广州医保政策培训课件
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医保市级统筹政策培训
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五、统筹基金支付范围和最高支付限额 享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住
院、门诊特定项目和门诊指定慢性病、普通门 诊医疗待遇，享受重大疾病医疗补助待遇。
最高支付限额：与本市城镇职工相同。
17
六、普通门诊医疗待遇：
小型医疗机构（镇一级医院、社区卫生服务机构和门诊 部）55%；
大型医疗机构（二、三级医院）和专科医疗机构40%。 注：统筹金支付比例比本市城镇职工分别低10%。
符合医保普通门诊 统筹药品目录、诊 疗项目目录范围的 普通门诊医疗费用
待遇标准
统筹基金最高支付限额为300元／人·月， 不滚存，不累计
※参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。 ※ 参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分，普通门 诊统筹金不再重复支付。
25
五、选点办理
本市退休人员 本市老年居民
基本医疗保险缴费年限
10年
享受退休人员 基本医疗保险待遇
基本医疗保险 缴费年限不满10年
一次性或按月 缴纳不足年限的过渡金
※过渡性基本医疗保险金(简称“过渡金”)的缴纳、计缴和政府资助，按照 (广州市城镇职工基本医疗保险试行办法)(穗府令(2008)第11号)第八条、第九 条和第十条规定执行。图表中的“本市老年居民”指具有本市城镇户籍，男年 满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员。
1% 35周岁以下
2%
满35周岁至 45周岁以下
2.8%
满45周岁 至退休前
划入基数：本年度本人基本医疗保险月缴费基数
退休人员
划入基数：上年度 本市单位职工月平 均工资为基数
※ 以每人每月1%的标准作为普通门诊统筹基金的一部分。
五、统筹基金支付范围和最高支付限额 享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住
院、门诊特定项目和门诊指定慢性病、普通门 诊医疗待遇，享受重大疾病医疗补助待遇。
最高支付限额：与本市城镇职工相同。
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六、普通门诊医疗待遇：
小型医疗机构（镇一级医院、社区卫生服务机构和门诊 部）55%；
大型医疗机构（二、三级医院）和专科医疗机构40%。 注：统筹金支付比例比本市城镇职工分别低10%。
符合医保普通门诊 统筹药品目录、诊 疗项目目录范围的 普通门诊医疗费用
待遇标准
统筹基金最高支付限额为300元／人·月， 不滚存，不累计
※参保人在患病住院治疗期间，不能同时享受普通门诊统筹待遇。 ※ 参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医保待遇的部分，普通门 诊统筹金不再重复支付。
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五、选点办理
本市退休人员 本市老年居民
基本医疗保险缴费年限
10年
享受退休人员 基本医疗保险待遇
基本医疗保险 缴费年限不满10年
一次性或按月 缴纳不足年限的过渡金
※过渡性基本医疗保险金(简称“过渡金”)的缴纳、计缴和政府资助，按照 (广州市城镇职工基本医疗保险试行办法)(穗府令(2008)第11号)第八条、第九 条和第十条规定执行。图表中的“本市老年居民”指具有本市城镇户籍，男年 满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员。
1% 35周岁以下
2%
满35周岁至 45周岁以下
2.8%
满45周岁 至退休前
划入基数：本年度本人基本医疗保险月缴费基数
退休人员
划入基数：上年度 本市单位职工月平 均工资为基数
※ 以每人每月1%的标准作为普通门诊统筹基金的一部分。
广州市医疗保险服务管理局ppt课件
在可开展相应项目 的指定定点医疗机 构办理
--参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院 登记时，须同时出示计生部门审批的计生证原件及 复印件。
三、就医须知及待遇标准
参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢 性病和普通门急诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金 （以下简称“基金”）支付参保人员在保险年度内因疾 病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生 育政策规定的生育期内所发生的产前门诊检查医疗费用 及生育或终止妊娠所发生的住院医疗费用。
首次参保的大中专学 生
在当年11月30日前参保缴费的，从 当年9月1日开始享受相应的医疗保
险待遇
（二）就医流程
普通门急诊： 按所在学校的 相关规定在学 校选定医疗机 构普通门急诊 就医。
住院、门诊特 定项目、指定 慢性病：见下 图。
住院流程
办理住院手
续、治疗
持住院
审批
项目类别 急诊留观 重型β地中海贫血 恶性肿瘤化疗、放疗 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性丙型肝炎治疗
家庭病床
就医地点
二、三级定点 医疗机构
指定的二、三 级医疗机构
指定的三级 医疗机构
指定的医疗 机构
指定的医疗 机构
申请与审批 无需审批
审批有效期 终身有效
市医保局审核
医保信息系统登记
3.门诊特定项目
（1）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观 察进行的治疗；
（2）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生 服务机构开设的家庭病床进行的治疗；
（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门 诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；
（4）患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊 透析治疗；
2017广州市医保政策知识培训 PPT
注意一：由集体经济组织（或村委会）办理参保缴费的农村居民（含按 此种方式参保的未成年人及中小学生），首次参加城乡居民医保后，默认选 定其参保缴费所在地的基层定点医疗机构为其普通门诊就医的选定医疗机构。
注意二：自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以下简称学校选定医
疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协 议的大中专院校，其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇。
15
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普通住院待遇标准
17
住院待遇标准
（一)、住院医疗费用中，个人应负担以下费 用： 1、自费费用；（标志为医保全自费） 2、自付费用（即医保药品、诊疗项目、 医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人 自付部分比例的费用）；（标志为乙类） 3、起付标准及以下费用； 4、共付段自付费用； 5、超过统筹基金年度累计最高支付限额 部分的费用；
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（二）每次住院起付标准
职工 定点医疗机构等级 在职职工 退休人员 居民
一级
400
280
300元
二级
三级
800
1600
560
1120
600元
1000元
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（三）共付段基金支付比例
人员类别 在职
职工
一级医院 90% 93%
85% 85%
二级医院 85% 89.5%
75% 70%
三级医院 80% 86%
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重大疾病相关定义（职工）
1、在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付 参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累 计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。 （2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元）
2、参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基
注意二：自主选择本校医疗机构或其他医疗机构（以下简称学校选定医
疗机构）为本校学生提供普通门诊医疗服务，并与社会保险经办机构签订协 议的大中专院校，其参保学生按以下方式享受普通门诊待遇。
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普通住院待遇标准
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住院待遇标准
（一)、住院医疗费用中，个人应负担以下费 用： 1、自费费用；（标志为医保全自费） 2、自付费用（即医保药品、诊疗项目、 医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人 自付部分比例的费用）；（标志为乙类） 3、起付标准及以下费用； 4、共付段自付费用； 5、超过统筹基金年度累计最高支付限额 部分的费用；
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（二）每次住院起付标准
职工 定点医疗机构等级 在职职工 退休人员 居民
一级
400
280
300元
二级
三级
800
1600
560
1120
600元
1000元
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（三）共付段基金支付比例
人员类别 在职
职工
一级医院 90% 93%
85% 85%
二级医院 85% 89.5%
75% 70%
三级医院 80% 86%
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重大疾病相关定义（职工）
1、在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付 参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累 计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。 （2014年社保年度累计最高支付限额为41.82万元）
2、参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基
医保培训课件
• 1.医保的购买基数 • 广州：3188~ 15939 • 2.医保购买比例 • 单位：8% • 个人：2% • 3.缴费计算方法 • 应缴费用=缴费基数*购买比例
例：按照最低基数计算，个人应缴费用：3188*2%=63.76；单位应缴费用：3188*8%=255.04
广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准
1.强制性 《中华人民共和国社会保险法》第六十条 用人单位应当自
行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定 事由不得缓缴、减免。 2.风险转移 把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同 样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由 疾病所带来的经济损失。
医保的购买基数、购买比例及计算方法 （ 2013.07-2014.06 ）
广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准
二、住院待遇标准 （三）共付段基金支付比例及个人自付比例（%）
定点医疗 机构等级
一级 二级 三级
在职职工、灵活就业人员
退休人员
统筹基金支付
个人自付
统筹基金 支付
个人自付
90
10
93
7
85
15
89.5
10.5
80
20
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广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准
二、住院待遇标准 （四） 住院床位费每床日结算标准（元）
什么是基本医疗保险？
• 基本医疗保险，简称医保，是为补偿劳动者因疾病风险造 成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
• 通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员 患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定 的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来 的经济风险。
为什么要购买基本医疗保险？
例：按照最低基数计算，个人应缴费用：3188*2%=63.76；单位应缴费用：3188*8%=255.04
广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准
1.强制性 《中华人民共和国社会保险法》第六十条 用人单位应当自
行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定 事由不得缓缴、减免。 2.风险转移 把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同 样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由 疾病所带来的经济损失。
医保的购买基数、购买比例及计算方法 （ 2013.07-2014.06 ）
广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准
二、住院待遇标准 （三）共付段基金支付比例及个人自付比例（%）
定点医疗 机构等级
一级 二级 三级
在职职工、灵活就业人员
退休人员
统筹基金支付
个人自付
统筹基金 支付
个人自付
90
10
93
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15
89.5
10.5
80
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广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准
二、住院待遇标准 （四） 住院床位费每床日结算标准（元）
什么是基本医疗保险？
• 基本医疗保险，简称医保，是为补偿劳动者因疾病风险造 成的经济损失而建立的一项社会保险制度。
• 通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员 患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定 的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来 的经济风险。
为什么要购买基本医疗保险？
医疗保险业务培训资料(ppt 69页)
个人支付 总费用
3758.83
4063.82
统筹基 金支付
36241.17
34639.19
退休职工在一级医院就医
发生 自费、
共付段
总费用
部分自 付金额
起付线
自付金 额
统筹基 金支付
金额
重大救 助金分 段支付 金额
40000 1500 531
2657.83 35311.17
（7％） （93％）
个人支付的总费用＝4688.83元
门诊就医每次处方药量
急性疾病不得超过3日量； 普通慢性疾病不得超过7日量； 患有特殊慢性疾病且病情稳定需 长期服用同一类药物的，不得超过 30日量。
零售药店购药或配药
购药（非处方） 配药（持定点医疗机构外配处方）
专人专用的医疗保险卡 市内任何一间医保定点零售药店 个人帐户金不能透支
o 重大疾病医疗补助－不须申请
最高支付15万
平均定额
在一个社保年度内，按参保病人住院人
次进行医疗费用结算的全年平均定额标准，
它不是每位住院参保病人的医疗费用定额。
参保病人住院，小病可能达不到定额，大 病可能超过定额，其医疗费用不受全年平均定 额限制，定点医疗机构应根据病情需要进行合 理检查、合理治疗、合理用药。
副主任医师以上或科主任签名
医院医务科盖章 传真 审批
医保中心
注：审批同意二次返院，病人需再支付一次起付标准； 审批不同意的，病人不需再支付一次起付标准。
门诊特定项目就医和结算
门诊特定项目范围
恶性肿瘤的化疗、放疗 尿毒症的血透、腹透 肾移植手术后的抗排异治疗 急诊留观（不需办理审批手续） 家庭病床 糖尿病门诊治疗（2003年8月1日起）
广州市居民医保新政策及医保业务培训.ppt
（二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》 中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自 付费用比例调整为：治疗项目10％（原20%）；检查项 目15％（原30%）；可单独收费的一次性医用材料10％ （原30%）；安装各种人造器官和体内置放材料20％ （原50%）。
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项 目和服务设施费用？
本院可进行申请、诊断医保门诊慢性病有9种：1.糖尿病；2. 高血压病；3.慢性心力衰竭； 4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙 型)；6.肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能 不全(非透析)；9.慢性阻塞性肺疾病。
本院可进行治疗的医保门诊慢性病有13种：1.糖尿病；2.高血 压病；3.慢性心力衰竭； 4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙型)；6. 肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能不全(非 透析)；9.慢性阻塞性肺疾病；10.冠心病；11.帕金森病；12. 类风湿性关节炎；13.系统性红斑狼疮。
85
89.5
68
65
75
三级
80
86
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
64
55
65
门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种
住院医疗费用的年度人次平均自费率有何规定？
参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗 费用及单病种住院医疗费用的年度人次平 均自费率不得超过以下标准：一级医疗机 构5%，二级医疗机构10%，三级医疗机构 15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种 20%。
(六)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、 卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、
排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
参保人在定点医疗机构就医享受普通门诊 统筹待遇的标准如何？
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项 目和服务设施费用？
本院可进行申请、诊断医保门诊慢性病有9种：1.糖尿病；2. 高血压病；3.慢性心力衰竭； 4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙 型)；6.肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能 不全(非透析)；9.慢性阻塞性肺疾病。
本院可进行治疗的医保门诊慢性病有13种：1.糖尿病；2.高血 压病；3.慢性心力衰竭； 4.癫痫；5.慢性活动性肝炎(乙型)；6. 肝硬化(失代偿期)；7.慢性肾小球肾炎；8.慢性肾功能不全(非 透析)；9.慢性阻塞性肺疾病；10.冠心病；11.帕金森病；12. 类风湿性关节炎；13.系统性红斑狼疮。
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89.5
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75
三级
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种
住院医疗费用的年度人次平均自费率有何规定？
参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗 费用及单病种住院医疗费用的年度人次平 均自费率不得超过以下标准：一级医疗机 构5%，二级医疗机构10%，三级医疗机构 15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种 20%。
(六)各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、 卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、
排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
参保人在定点医疗机构就医享受普通门诊 统筹待遇的标准如何？
广州市城镇居民基本医疗保险专题讲座PPT课件
未成年人 在校学生 老年居民
同 时 享 受
指定慢 普通门 性病 (急)诊
15
()
七
居
• 疾病基本医疗费用；
民
• 意外事故基本医疗费用；
医 疗 保
• 符合计划生育政策规定的生育或 终止妊娠发生的住院医疗费用。
险
基
属于基本医疗保险用药范围、诊
金 的 支 付
疗项目范围、医疗服务设施范围 和支付标准（以下简称“三个目 录”）规定的基本医疗费用
非从业及老年居民
２30５%% ３40５%%
一级医院 二级医院
４5５0%% 三级医院
77５0%% 66５0%% 55５0%%
自费部分
个 人 自 费 用
统筹金起付线
19
居民医疗保险住院待遇举例
基金支付比例 74.6%
起付标准 300元
个人按比例分担 12425元
学生及儿童 住院医疗费
居民5医0保00基0元金支付
公高 务级
补
员干
充 医 疗 保
灵活就业人员医疗保险 城镇居民基本医疗保险
医 疗 补
部 医 疗 照
助顾
险
特殊人群医疗保险
（外来从业人员医疗保险等）
6
四、城镇居民基本医疗 保险办法主要内容
7
未成年人:
学龄前儿童及 未满18周岁的 非在校人员
非从业人员:
男18-60岁，女 18-55岁
老年居民:
男60岁以上， 女55岁以上，
未成年人及在校学生
按在职职工起付标准 的30%确定
非从业居民
按在职职工起付标准确定
老年居民
按退休人员的 起付标准确定
18
（九）住院医疗待遇示意图
同 时 享 受
指定慢 普通门 性病 (急)诊
15
()
七
居
• 疾病基本医疗费用；
民
• 意外事故基本医疗费用；
医 疗 保
• 符合计划生育政策规定的生育或 终止妊娠发生的住院医疗费用。
险
基
属于基本医疗保险用药范围、诊
金 的 支 付
疗项目范围、医疗服务设施范围 和支付标准（以下简称“三个目 录”）规定的基本医疗费用
非从业及老年居民
２30５%% ３40５%%
一级医院 二级医院
４5５0%% 三级医院
77５0%% 66５0%% 55５0%%
自费部分
个 人 自 费 用
统筹金起付线
19
居民医疗保险住院待遇举例
基金支付比例 74.6%
起付标准 300元
个人按比例分担 12425元
学生及儿童 住院医疗费
居民5医0保00基0元金支付
公高 务级
补
员干
充 医 疗 保
灵活就业人员医疗保险 城镇居民基本医疗保险
医 疗 补
部 医 疗 照
助顾
险
特殊人群医疗保险
（外来从业人员医疗保险等）
6
四、城镇居民基本医疗 保险办法主要内容
7
未成年人:
学龄前儿童及 未满18周岁的 非在校人员
非从业人员:
男18-60岁，女 18-55岁
老年居民:
男60岁以上， 女55岁以上，
未成年人及在校学生
按在职职工起付标准 的30%确定
非从业居民
按在职职工起付标准确定
老年居民
按退休人员的 起付标准确定
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（九）住院医疗待遇示意图
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
专科门诊治疗
患专科疾病，由专科医师确诊，在指定门诊专科定点机 构或指定病区门诊就医时，医保信息系统记账结算不受 选点限制。
在原有精神病类专科、肿瘤、传染病等专科基础上，增 加口腔、皮肤专科、骨伤科等专科。
就医凭证
1
2
医保卡
登记卡
就医结算
自负情况1 自负情况2 未出示以上有效医疗保险凭证 到非“选定医院”就医
三个目录
用药 范围
诊疗 项目
医疗服 务设施
起付标准（起付线）
定点医疗机构等 级 一级 二级 三级 在职职工、 灵活就业人员 400 800 1600 退休人员 280 560 1120 外来从业人员 200 400 800
定点医疗机构等级 一级 二级 三级
未成年人 及在校学生 120 240 480
活 就 业 人员 人员
在职职工、退 外来从业人员 休人员、灵活 外来从业人员 就业人员 800元/ 社保年度
在职职工、退休人 外 来 从 业 员、灵活就业人员 人 员 （元/月） （元/月）
急诊留观
1600元/ 社保年度
恶性肿瘤化疗、 放疗 尿毒症血透、 腹透 肾移植术后抗 排异治疗 肝脏移植术后 抗排异治疗 重型β地中海 贫血治疗 血友病治疗 慢性再生障碍 性贫血治疗 慢性丙型肝炎 治疗
额，不得同时使用普通门诊统筹基金支付。 ）
• 办理长期异地就医（在职、退休)，由普通门诊 统筹金按一定标准包干支付普通门诊统筹待遇。
基金累计
参保职工普通门诊统筹基金不纳入基 本医疗保险基金、重大疾病医疗补助金、 补充医疗保险金累计范围。
第二节
城镇基本医疗保险普通门诊就医管理
职工选 点
普通门诊统筹 待遇
基金支付比例（%） 85 65
个人自付比例（%） 15 35
每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元，当月有效，不滚存、不累计， 参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
门诊特定项目待遇标准——职工
起付标准 共付段统筹基金 支付比例（%） 基金每月最高支付限额
门诊特定项目 在 职 职 工 、 灵 退休 类别
名词解释
职工医保个人医疗帐户（外来从业/居民医保不设个人帐户）
——帐户扩展
医疗保险统筹基金支付比例（普通门诊、门慢、门特、住院） 最高支付限额 职工(外来从业除外)——上年度平均工资6倍 2010 ：272190元 居民——上年度平均工资3倍 2010 ：136095元 外来从业——上年度平均工资4.8倍 2010 ： 217752元 职工重大疾病医疗补助金（15万）
社区卫生服务机构及 指定基层医疗机构
其他医疗机构
50
50
0
100
*基金每月最高支付限额为：未成年人及中小学生300元/人·月；
非从业居民和老年居民100元/人·月； 基金只支付药费，治疗项目自费。
待遇支付注意事项
• 参保人在患病住院治疗期间，不得同 时享受普通门诊统筹待遇。
• 参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门 诊医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹基金 不再重复支付 （即：门特、门慢待遇结算自负部分金
一、广州市基本医疗保险基础知识
陈梓衡
医保人群 职工
在职
居民
未成年及 中小学生 非从业 老年居民 大中专 （门诊包干）
退休
灵活
外来
待遇享受
门特待遇
普通门诊待遇
住院待遇
门慢待遇
名词解释
社会保险定点医疗机构 社会保险年度（职工、居民） 医疗保险“三个目录”范围 起付标准（起付线） 基本医疗费用 参保人总医疗费用=自费费用+乙类个人先自付费用 +起付标准费用+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用
在职职工、 灵活就业人员
退休人员
外来从业人员
统筹基金 支付
90 85 80
个人自付
10 15 20
统筹基金 支付 14
统筹基金 支付
72 68 64
个人自 付
28 32 36
一级 二级 三级
住院待遇标准——居民
首次参保或重新参保
定点医 疗机构 等级 一级 未成年人 及在校学生 基金 85 个人 15 老年居民和 非从业居民 基金 75 个人 25
1600元/居民医保 年度
6000 5500 3000 -----3500 5000 120元/期 400元/期 与参保人在一级定点 280元/期 医疗机构住院的支付 比例一致
重型β地中海贫 血治疗 血友病治疗 慢性丙型肝炎治 疗 慢性再生障碍性 贫血治疗
家庭病床
住院待遇标准——职工
定点医疗 机构等级
二、广州市城镇基本医疗保险 普通门诊统筹 待遇
第一节
城镇基本医疗保险普通门诊统筹基本内容
政策依据
《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》 （广州市人民政府11号令） 《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费 用统筹办法（试行）》（穗劳社医〔2009〕4 号）
适用人群
1 2 3
参加本市城 镇职工基本 医疗保险的 在职职工、 退休人员
门慢业务申办流程
门慢申请：二级以上定点医疗机构,龙洞人民医 院具备诊断资格的病种：高血压、糖尿病、慢性 心力衰竭、癫痫、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢 性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺 疾病（申请并且第一次在龙洞人民医院结算后可 在社区拿药） 待遇标准
•一家社区卫生服 务机构（在二、 三级医疗机构本 部设置的除外） 或指定基层医疗 机构 •一家其他医疗机 构
指定门诊专科定点 医疗机构或指定病 区专科门诊就医
不需办理选点手 续
居民选 点
普通门诊统筹 待遇
•一家社区卫生服 务机构（在二、 三级医疗机构本 部设置的除外） 或指定基层医疗 机构 •一家其他医疗机 构
参加灵活就 业人员医疗 保险的人员
参加外来从 业人员基本 医疗保险的 人员
城职参保人
适用人群
1 2 3
未成年人及 参加本市城 中小学生 镇居民基本 医疗保险的 非从业居民、 老年居民
大中专院校 学生
居民参保人
1
普通门诊：门特和门慢以外的门(急)诊就医
2
普通门诊统筹待遇与基本医疗保险统筹待遇同步
统筹待遇支付——职工
统筹金支付比例 人员类别或项目 其他 社区卫生服务机构、 医疗机构 指定基层医疗机构 （含指定专科
定点机构）
统筹金最高 支付限额
在职职工 退休人员 灵活就业人员 外来从业人员
65%
50%
300元/月/人。
当月有效，不 滚存、不累计。
55%
40%
统筹待遇支付——居民
定点医疗机构 类别 未成年人及中小学生 基金支付 个人自付 比例（%） 比例（%） 80 20 非从业居民和老年居民 基金支付 个人自付 比例（%） 比例(%) 60 40
1
1个社会保险年度内原则上不予变更
2
专科就诊不受选点限制
改点
以下情况
•户口迁移 •住址变动 •工作单位流动 •医院定点资格变化
以下资料
•医保卡 •有效身份证明 •《登记卡》 •有关证明材料
以下操作 •现场变更
申请改点
携带资料
医保经办 机构
改点即时生效，即可按规定在新选定的医疗机构享受普通门诊 统筹待遇
指定门诊专科定点 医疗机构或指定病 区专科门诊就医
不需办理选点手 续
•非从业居民和老年居民只能选定一家社区卫生服务机构
选点操作
填写《登记卡》 照片 参保人凭医保卡领取《登记卡》， 如实填写，贴在门诊病历上
医保专用标签
选点确认完成
通过系统 选定医院
广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡
选点注意事项
连续两年或以上参保
未成年人 及在校学生 基金 90 个人 10 老年居民和 非从业居民 基金 80 个人 20
二级
三级
75
65
25
35
65
55
35
45
80
70
20
30
70
60
30
40
家庭病床
400元/ 期
与参保人在同级别医疗机构住院的 支付比例一致 无
6000 5500 3000
4800 4400 2400
5000 80 280元/期 200元/期 64 3500
4000 2800
与参保人在一级定点医疗机构住院 的支付比例一致
门诊特定项目待遇标准——居民
门诊特定 项目类别 急诊留观 恶性肿瘤化疗、 放疗 尿毒症血透、腹 透 肾移植术后抗排 异治疗 肝脏移植术后抗 排异治疗 无 无 与参保人住院的 支付比例一致 起付标准 未成年人及 非从业居 在校学生 民 480元/居民 医保年度 老年居民 共付段统筹基金 支付比例 基金最高 支付限额 （元/月）
自负情况3
到指定专科医疗机构非指定专 科疾病就医
三、广州市城镇基本医疗保险 门诊指定慢性病待遇
门诊指定慢性病（门慢）
什么是门慢？ 糖尿病（永久）、高血压（永久）、冠心病、帕 金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性 心力衰竭、癫痫、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢 性肾小球肾炎、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺 疾病、精神分裂症、心脏瓣膜替换手术后抗凝治 疗、阿尔茨海默氏病、情感性精神病。（17种）
非从业居民 400 800 1600
老年居民 280 560 1120
指定慢性病门诊待遇标准
统筹基金支付比例（%）
人员类别
社区卫生服务机构及指 定基层医疗机构
其他医疗机构
统筹基金 最高支付限额
在职职工 退休人员 灵活就业人员 外来从业人员 85 65 每个病种每月150元