《独生子女父母光荣证》申请表(A4)
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《独生子女父母光荣证》申请表
所在单位或村居意见
单位或村（居）负责人签名 年 月 日盖章
乡计生办审批意见
负责人签名： 年 月 日盖章
注：1、本表需由男女双方商量意见一致后，由男方或女方主动向单位或所在村居提出申请，并填写此表。
2、字迹要清楚，不得潦草涂改。
3、本表填写一式二份（由本人备带孩子单寸照片3张，一并交至乡领独生子女父母光荣证用）经乡计划生育办公室审批同意后，一份由单位或村（居）保管，一份由乡计生办保管。
《独生子女父母光荣证》申请表
男方姓名
出生年月
职业及工作单位
女方姓名
出生年月
职业及工作单位
采取何种节育措施
落实措施时间
孩子姓名
性别
出生年月日
家庭地址
独生
子女ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单寸
照片
申 请 书
我们夫妇经过商量，保证终生只生一个孩子，并已落实可靠节育措施，特此申请领取独生子女父母光荣证。
男方 盖章
申请人：
女方 盖章
年 月 日
单位或村（居）负责人签名 年 月 日盖章
乡计生办审批意见
负责人签名： 年 月 日盖章
注：1、本表需由男女双方商量意见一致后，由男方或女方主动向单位或所在村居提出申请，并填写此表。
2、字迹要清楚，不得潦草涂改。
3、本表填写一式二份（由本人备带孩子单寸照片3张，一并交至乡领独生子女父母光荣证用）经乡计划生育办公室审批同意后，一份由单位或村（居）保管，一份由乡计生办保管。
《独生子女父母光荣证》申请表
男方姓名
出生年月
职业及工作单位
女方姓名
出生年月
职业及工作单位
采取何种节育措施
落实措施时间
孩子姓名
性别
出生年月日
家庭地址
独生
子女ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
单寸
照片
申 请 书
我们夫妇经过商量，保证终生只生一个孩子，并已落实可靠节育措施，特此申请领取独生子女父母光荣证。
男方 盖章
申请人：
女方 盖章
年 月 日
《独生子女父母光荣证》申请表
年 月曰
服务证编号
独生子女光荣证编号
备注
申请人：（女）（男）申请时间：年 月曰
申请人应带材料:广东省《计划生育服务证》、全家户口本;特殊情况另需提供以下材料: 离异或再婚者提供离婚证（离婚判决书或协议书）；前配偶户籍所在地镇（街道）计生部 门出具的未再生育的书面证明；收养的提供收养证或收养公证；夫妻一方或生育的其他子 女 死 亡 的 提 供 死 亡 证 明。
《独生子女父母光荣证》申请表
申请人姓名
女方：
男方：
身份证号码
户籍地址
现居住地址
婚姻状况
①初婚②再婚③离异④丧偶
①初婚②再婚③离异④丧偶
登记时间
登记时间
子女姓名
出生时间
申请理由
女方户籍地
社区工作站
意见
（公章）
经办人：
年 月曰
男方户籍地
社区工作站
意见
（公章）经办人：年
月曰
街道计生部
服务证编号
独生子女光荣证编号
备注
申请人：（女）（男）申请时间：年 月曰
申请人应带材料:广东省《计划生育服务证》、全家户口本;特殊情况另需提供以下材料: 离异或再婚者提供离婚证（离婚判决书或协议书）；前配偶户籍所在地镇（街道）计生部 门出具的未再生育的书面证明；收养的提供收养证或收养公证；夫妻一方或生育的其他子 女 死 亡 的 提 供 死 亡 证 明。
《独生子女父母光荣证》申请表
申请人姓名
女方：
男方：
身份证号码
户籍地址
现居住地址
婚姻状况
①初婚②再婚③离异④丧偶
①初婚②再婚③离异④丧偶
登记时间
登记时间
子女姓名
出生时间
申请理由
女方户籍地
社区工作站
意见
（公章）
经办人：
年 月曰
男方户籍地
社区工作站
意见
（公章）经办人：年
月曰
街道计生部
独生子女申请表
领取《独生子女父母光荣证》申请表
女方姓名 男方姓名 子女姓名 身份证号 女方单位意见 身份证号 身份证号 性别 民族 家庭现居住地地址 女方户籍地意见 女方现居住地（社区）意见 工作单位 工作单位 出生年月
审核人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
男方单位意见
男方户籍地村（社区）意见
男方现居住地村（社区）意见
审核人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
乡镇（街道）审核意见
落实避孕措施情况
发证机关审核意见
审核人： 审核人： 年区、单位各留一份
女方姓名 男方姓名 子女姓名 身份证号 女方单位意见 身份证号 身份证号 性别 民族 家庭现居住地地址 女方户籍地意见 女方现居住地（社区）意见 工作单位 工作单位 出生年月
审核人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
男方单位意见
男方户籍地村（社区）意见
男方现居住地村（社区）意见
审核人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
审核人： 年 月 日
乡镇（街道）审核意见
落实避孕措施情况
发证机关审核意见
审核人： 审核人： 年区、单位各留一份
独生子女父母光荣证申领表
经办人：年 月 日联系电话：
孩子母亲单位（村居民委员会意见）
经办人：年 月 日联系电话：
乡办
镇事
、处
街意
道见
经办人：年 月 日
《独生子女父母光荣证》编号
男方
女方
《独生子女父母光荣证》申领表
申请人
姓名
性别
出生年月
户籍地址、现居住地址
及工作单位
居民性质
婚姻状况
结婚年月
身份证号码
男方
户籍地址：
工作单位：
女方
户籍地址：
工作单位：
居住地址
联系电话
孩 子 情 况孩次姓名Fra bibliotek性别出生
年月
户籍地址
是否
亲生
出生医学证明（或身份证）号码
备注
申
请
理
由
申请人签名：年 月 日
孩子父亲单位（村居民委员会意见）
孩子母亲单位（村居民委员会意见）
经办人：年 月 日联系电话：
乡办
镇事
、处
街意
道见
经办人：年 月 日
《独生子女父母光荣证》编号
男方
女方
《独生子女父母光荣证》申领表
申请人
姓名
性别
出生年月
户籍地址、现居住地址
及工作单位
居民性质
婚姻状况
结婚年月
身份证号码
男方
户籍地址：
工作单位：
女方
户籍地址：
工作单位：
居住地址
联系电话
孩 子 情 况孩次姓名Fra bibliotek性别出生
年月
户籍地址
是否
亲生
出生医学证明（或身份证）号码
备注
申
请
理
由
申请人签名：年 月 日
孩子父亲单位（村居民委员会意见）
独生子女父母光荣证申请表 (4)
独生子女父母光荣证申请表
申请人信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•户籍所在地：
•联系电话：
•现居住地址：
•邮政编码：
•父亲姓名：
•母亲姓名：
•父亲职业：
•母亲职业：
•兄弟姐妹人数：
•兄弟姐妹中是否有其他独生子女：–是/否（请填写）
•父亲是否参加过计划生育手术：–是/否（请填写）
•母亲是否参加过计划生育手术：–是/否（请填写）
•最高学历：
•毕业院校：
•毕业时间：
•所学专业：
•目前从事职业：
•具体工作单位：
申请原因
（请在下方简要描述申请独生子女父母光荣证的原因，如有附加材料，请一并提供）
照片上传
（请在下方上传申请人照片，要求免冠证件照）
申请人声明
本人郑重声明，所提供的信息均真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：__________________ 日期：__________________
以上是独生子女父母光荣证申请表的内容，如果有其他相关需求，请及时联系。
独生子女父母光荣证领取申请表
领取《独生子女父母光荣证》申请表
男方
信息
姓名
身份证号
联系电话
存档单位
存档单位联系人及电话
户籍地址
区 街道(乡镇) 村（居）
女方
信息
姓名
身份证号
联系电话
存档单位
存档单位联系人及电话
户籍地址
区 街道(乡镇) 村（居）
子女
信息
姓名
身份证号
年龄
户籍地址
区 街道(乡镇) 村（居）
婚姻生育情况
1.□初婚
结婚日期：年月日。
累计生育子女（含收养）数：，现存活子女数。
2.□再婚
再婚日期：年月日。
双方累计生育子女（含收养）数：，现存活子女数。
申请人承诺：
我们夫妻依法生育（含收养），现存活一个子女，自愿不再生育第二个子女，特申请领取《独生子女父母光荣证》。本人郑重承诺：以上填写内容和提供的证件、材料完全真实、合法、有效，如有虚假，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。
3.自第二个子女出生（含收养）后，《独生子女父母光荣证》失效。
男方签字： 女方签字： 年 月 日
户籍地乡镇、街道确认：
盖章
经办人签字： 年 月 日
独生子女父母光荣证
第 号
领取独生子女父
母奖励费时间
自 年 月起至 年 月止
注Байду номын сангаас1.《申请表》由夫妻双方分别签字确认，不得代办。
2.《申请表》一式三份，由女方户籍地乡镇、街道办理（女方户籍地不在本市的，到男方户籍地办理）。夫妻双方存档单位及办理部门各保存一份。
男方
信息
姓名
身份证号
联系电话
存档单位
存档单位联系人及电话
户籍地址
区 街道(乡镇) 村（居）
女方
信息
姓名
身份证号
联系电话
存档单位
存档单位联系人及电话
户籍地址
区 街道(乡镇) 村（居）
子女
信息
姓名
身份证号
年龄
户籍地址
区 街道(乡镇) 村（居）
婚姻生育情况
1.□初婚
结婚日期：年月日。
累计生育子女（含收养）数：，现存活子女数。
2.□再婚
再婚日期：年月日。
双方累计生育子女（含收养）数：，现存活子女数。
申请人承诺：
我们夫妻依法生育（含收养），现存活一个子女，自愿不再生育第二个子女，特申请领取《独生子女父母光荣证》。本人郑重承诺：以上填写内容和提供的证件、材料完全真实、合法、有效，如有虚假，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。
3.自第二个子女出生（含收养）后，《独生子女父母光荣证》失效。
男方签字： 女方签字： 年 月 日
户籍地乡镇、街道确认：
盖章
经办人签字： 年 月 日
独生子女父母光荣证
第 号
领取独生子女父
母奖励费时间
自 年 月起至 年 月止
注Байду номын сангаас1.《申请表》由夫妻双方分别签字确认，不得代办。
2.《申请表》一式三份，由女方户籍地乡镇、街道办理（女方户籍地不在本市的，到男方户籍地办理）。夫妻双方存档单位及办理部门各保存一份。
独生子女父母光荣证申请表_5
独生子女父母光荣证申请表
申请人姓名
性别
联系电话
申请人照片
婚姻状况
1.初2.再
3.离4.丧
身份证号
工作单位
户籍地
现居住地
配偶姓名
联系电话
婚姻状况
1.初2.再3.离4.丧
身份证女姓名
性别
出生年月
申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。
本人提供的证明材料和上述情况是真实的，如有与事实情况不相符，愿意承担法律责任。
承诺人：女男年月日
信息核
查情况
女方户籍地或现居住地：
经办人年月日
男方户籍地或现居住地：
经办人年月日
发证机关意见：
经办人：（单位盖章）年月日
光荣证编号
发证日期
备注
注：1．户籍地：填写独生子女父母户籍所在地。2．发证日期：用阿拉伯数字。填写补办换发的光荣证需在备注栏里注明“补发、换发”字样。3．此表一式两份，一份存入乡（镇）、办事处计生办，一份存入村（社区）档案。4．婚姻状况可在婚姻状况栏内“√”。5、信息核查栏由登记地填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。
申请人姓名
性别
联系电话
申请人照片
婚姻状况
1.初2.再
3.离4.丧
身份证号
工作单位
户籍地
现居住地
配偶姓名
联系电话
婚姻状况
1.初2.再3.离4.丧
身份证女姓名
性别
出生年月
申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。
本人提供的证明材料和上述情况是真实的，如有与事实情况不相符，愿意承担法律责任。
承诺人：女男年月日
信息核
查情况
女方户籍地或现居住地：
经办人年月日
男方户籍地或现居住地：
经办人年月日
发证机关意见：
经办人：（单位盖章）年月日
光荣证编号
发证日期
备注
注：1．户籍地：填写独生子女父母户籍所在地。2．发证日期：用阿拉伯数字。填写补办换发的光荣证需在备注栏里注明“补发、换发”字样。3．此表一式两份，一份存入乡（镇）、办事处计生办，一份存入村（社区）档案。4．婚姻状况可在婚姻状况栏内“√”。5、信息核查栏由登记地填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期无反馈、经核查情况不清楚。如不一致，写明具体事由。
独生子女光荣证申请表
文书格式一
《独生子女父母光荣证》申领表
姓名性
别
出生
年月
户籍地址、现居住地址
及工作单位
居民
性质
婚姻
状况
结婚
年月
身份证号码
申请人户籍地址：居住地址：工作单位：
申请人户籍地址：
居住地：
工作单位：
孩子情况
孩次姓名性别出
生
年
户籍地址身份证号码
申
请
理
由
申请人签名：年月日孩子
父亲
单位
（村
居民
委员会意见）
（盖章）
经办人：年月日
孩子
母亲
单位
（村
居民
委员
会意
见）
（盖章）
经办人：年月日
乡办镇事
、处街意道见
（盖办理专用章）
经办人：年月日
备注《独生子女父母光荣证》编号：
申领人一寸照片。
《独生子女父母光荣证》申领表
《独生子女父母光荣证》申领表
姓 名
性别
出生年月
户籍地址、现居住地址
及工作单位
居民性质
婚姻状况
结婚年月
身份证号码
申请人
户籍地址：
居住地址：
工作单位：
申请人
户籍地址：
居住地：
工作单位：
孩 子 情 况
孩次
姓名
性别
出生
年月
户籍地址
身份证号码
申
请
理
由
申请人签名：年 月 日
孩子父亲单位（村居民委员会子母亲单位（村居民委员会意见）
（盖章）
经办人：年 月 日
乡办
镇事
、处
街意
道见
（盖办理专用章）
经办人：年 月 日
备注
《独生子女父母光荣证》编号：
姓 名
性别
出生年月
户籍地址、现居住地址
及工作单位
居民性质
婚姻状况
结婚年月
身份证号码
申请人
户籍地址：
居住地址：
工作单位：
申请人
户籍地址：
居住地：
工作单位：
孩 子 情 况
孩次
姓名
性别
出生
年月
户籍地址
身份证号码
申
请
理
由
申请人签名：年 月 日
孩子父亲单位（村居民委员会子母亲单位（村居民委员会意见）
（盖章）
经办人：年 月 日
乡办
镇事
、处
街意
道见
（盖办理专用章）
经办人：年 月 日
备注
《独生子女父母光荣证》编号：
《独生子女父母光荣证》申领表
《独生子女父母光荣证》申领表
申领人 一寸照片
姓名
性 出生 别 年月
户籍地址、现居住地址 及工作单位
居民 婚姻 结婚 性质 状况 年月
身份证号码
户籍地址： 申
请
居住地址：
人 工作单位：
户籍地址： 申
请
居住地：
人 工作单位：
孩 次
姓名
性 出生 别 年月
孩子情况 户籍地址
身份证号码
申请 理由
孩子 父亲 单位 （村 居民 委员 会意 见）
乡办 镇事 、处 街意 道见
经办人：
（盖章） 年月日
申请人签名：
孩子 母亲 单位 （村 居民 委员 会意 见）
经办人：
年月日
（盖章） 年月日
（盖办理专用章）
经办人：
年月日
备注 《独生子女父母光荣证》编号：
申领人 一寸照片
姓名
性 出生 别 年月
户籍地址、现居住地址 及工作单位
居民 婚姻 结婚 性质 状况 年月
身份证号码
户籍地址： 申
请
居住地址：
人 工作单位：
户籍地址： 申
请
居住地：
人 工作单位：
孩 次
姓名
性 出生 别 年月
孩子情况 户籍地址
身份证号码
申请 理由
孩子 父亲 单位 （村 居民 委员 会意 见）
乡办 镇事 、处 街意 道见
经办人：
（盖章） 年月日
申请人签名：
孩子 母亲 单位 （村 居民 委员 会意 见）
经办人：
年月日
（盖章） 年月日
（盖办理专用章）
经办人：
年月日
备注 《独生子女父母光荣证》编号：
《独生子女父母光荣证》申领表
《独生子女父母光荣证》申领表
申请人
姓名
性别
出生年月
户籍地址、现居住地址
及工作单位
居民性质
婚姻状况
结婚年月身份证号码男方 Nhomakorabea户籍地址：
工作单位：
女方
户籍地址：
工作单位：
居住地址
联系电话
孩 子 情 况
孩次
姓名
性别
出生
年月
户籍地址
是否
亲生
出生医学证明（或身份证）号码
备注
申
请
理
由
申请人签名：年 月 日
孩子父亲单位（村居民委员会意见）
经办人：年 月 日联系电话：
孩子母亲单位（村居民委员会意见）
经办人：年 月 日联系电话：
乡办
镇事
、处
街意
道见
经办人：年 月 日
《独生子女父母光荣证》编号
男方
女方
申请人
姓名
性别
出生年月
户籍地址、现居住地址
及工作单位
居民性质
婚姻状况
结婚年月身份证号码男方 Nhomakorabea户籍地址：
工作单位：
女方
户籍地址：
工作单位：
居住地址
联系电话
孩 子 情 况
孩次
姓名
性别
出生
年月
户籍地址
是否
亲生
出生医学证明（或身份证）号码
备注
申
请
理
由
申请人签名：年 月 日
孩子父亲单位（村居民委员会意见）
经办人：年 月 日联系电话：
孩子母亲单位（村居民委员会意见）
经办人：年 月 日联系电话：
乡办
镇事
、处
街意
道见
经办人：年 月 日
《独生子女父母光荣证》编号
男方
女方
独生子女父母光荣证申请表
办理《独生子女父母光荣证》申请表
证号： 男方 姓 名 申请时间： 年 月 日 女方
身份证号码 文化程度 申 请 情 况 政治面貌 结婚时间 婚姻状况 户口性质 家庭住址 工作单位 小孩姓名 所在单位
签名： （盖章） 签名： （盖章） 年 月 日
性别
民族
出生
年
月
日
意
见
年
月
日
村（居）委会
签名： （盖章） 签名： （盖章） 年 月 日
意
见年月日Fra bibliotek计生部门审
签名： （盖章）
批意见
年
月
日
说明：1、婚姻状况填写初婚、再婚；户口性质填写农业、非农业；2、申请时请交小孩一 寸相片一张；3、此表一式两份，一份由女方单位保存，另一份由发证机关保存。
证号： 男方 姓 名 申请时间： 年 月 日 女方
身份证号码 文化程度 申 请 情 况 政治面貌 结婚时间 婚姻状况 户口性质 家庭住址 工作单位 小孩姓名 所在单位
签名： （盖章） 签名： （盖章） 年 月 日
性别
民族
出生
年
月
日
意
见
年
月
日
村（居）委会
签名： （盖章） 签名： （盖章） 年 月 日
意
见年月日Fra bibliotek计生部门审
签名： （盖章）
批意见
年
月
日
说明：1、婚姻状况填写初婚、再婚；户口性质填写农业、非农业；2、申请时请交小孩一 寸相片一张；3、此表一式两份，一份由女方单位保存，另一份由发证机关保存。
独生子女申请表
民族
子女姓名
出生年月
民族
证号： 女方姓名 身份证号码
民族
性别
户籍类型
男方单位，户口 所在村（居、社 区），乡（镇、 街道）意见（签
章）
女方单位，户口 所在村（居、社 区），乡（镇、 街道）意见（签
章）
发证单位 意 见
注：此表一式三份，夫妻双方各持一份。工作调动此表随档案转移
申请表
决心终身自愿只生育一 子女父母光荣证》。如我 ，返还已领取的奖金，保 办理。
领取《独生子女父母光荣证》申请表
为响应党和政府计划生育的号召，经我们夫妇商定决心终身自愿只生育一 个孩子，并自愿落实长效节育措施，申请领取《独生子女父母光荣证》。如我 夫妇双方或一方再生育二孩。按相关规定停发保健费，返还已领取的奖金，保 健费，并交回《独生子女父母光荣证》，请批准给予办理。
男方姓名 身份证号码
号：
现居住地
பைடு நூலகம்
子女姓名
出生年月
民族
证号： 女方姓名 身份证号码
民族
性别
户籍类型
男方单位，户口 所在村（居、社 区），乡（镇、 街道）意见（签
章）
女方单位，户口 所在村（居、社 区），乡（镇、 街道）意见（签
章）
发证单位 意 见
注：此表一式三份，夫妻双方各持一份。工作调动此表随档案转移
申请表
决心终身自愿只生育一 子女父母光荣证》。如我 ，返还已领取的奖金，保 办理。
领取《独生子女父母光荣证》申请表
为响应党和政府计划生育的号召，经我们夫妇商定决心终身自愿只生育一 个孩子，并自愿落实长效节育措施，申请领取《独生子女父母光荣证》。如我 夫妇双方或一方再生育二孩。按相关规定停发保健费，返还已领取的奖金，保 健费，并交回《独生子女父母光荣证》，请批准给予办理。
男方姓名 身份证号码
号：
现居住地
பைடு நூலகம்
独生子女父母光荣证申请表
独生子女父母光荣证申请表 申请人姓名
性别 联系电话 申请人照片 婚姻状况
1.初
2.再
3.离
4.丧 身份证号 工作单位
户籍地
现居住地
配偶姓名
联系电话 婚姻状况
1.初
2.再
3.离
4.丧 身份证号 工作单位
户籍地
现居住地
子女姓名 性别 出生年月 申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。
本人提供的证明材料和上述情况是真实的，如有与事实情况不相符，愿意承担法律责任。
承诺人：女 男 年 月 日
信息核 查情况
女方户籍地或现居住地：
经办人 年 月 日 男方户籍地或现居住地： 经办人 年 月 日 发证机关意见：
经办人： （单位盖章） 年 月 日
光荣证编号
发证日期
备 注
注：1．户籍地：填写独生子女父母户籍所在地。
2．发证日期：用阿拉伯数字。
填写补办换发的光荣证需在备注栏里注明“补发、换发”字样。
3．此表一式两份，一份存入乡（镇）、办事处计生办，一份存入村（社区）档案。
4．婚姻状况可在婚姻状况栏内“√”。
5、信息核查栏由登记地填写：信息核查一致、反馈信息一致、到期无反馈、经核查情况不清楚。
如不一致，写明具体事由。
独生子女父母光荣证申领表
独生子女父母光荣证申领表
姓名
民族出生日期身份来自号码联系电话女
男
现居住地
户籍地
女
男
生育（收养）子女情况
姓名
姓别
出生年月
身份证号友或出生医学证明或收养证号码
生父姓名 （仅收养）
生母姓名 (仅收养）
声 明
和郑重声明：我（们)只有一个子女（含一方或双方再婚前生育、收养的子女）。
声明情况属实,如有虚假，我（们）愿承担由此产生的一切法律责任。（抄写）
女方签字: 年 月 日 男方签字： 年 月 日
单位或村(居）委会意见
女方单位或村（居）委会意见
男方单位或村（居)委会意见
(盖章)
负责人： 年 月 日
（盖章）
负责人: 年 月 日
登记地乡(镇）、街道计划生育部门意见
（盖章）
经办人： 年 月 日
独生子女父母光荣证编号
备注:申领表中“单位或村(居)委会意见”栏中的“单位"是指有人事档案管理权的单位。
姓名
民族出生日期身份来自号码联系电话女
男
现居住地
户籍地
女
男
生育（收养）子女情况
姓名
姓别
出生年月
身份证号友或出生医学证明或收养证号码
生父姓名 （仅收养）
生母姓名 (仅收养）
声 明
和郑重声明：我（们)只有一个子女（含一方或双方再婚前生育、收养的子女）。
声明情况属实,如有虚假，我（们）愿承担由此产生的一切法律责任。（抄写）
女方签字: 年 月 日 男方签字： 年 月 日
单位或村(居）委会意见
女方单位或村（居）委会意见
男方单位或村（居)委会意见
(盖章)
负责人： 年 月 日
（盖章）
负责人: 年 月 日
登记地乡(镇）、街道计划生育部门意见
（盖章）
经办人： 年 月 日
独生子女父母光荣证编号
备注:申领表中“单位或村(居)委会意见”栏中的“单位"是指有人事档案管理权的单位。
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签章年月日
独生子女父母
光荣证记录
发证日期
奖
励
金
额
双方单位各发半数：
证件编号
由一方单位发全数：
奖励起止
日期
自年月日至年月
发证单位签章年月日
备注
说明：1、此表一式三份，双方单位、发证单位各存一份；
2、此表用黑色墨水笔填写，字迹清晰。
《独生子女父母光荣证》申请表
母亲
姓名
身份证号
工作
单位
节
育
措
施
父亲
姓名
身份证码
工作
单位
孩子
姓名
出生日期
自愿终身只生育（合法收养）这一个孩子。
签章年月日
配偶意见
我自愿终身只生育（合法收养）这一个孩子。
签章年月日
申领人所在单位
或居民委会意见
签章年月日
配偶所在单位或
居民委员会意见
独生子女父母
光荣证记录
发证日期
奖
励
金
额
双方单位各发半数：
证件编号
由一方单位发全数：
奖励起止
日期
自年月日至年月
发证单位签章年月日
备注
说明：1、此表一式三份，双方单位、发证单位各存一份；
2、此表用黑色墨水笔填写，字迹清晰。
《独生子女父母光荣证》申请表
母亲
姓名
身份证号
工作
单位
节
育
措
施
父亲
姓名
身份证码
工作
单位
孩子
姓名
出生日期
自愿终身只生育（合法收养）这一个孩子。
签章年月日
配偶意见
我自愿终身只生育（合法收养）这一个孩子。
签章年月日
申领人所在单位
或居民委会意见
签章年月日
配偶所在单位或
居民委员会意见