病情及不良后果；发现后及时通知家属
医疗安全（不良）事件报告
序
报告时间
科室
临床诊断
发生场所
事件经过
类别
等级
不良后果
导致事件原因
处理与分析
1
2011.01.07
外四科
阑尾炎穿孔
住院部
患者家属一开始不同意手术，经解释后同意手术
其它
无
患者家属缺乏医学知识
解释后手术
2
2011.01.21
儿科
感染性腹泻
处理及时，解释清楚，患者理解
2
2012.02.08
超声室
阴道流血
医疗安全不良事件分析报告
"质量报告"医疗安全不良事件分析报告齐艳艳，崔明珠，张加强，巫春艳，杨亚利，支慧，张伟（河南省人民医院麻醉与围术期医学科，河南郑州450003）DOI ： 10. 3969/J. ion. 2096 -2681.2019. 03. 001医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的 事件［1］（为了进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，2017年，我院制定了）不良事件上报制度和工作流程》。
我科为了配合医院不良事件上报工作，制定了科室内非处罚性不良事件上报制度。
2018年度，我科共上报不良事件75例。
现将我科不良事件进行总结分析，以利于麻醉安全隐患， 医疗事 医疗 ，为医疗质量（1 2018年度不良事件数据汇总1.1不良事件上报例数2018年我科共上报不良事件75例，每月例数见图1（i f时间/月图1 2018年每月不良事件例数1.2不良事件分类医疗机构应按照不良事件发生前能否预防，分 为 和不可预防的不良事件（医疗事故处理条 例未提及不可预防的范围严。
2018年不良事件按进行分类（图2）o图2按不良事件能否预防分类■可预防不可预防不良事件还应按照事件发生的风险要素、管理范畴、机构进行分类［1］， 医疗类、护理%%不良事件。
2018年不良事件按发生的 和管理 进行分类（图 3）。
1.3不良事件发生场所麻醉 的 分布广泛，有手术间、预麻间、麻醉恢复室！PACU ）、病房等。
2018年不良事 件按其发进行分类（图4）o收稿日期：2019 -02-13；接受日期：2019 - 04 - 20基金项目：河南省科技攻关项目（182102310167）；河南省医学科技攻关项目（201602227） 作者简介：齐艳艳，主治医师，硕士，E-mail ： 642047898@ 通信作者：张伟，E-mail : mvhope2005@ 163 -com图4不良事件按发生场所分类■ PACU预麻间■病房手术间1-4不良事件分级不良事件造成的 分为4级：I为 事件；"为不良 事件；皿级为未造成事件；$ 为隐患事件[1], 201（年不良事件按 分进行分类（图5 ）（O 54 3830 5 0 53 2 2 125105■O级n级n图5按不良事件分级分类1.5不良事件汇报人员分类麻醉科的主要工作人员主体为麻醉医生和麻醉 护士，不良事件的汇报麻醉医生和麻醉护成，，我不良事件汇报人员进行了分类（图6）o芒歸專e»皿K-不良事件按汇报人员分类2总结分析2.1不良反应的月份分析图1结 ,201（年共上报不良事件75例,中1、2月上报不良事件较少,:（1）科室医疗人员对不良事件上报的在偏差，数人认为上报不良影响，处罚，ii;（2）不良事件上报的制度尚不 ；（3）科室、 、质员的 不 ;（4）对不良事件上报的培训不 ，医务人员对上报系统不 。
医疗安全不良事件上报制度
医疗（安全）不良事件报告制度为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗（安全）不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的，依据《医疗事故处理条例》、《医疗安全（不良）事件/错误报告》及中国医院协会发布的《医疗安全（不良）事件管理》团体标准，特制定我院医疗不良事件报告制度。
一、定义和等级划分（一）定义：本制度所称医疗（安全）不良事件是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的事件。
（二）等级划分医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等级：Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。
1、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
对应2016年卫计委《医疗安全（不良）事件/错误报告》损害分级：I级：不良事件发生导致患者死亡或永久性伤害。
H级：不良事件发生并导致患者处于需要持续治疗挽救生命的治疗之中。
G级：不良事件造成患者永久性伤害（不需要挽救生命的治疗抢救）。
2、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
对应2016年卫计委《医疗安全（不良）事件/错误报告》损害分级：F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间。
E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预。
D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生。
3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
对应2016年卫计委《医疗安全（不良）事件/错误报告》损害分级：C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害。
B级：不良事件发生但未累及患者。
4、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。
对应2016年卫计委《医疗安全（不良）事件/错误报告》损害分级：A级：客观环境或条件可能引发事件隐患。
医疗安全不良事件分析报告
医疗安全不良事件分析报告2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、 2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图13. 不良事件分类：4. 2016年与2015年不良事件对比，见图4图4 2016年与2015年各类不良事件对比4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5. 不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2. 护理不良事件分级3. 2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4. 护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
医疗质量(安全)不良事件报告制度
保护患者安全
及时发现和纠正医疗过程 中的错误和疏漏，有助于 减少患者受到伤害的风险 。
促进医疗系统改进
通过对不良事件的报告和 分析，医疗机构可以改进 其内部流程和系统，防止 类似事件的再次发生。
报告制度的重要性
及时发现和解决问题
促进经验分享和学习
医疗不良事件报告制度有助于医疗机构及 时发现并解决存在的问题，避免问题扩大 和恶化。
培训内容
包括医疗质量（安全）不良事件 的定义、分类、报告流程、案例 分析等，确保医务人员全面了解 相关知识和要求。
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 如定期举办培训班、专题讲座、 小组讨论等，提高培训的灵活性 和效果。
宣传策略及手段
宣传策略
制定全面的宣传计划，包括宣传目标、受众、时间表和预算等，确保宣传活动有 针对性地进行。
根本原因分析
针对严重或频发的不良事 件，进行深入分析，找出 根本原因，为改进医疗质 量提供依据。
数据利用策略
01
02
03
04
风险预警
根据数据分析结果，对可能发 生不良事件的环节进行预警，
提醒医疗机构加强防范。
质量改进
针对不良事件发生的根本原因 ，制定相应的改进措施，提高
医疗服务质量。
教育培训
将不良事件案例作为教育培训 的素材，提高医务人员的安全
泄露患者个人信息。
主动性
医务人员应主动关注医 疗过程中的安全隐患， 积极预防不良事件的发
生。
04
数据分析与利用
数据分析方法
描述性统计分析
对不良事件的数量、类型 、发生时间等进行统计描 述，以了解不良事件的基 本情况。
趋势分析
通过对历史数据的分析， 预测未来一段时间内不良 事件的发生趋势，为医疗 机构提供预警。
医疗安全不良事件报告制度(4篇)
医疗安全不良事件报告制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为打到____部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。
一、目的规范医疗(不良)时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。
二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。
1、行业性。
仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2、自愿性。
医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、保密性。
该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性。
本制度不具有处罚权，报告内容____对报告人或他人违章处罚的一句，也____对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。
5、公开性。
医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放____医疗安全信息及其结果____，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。
3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。
4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
四、处理程序当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等，一般不良事件要求____小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。
医疗质量(安全)不良事件报告制度
医疗质量（安全）不良事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的患者安全目标、落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求、特制定本制度。
（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
H级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。
一、医疗安全（不良）事件报告的内容根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为13类，内容涵盖医疗、护理、医技等部门。
（一）医疗管理类：1＞非计划再次手术2、术前与术后诊断不符3、并发症4、非预期心脏骤停5、麻醉类6、镇静类7、医疗文件8、手术类9、介入诊疗（导管）类10、口腔治疗类11、康复治疗类12、营养膳食类13、孕妇保健类14、计划分娩类15、非计划再次入院16、医疗其它17、查对（二）护理管理类：1、跌倒类2、坠床类3、压疮类4、导管类5、处置治疗类6、交接沟通类7、查对类8、护理其它（三）药品管理类：1、药物治疗类2、药品不良反应3、药品质量4、药品滥用类5、用药错误6、药品存储7、制剂管理8、调剂错误9、分发错误10、药品其它（四）医技管理类：1、医技科室漏诊2、化验结果错误3、病理类4、其他医技检查类5、其他医学检验类（五）输血管理类：1、输血管理不当2、核对不当3、执行不当4、输血其它5、输血不良反应（六）器械耗材类：1、仪器（设施设备）类2、医用耗材类（七）院内感染管理类：1、血源性病原体职业接触（暴露）2、锐器伤类3、医源性感染事件4、特殊医院感染事件5、器械其它感染6、感染其它（八）职业防护管理类：1、化疗药物接触2、环境类3、其他职业伤害类（九）信息管理类：1、网络攻击类2、信息泄漏类3、信息系统故障4、信息其它（十）后勤管理类:1、转运类2、公共服务设施类3、环境保洁类4、物业维修类5、后勤其它（十一）治安管理类：1、安全保卫类2、患者自杀/自残3、患者走失4、婴幼儿被偷窃5、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员类6、消防安全7、重要通道堵塞（十二）纠纷投诉类：1、纠纷2、投诉（十三）其他类型：1、其他二、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）1级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发（2011）04号）执行。
医疗安全不良事件报告
滴注；注射药调配与
物
管理；血液制剂
03 输血
输血前检查、实施输 14 标本采集
采集血标本、血标本
血
04 手术
开胸、开腹
15 检查
核磁、超声、眼科
05 麻醉
局部麻醉、全身麻醉 16 内窥镜
胃镜、腹内窥镜
06 产科
经阴道分娩、剖腹产 17 医学影像
CT、血管造影
07 其它处置
透析、放疗、化疗
18 护理
吸痰、翻身
医疗安全不良事件报告
医疗安全（不良）事件范围
1.病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤、 误吸或窒息及其它与安全有关的意外。
2.诊疗失误导致出现严重并发症、非正常死亡、严重功 能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。 4.因医疗设备器械原因给医患带来的损害。 5.因医务人员或陪护人员给患者带来的损害。 6.严重院内感染。 7.门急诊、后勤、保卫、信息等不良事件。
保密性：该制度对报告人以及报告中涉及 的其他人和部门的信息完全保密。相关受 理部门和管理人员将对报告内容严格保密。
公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部 门公开和公示。公开的内容仅限于事例的 本身信息，不公开报告涉及人员的个人信 息。
医疗安全不良事件报告
奖惩原则
及时报告：对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根 据事件分级、报告顺序、事件是否能促进质量重大改进等， 给予适当的奖励。
发
异物混入
12
放射安全
未行防护、误照射
05 输血
配型、患者错误
13 诊疗记录 记录丢失、未记录
06 器械使用
断电、故障、条件设置 错误
药品医疗不良事件分析总结报告模板
药品医疗不良事件分析总结报告模板一、背景介绍近年来，随着医疗技术的不断进步和药品市场的不断扩大，各种不良事件也随之增加。
药品医疗不良事件对患者健康和医疗机构声誉造成了一定程度的影响。
为了做好药品医疗不良事件的防控工作，需要对其进行深入的分析和总结，以提出相应的改进和措施，保障患者的权益和医疗质量的提高。
二、事件背景和基本情况本次药品医疗不良事件发生在某医院骨科门诊，患者小张在接受手术治疗后不久出现了严重的过敏反应。
经调查，发现患者在手术前曾接受了一种新型药物，并未提前进行过敏试验。
事件发生后，患者出现了严重的过敏反应，不仅延长了恢复期，还导致了其他并发症的发生。
医院对此事件高度重视，立即展开调查并启动应急措施。
三、事件分析和原因探究1. 事件分析通过对该事件的深入调查和分析，发现药品医疗不良事件的发生主要有以下几方面原因：（1）对新药物的研究不够充分：本事件中涉及的药物是一种较新的药物，对其不良反应和适应症等方面的认识不够充分，医生在使用时缺乏经验和依据。
（2）缺乏严格的过敏试验：在手术前，对患者是否对该药物过敏进行了判断，但由于时间紧迫，手术时重新进行过敏试验的难度较大，导致患者未及时获得合适的治疗。
（3）医生个体因素：医生在选择药物时可能存在主观偏见或误判的情况，没有进行全面的风险评估，导致了不良事件的发生。
2. 原因探究（1）对新药物的研究不够充分：在药物上市前，医药企业应进行全面的临床试验和不良反应观察，为医生提供可靠的依据，同时医生也应加强对新药物的学习和了解，提高自身的专业水平和知识储备。
（2）缺乏严格的过敏试验：医院应建立规范的过敏试验流程，遵循相关的操作规范和流程，确保患者在手术前能够得到必要的过敏测试，避免不必要的风险。
（3）医生个体因素：医生在选择药物时应更加严谨，避免主观偏见和误判的情况发生，同时医院也应加强对医生的培训和专业知识的更新。
四、问题反思与解决方案1. 问题反思通过对事件的分析和原因的探究，我们找到了其中存在的问题：（1）药物研究不充分，导致使用风险；（2）过敏试验不严谨，导致患者不及时获得合适的治疗；（3）医生个体因素影响了药物选择的准确性。
医疗安全不良事件报告制度
****医院医疗安全（不良）事件主动报告制度及流程一、医疗安全（不良）事件的定义本制度所称医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。
（二）可能导致患者残疾或死亡的事件。
（三）各类可能引发医疗纠纷的事件。
（四）不符合临床诊疗规范的操作。
（五）可能引起患者额外经济损失的事件。
（六）可能给医院带来经济损失的事件。
（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。
（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。
（九）其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全（不良）事件分级医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
三、医疗安全（不良）事件的分类根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为十六类：1、医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。
医患双方上述沟通不到位产生的事件。
2、病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。
包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件。
3、医疗处置事件：指诊断、治疗操作中不当、不及时及意外事件（除检验、仪器、耗材、药物事件）。