解读《2010年我国急性心力衰竭诊断和治疗指南》
2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”
2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读发表时间：2010-06-30发表者：张谨(访问人次：100)1定义和分类晚近将急性心衰定义为心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。
按照这个定义，急性心衰的疾病谱极其广泛，其临床表现多种多样。
发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由无心脏结构性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致；可以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍，也可以是在原有慢性心衰基础上急性加重；绝大多数表现为急性左心衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。
在急性心衰中最为常见的2大类是：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。
前者主要病理生理改变是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，严重者出现肺水肿，甚至心源性休克；后者则更为复杂，原有的基础心脏病往往累及左心，先有左心衰竭，随病情迁延进展，导致肺循环压力增加和肺动脉压增高，使右心负荷增加、右心室扩大，最终发生右心衰竭。
此时患者的左心衰竭症状减轻，而右心衰竭症状（主要为水肿，尤其是下肢水肿）加重，即有全心衰竭的表现。
此种慢性心衰患者经优化的内科治疗，病情可以稳定，气急和水肿均可以缓解和消失。
但在各种诱因（如不顺从治疗、感染、伴快速心室率的心律失常、药物等）的影响下病情也可以急剧加重，这就称之为慢性心衰的急性失代偿。
显然，此类患者的临床表现和前一种类型即无心衰基础的急性心衰不同，可同时有左心衰竭和右心衰竭的表现，并呈现各种程度的复合性表现。
而临床上多以右心衰竭加重，浮肿顽固难治为基本特征。
这2种常见类型的急性心衰，基本的治疗相仿，又有所不同。
主要在于：后者应更加着重利尿剂的应用，以消除液体潴留，只有这样才能够缓解病情和症状，使各种治疗药物，包括基础应用的药物更好地发挥作用，并减少药物的不良反应。
心力衰竭处理
2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。
近10余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。
鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。
中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。
新技术、新方法，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；（3）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文件。
规范刻不容缓 落实任重道远——2010年中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》发布
公认的临床诊治 指南 以及决策分析方面的内容 ，并在言而有据
的前提下 ，尽 可能反映所涉及领域的最新科 研成果 ，不仅适 用 于三 甲医院的医师 ，而且为基层医疗单位 的医师提供了规范的 诊治方案。 《 指南》 在撰写过程 中 ，不但借鉴 了国内外 主要学术组 织 如美国心脏病学学会／ 国心脏 协会 、欧洲心脏病 学学会等 相 美 关指南的经验 ，还包含 了这一领域 近几年研究的新进展 和新理 念 ，肯定和推荐 了我国学者处理急性心衰的经验 ，以及近几年 我国 自行编撰的相关指南或专家共识上的意见。 我们了解到 ，《 指南 》 全面而系统地 阐述 了急性心衰诊 断 和治疗的各 个方 面 ，包括流行病 学 、病 因和病理 生理学机制 、 临床分类 和诊 断 、病 情严重 程度 和分级 、监 测方 法、药物 治 疗 、非 药物 治 疗 、基 础 疾 病 的 处 理 、急 性 心衰 合 并 症 的 处理 以
压力 ，并 使 自己 出 现 心 理 问 题 。
２ 金华 ．中国正常人 Ｓ Ｌ ９ 评定 结果初步分析 ［ ］． 国精神病 Ｃ 一０ Ｊ 中 杂 志，１９ ９６，１ ２：２ ６—２３ ０ ６． ３ 中华 医学会精神病学分会 ．中国精神障碍分类与诊断标准 （ Ｃ Ｄ ＣＭ ３ Ｍ］．济南 ：山东科学技术出版社 ，２０ ：３ ４ ． ）［ ０ １ ５— ８ ４ 汪向东 ，王希林 ，马弘 ，等 ．心理卫生评定量表手册 ［ Ｍ］．增 订
・
９ ７・ ０
导 ，让 患者 配偶减轻 痛苦 ，宣泄压抑 ，稳定情 绪 ，提高信心 ， 振奋精神 ，消除孤独与无 助 ，以及满足患者 被关爱 、被尊重 和
被接纳 的心理需要。如利用社 区卫生服务站 的优势 ，定期组织
神经症患者配 偶进 行调查 发 现 ，患者 配偶 的躯 体化 、人 际关
急性心力衰竭指南解析(全文)
急性心力衰竭指南解析（全文）近年来相继颁布了一系列心力衰竭（简称心衰）诊治指南，包括2012年欧洲心脏病学会与心力衰竭协会联合发布的急性和慢性心力衰竭诊治指南（简称欧洲指南）[1]、2013年美国心脏病学会基金会与美国心脏协会发布的心衰治疗指南（简称美国指南）[2]、2014年我国中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称中国指南）[3]。
上述指南均涵盖了急性心衰的诊断和治疗，但由于急性心衰诊治的循证医学证据相对于慢性心衰而言相对缺乏，关于急性心衰的治疗仍大多基于专家共识和临床经验，因而对于急性心衰的诊治仍需要进一步探讨。
基于此，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了成人急性心衰诊断和治疗指南（简称NICE指南）[4,5]，2015年欧洲心脏学会、心力衰竭委员会、欧洲急诊学会和理论急诊医学会联合制定了急性心力衰竭院前和院内早期处理共识（简称共识）[6]，这两项指南和共识专门就急性心衰的诊治进行了探讨，对既往指南的急性心衰诊治进一步补充。
本文拟对NICE指南和共识做简要介绍和解读。
1、急性心衰的定义和分类共识对急性心衰进行了新定义，即心衰症状和/或体征急性发作或加重，伴有血浆利钠肽水平升高，较欧洲、美国、中国和NICE指南相比，增加了利钠肽对心衰的诊断价值。
基于流行病学调查共识指出，大多数急性心衰患者血压正常或升高，主要合并充血症状/体征，而非心输出量降低的症状/体征。
急性心衰的严重阶段是心源性休克，共识中定义为：在循环血量充盈的情况下存在低血压（收缩压＜90mmHg），伴有组织低灌注的症状（少尿、四肢湿冷、意识状态改变、乳酸＞2mmol/L，代谢性酸中毒、静脉血氧饱和度＜65％）。
共识更强调急性心衰诊治的“及时性”，故增加了急性心衰院前诊治的阶段，将其纳入急性心衰诊断和处理的重要部分。
为方便指导临床诊治流程，根据初始就诊地点分为3种类型：院前就诊的急性心衰患者、急诊室就诊的急性心衰患者、心脏专科或CCU就诊的急性心衰患者。
《急性心力衰竭诊断和治疗指南》解读
ＰＪＣＣＰＶＤ Ｍａｒｃｈ ２０１２．Ｖｏ１．２Ｏ Ｎｏ．３
应的预防措施 。同时 ，中 医药对 于术后 下肢 ＤＶＴ的预防可 达到与西药相 似的效果 ，且较为安全 ，应充分发挥 中医药在下 肢 ＤＶＴ预 防 方 面 的优 势 ］。 参 考 文 献 １ 马 云辉 ，张寿 ．骨科深 静脉血栓形 成药物 预防的研究 进展 ［Ｊ］．
１４ 杨子 函，张 惠平 ，刘章 ，等 ．通 络散预 防骨科 术后下 肢深静 脉血 栓形成 ［Ｊ］．中国中医骨 伤科杂志 ，２０１０，１８ （２）：５２—５３．
１５ 蒋科卫 ，温建 民，毕春强 ，等 ．益气活血 中药 预防骨科 大手术后 深静脉血栓的临床观 察 ［Ｊ］．北 京 中医药大 学学报 （中医临床 版 ），２０１０，１７ （１）：７—１０．
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《急 性 心 力 衰 竭诊 断和 治疗 指 南》 解读
中国现代 医药杂志 ，２０１０，１２ （７）：１３４—１３６． ２ 肖红卫 ，王素伟 ．骨科 深静脉 血栓形成 危险 因素及发 病机 制的研
究进展 ［Ｊ］．医学信息 ，２０１０，２３ （８）：３０４６—３０ ４８． ３ 李丽华 ，张遥 ，赵喜荣 ．骨科手术 后深 静脉血 栓形成 的预 防和治
该指南重点提出 了急性左心衰临床严重程度分级 ，根据对 患者皮肤 的冷暖干湿和肺部是否有 哕音 ，将 患者分为 ４级 ，这 种分类 的理念来源于欧洲 的四格表 ，并对其 调整适用 于国 内患 者 。
急性心衰指南【63页】
心电图： 提供许多重要的信息，包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、心房扑动伴快速性心室率、室速）、QT间期延长等。胸部X线检查： 可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病和气胸等。
急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心电图胸部X线检查 动脉血气分析： 评价氧含量（氧合）和肺通气功能并监测酸碱平衡状况 ;无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡状态的信息。常规实验室检查： 包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。
代偿期慢性心衰突然恶化
急性左心衰
新发的急性心衰
急性右心衰
晚期心衰伴心功能进行性恶化
慢性心衰急性失代偿（左-右-全）
原来无心衰患者急性突发 的心衰（多为左心衰）
急性心衰的临床分类
1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病（6）严重心律失常
急性左心衰竭的临床表现
4. 心原性休克主要表现为：，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mm Hg，心脏排血指数（CI）≤36.7 ml·s-1·m-2 。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。
2010年我国急性心力衰竭诊断治疗指南-PPT文档
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床 特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。
1. 急性左心衰竭：
（1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围
生期心肌病 （6）严重心律失常
2. 急性右心衰竭
多见于右心室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病。
3. 非心原性急性心衰
心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP)
BNP及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公
认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 临床意义如下：
（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜
400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为 90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏 低，几乎可以除外急性心衰的可能性
ASCEND-HF试验：结果
1.主要复合终点30天死亡和再住院率两组无 显著差异（奈西立肽组10.1%和安慰剂组 9.4%）。全因死亡率亦无显著差异。
2.奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰 剂组相比，统计学上无显著差异。
3.奈西立肽应用未见肾功能恶化。
ASCEND-HF试验
• ASCEND-NF试验证实：奈西立肽是安全的，不会 加重肾功能损害，也不会增加病死率，似乎可以
Ⅳ级
湿、冷
有
急性左心衰竭的诊断流程
基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变 、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和 度＜90%）、超声心动图
2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南
（2010年）急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。
近10余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。
鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。
中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。
新技术、新方法，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；（3）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文件。
急性心力衰竭诊断和治疗指南之欧阳术创编
中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。
近10余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。
鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。
中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。
新技术、新方法，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；（3）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文件。
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急性心衰的基础疾病处理
缺血性心脏病所致的急性心衰
1.病因治疗：抗血小板、抗凝治疗；改善心肌供血和减 少心肌耗氧量治疗；他汀药物治疗。 2.心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压升高 和心率加快可慎重应用口服甚至静脉注射β受体拮抗 剂。 3.对于ST段抬高性急性心梗,在评估病情和治疗风险后， 可预急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。 4.除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应 在急性心衰得到有效缓解后进行。
急性心衰稳定后的后续处理
1.根据预后评估的处理
根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更 有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP水平下降≥30%，表 明治疗有效。如果下降未达标或升高，则表明治疗效果不佳，应 继续增加治疗力度，方能改善预后。
2.根据基础心血管疾病的处理
90-100mmHg ＜90mmHg
有 有
急性左心衰的药物治疗
1.镇静剂：主要应用吗啡 2.支气管解痉剂：一般应用氨茶碱 3.利尿剂： 4.血管扩张剂：硝酸脂类药、硝普钠、新 活素或奈西立肽、乌拉地尔 5.正性肌力药：洋地黄类、多巴胺、多巴 酚丁胺、磷酸二脂酶抑制剂（米力农、 氨力农）、钙离子增敏剂（左西孟旦）
多见于急性右心室梗死、 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病
非心源性急性心衰
1.高心排血量综合征 2.严重肾脏疾病 3.严重肺动脉高压 4.大块肺栓塞等
心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP)
BNP及末端型脑钠肽原（NT-proBNP）检测是心衰临床诊断上的一 个重要进展，也是心衰的危险分层和预后评估的有效指标。 临床意义如下： 1. 心衰的诊断与鉴别诊断：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜ 400ng/L, 心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NTproBNP＞1500ng/L，心衰可能性大，其阳性预测值为90%；急诊 就诊明显气急的患者， 如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎 可以除外急性心衰的可能。 2. 心衰的危险分层: 有心衰临床表现、 BNP/NT-proBNP水平又 显著者属高危人群。 3. 评估心衰的预后：临床过程中持续走高，提示预后不良。
非药物治疗
1.主动脉内球囊反搏术（IABP）: 适用于急性心肌梗塞 或严重心肌缺血并发心源性休克、伴血液动力学障碍 的严重冠心病等且不能由药物治疗纠正的患者。 2. 气管插管和人工机械通气：适用于心肺复苏时、严重 呼吸衰竭经常规治疗不能改善，尤其出现明显的呼吸 性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 3.血液净化治疗：适用于急性心衰伴有高容量负荷如肺 水肿或严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗，或伴低 钠血症（血钠110＜mmoL/L） 4.心室机械辅助装臵(ECMO)、心脏同步化治疗(CRT)、心 脏移植等 5.外科手术
急性左心衰的诊断流程
急性左心衰的处理流程
初始治疗
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他袢利尿剂、吗啡、 洋 地黄类、茶碱类或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学 监测，选择血管活性药物包括血管扩张 剂、正性肌力药、缩血管药物等。
进一步治疗
根据病情需要进行非药物治疗：主动脉 内球囊反搏术（IABP）、无创性或气管 插管呼吸机辅助通气、血液净化治疗等
心力衰竭的症状和体征急性发作或急性加重的 一种临床综合征。 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异 常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重， 造成急性心排血量急剧下降、肺循环压力突然 升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而 出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注 不足和心源性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因右心室心肌收缩力 急剧降低或右心室前后负荷突然加重，从而引 起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰的基础疾病处理
高血压所致的急性心衰
临床特点：血压高（＞180/120mmHg）、心衰发 展迅速,CI通常正常、PCWP ＞18mmHg X线 正常或呈间质性水肿。 急性心衰病情较轻：可在24~28h内逐渐降压。 病情重伴水肿：应在1h内将平均动脉压较治疗前 降低≤25%，2~6h降至160/100~110mmHg, 24~28h内逐渐降压至正常。 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可给予硝普钠； 呋塞米利尿降压，如果心率加快可用乌拉地尔。
I 级 II 级 III 级 IV 级
注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位与旧制L/ min.m2 的换算因素为16.67.
急性左心衰的严重程度分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷
肺部啰音 无 有 无/有 有
适用于一般的门诊和住院患者
解读《2010年我国急性心 力衰竭诊断和治疗指南》
指南的新理念和新观点
1.三个新观点：定义、病因和临床严重程度分类、
心衰生物学标记物
2.二条临床路径：诊断路径和治疗路径 3.二种新药：rhBNP(新活素)和左西孟旦 4.病情稳定后处理的两个要求、临床评估、 随访和患者教育。
急性心力衰竭的定义
急性心衰的基础疾病处理
心瓣膜病所致的急性心衰 经常合并心房纤颤
急性心衰竭合并症的处理
1.肺部疾病：选择有效抗生素，如为COPD伴呼吸功能不 全，在急性期首选无创呼吸机。 2.心律失常： ①如果洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射 （10-20分钟）胺碘酮150-300mg,目的是减慢心室率； ②急性心衰并发持续性室速，多为不稳定，易恶化 成室颤，首选电复律纠正，但电复律后易复发，可加 用胺碘酮静脉注射负荷量； ③利多卡因在心衰中可以用，但剂量不能大； ④心衰中的室速不能应用普能缓解病情的严重患者应做进一步治疗。可根据收 缩压和肺淤血的情况选择血管活性药物（正性肌力药、血管扩张 药、收血管药）。 病情严重或有血压持续降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者， 应在有血流动力学监测条件下进行治疗，并酌情采用各种非药物 治疗（如主动脉内球囊反搏术IABP、无创性或气管插管呼吸机辅 助通气、血液净化治疗等） 根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更 有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP水平下降≥30%，表 明治疗有效。如果下降未达标或升高，则表明治疗效果不佳。 要及时矫正基础心脏疾病，控制和消除各种诱因。
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征的分类，便 于理解，也有利于诊断和治疗。
急性左心衰
1.慢性心衰急性失代偿 2.急性冠状动脉综合征 3.高血压急症右侧心瓣膜病 4.急性心瓣膜功能障碍 5.急性重症心肌炎和围生期心肌病 6.严重心律失常
急性右心衰
无基础疾病的急性心衰 有基础疾病的急性心衰 原有慢性心衰的类型 收缩性心衰/舒张性心衰
3.患者的随访、健教
一般随访：每1-2月一次，内容为基本状况、用药情况、心脏、 肺部体征等； 重点随访：生化指标、心电图、超声等
急性心衰的处理要点
确诊后立即采取规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步 治疗。 初始治疗包括吸氧、静脉给予吗啡、襻利尿剂、洋地黄制剂、茶 碱类等。
急性左心衰的严重程度分级
Killip分级：AMI患者，根据临床症状和血流动力学状态来分级。
分级
Ⅰ级 Ⅱ级
症状与体征
无心衰 有心衰，双肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超 过肺野下1/2） 心源性休克，低血压（收缩压＜90mmHg）、紫绀、 出汗、少尿。
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调 整治疗方案
急性左心衰血管活性药的选择
收缩压
肺淤血
药物选择
＞100mmHg
有
呋塞米和血管扩张剂（硝酸脂类 药、硝普钠、新活素或奈西立肽、 乌拉地尔)以及左西孟旦
血管扩张剂和（或）正性肌力药物 此为心源性休克，应在血流动力学监测下 1.适当补充血容量； 2.正性肌力药物如多巴胺，必要时 加用缩血管药去甲肾上腺素
Ⅲ级
Ⅳ级
急性左心衰的严重程度分级
Forreter分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条 件的病房、手术室内。
分级
PCWP （mmHg）
≥18 >18 <18 >18
CI （ml/s.m2）
>36.7 >36.7 ≤36.7 ≤36.7
组织灌注状态 无肺淤血，无组织灌注不良 有肺淤血 无组织灌注不良 无肺淤血，有组织灌注不良 有肺淤血，有组织灌注不良