医保政策讲解与培训ppt课件

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图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件

图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 (老工人 1 万元)
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ,绿得 干净, 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ,悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录;“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店;“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。

2024年医保政策培训ppt课件

2024年医保政策培训ppt课件
方式将进一步完善。
医保目录调整将更加科学、合 理,更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进, 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制,确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制,及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始,医保政策进 入改革探索阶段,逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来,医保政策不断完 善,覆盖范围逐步扩大, 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理,降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围,提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案,合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付,促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险,推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助,减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险,提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品,优化药品结构,提高 药品可及性。

医保政策培训ppt课件完整版

医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进,未来医保制度将更加完善,医保基金将更加充裕,医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展,需要采取一系列创新举措,如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时,还需要 积极探索新的医保服务模式,如互联网+医保、智能化医保等,为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握,规范医疗服务行为,保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高,医疗服务行为更加规范,医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面,部分医务人员对 政策理解不够深入;培训形式单一, 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度,针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案;增加互动和实践环节,提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量,降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查,促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格,减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金,确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定,对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管

医院医保政策培训教材(ppt共31张)

医院医保政策培训教材(ppt共31张)
(1)门诊慢性病 病种: 慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病 (心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性 中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病 (合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血 液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情 感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结 肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、 癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包括:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外, 学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇:实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元,学生儿童起付标准为500元。起付标 准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为:甲类费用60%,乙类费用55%,每人每年合并最高支付限额 1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额2000元。
(2)门诊特殊大病病种:恶性肿瘤放 化疗、白血病、终末期肾病、重症精神 病。
(3)支付标准 参保贫困人员门诊慢性病和门诊特 殊大病不设起付线。门诊慢性病支付比 例是75%,最高支付限额是每人每年 6000元。门诊特殊大病支付比例是90%, 最高支付限额是每人每年15万元。
医院医保政策培训教材(PPT31页)

医保政策解读PPT课件

医保政策解读PPT课件
工伤、生育险:告知标识为“1”的和非工伤部 位和非生育相关项目(举例)——双险种。
注意具有特殊适应症的双库药物告知:如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 :只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分)
四、临床工作注意的问题
4、费用合并问题: ①当天费用或当天未出结果的予以合并,无24
(1)科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写,主任签字不许代签。
(2)要求:项目填全;尤其转诊理由写清(无设备? 不能明确诊断?不能治疗?不能诊断和治疗?危重 症转外诊治?); 会诊专家:必须三个签名并盖章。(见表格)
(3)我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清,由劳动局特殊审批。

临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药:尤其超大额到保险公司 报销的案子,必须清单、医嘱(临嘱要明确时间, 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压,注意高流量吸氧和加压给氧不同)、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求:
祝工作顺利!开心快乐!!
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写:项目填全,特别注意:
前次住院诊断:在前一科室的诊断; 再次住院诊断:下一科室的诊断。 重复住院理由:因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…,转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写: (1)不扣款的险种:重的在前,其他在后,多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保:按单病种和服 务项目结算(标准已下发,每个医生必知道) 。出院诊断写 全,把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ,转归根据费用填写治愈(临床?)。目前规范诊治超标不 扣款。

医保政策及医保知识讲座PPT课件

医保政策及医保知识讲座PPT课件

Hale Waihona Puke 住院起付标准住院报销比例(一)
住院报销比例(二)
住院治疗的记次方法
• 1.门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断 的,从住院观察室之日起按一次住院对待
• 2.职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的,按出 院所在年度结算
3. 在15日内因同一疾病再次住院的按一次住院结算
4.职工连续住院三个月作为一次住院,超过三个月的, 每 三个月作为一次住院;
门诊能报销哪些?
• 门诊统筹报销70% 个人支付30%的项目 • 11项特检特治
• (1)CT (2)MRI核磁共振 (3)心脏彩超 • (4)电子胃镜 (5)结肠镜 (6)动态心电图 • (7)经颅彩色多普勒血管检查 • (8)高压氧舱治疗 • (9)体外碎石(泌尿系、胆道结石) • (10)体外射频治疗重度前列腺肥大 • (11)宫腔镜
门诊能报销哪些?
• 3种特殊疾病 • (1)慢性肾衰门诊透析 • (2)肿瘤放化疗 • (3)肾移植用国产抗排斥药
• (以上情况看病时带医保本、卡可以直接报销。如果没有
报销,可以保留资料交医保办)

门诊能报销哪些?
• 西安市门诊紧急抢救特殊病种目录
• 1.昏迷 2. 严重休克 3.大出血 • 4.中毒 5.严重脱水 6.高热惊厥 • 7.严重创伤所致严重呼吸困难 • 8.自发性或损伤性气胸、血气胸 • 9.喉梗塞及气管、支气管堵塞 • 10.严重心律失常及各种原因造成内外出血危机生命者 • 11.急性心力衰竭、呼吸衰竭 • 12.肾功能衰竭等生命体征有重大改变者
注意事项:
• 1.所有资料均不查不退,如需留存请提前复印 • (我们还有商保,必须留底) • 2.报销比例为省物价标准的70% • 3.刷过医保卡的费用不予报销(当时带医保本并已经报销

《医保政策解读》课件

《医保政策解读》课件
定点医疗机构应按照规定为参保人提供合理、必要的 医疗服务。
医保药品目录
医保药品目录是指经各级医保 行政部门审核认定,符合条件 并纳入基本医疗保险支付范围 的药品目录。
参保人在定点医疗机构就医时 ,只能使用目录内的药品,超 出目录范围的药品费用不纳入 医保报销范围。
医保药品目录实行动态管理, 定期更新。
01
02
03
04
医保政策覆盖面广
当前医保政策基本覆盖了全体 公民,为广大群众提供了医疗 保障。
医保报销比例较高
医保政策规定的报销比例较高 ,有效减轻了患者的经济负担 。
医保政策管理逐步完善
医保政策在管理方面逐步完善 ,提高了医保基金的使用效率 。
医保政策仍需改进
尽管医保政策取得了一定的成 效,但仍存在一些问题,需要 进一步改进和完善。
《医保政策解读》ppt课件

CONTENCT

• 医保政策概述 • 医保政策的主要内容 • 医保政策实施现状与问题 • 医保政策的未来发展趋势 • 案例分析 • 总结与建议
01
医保政策概述
医保政策定义
医保政策定义
医保政策是国家为了保障公民在疾病或意外伤害时能够得到基本 医疗保障而制定的政策,包括医疗保险制度、医疗救助制度等。
详细描述
该地区医保政策注重保障居民基本医疗需求,通过完善医保制度、提高医保待遇、加强医保监管等措施,有效减 轻了居民医疗负担,提高了医保基金使用效率。此外,该地区还积极推进医保信息化建设,提高了医保服务便捷 性和智能化水平。
某地区医保政策的失败教训
总结词
该地区医保政策在实施过程中存在一些问题,需要引起重视和改进。
城乡医保待遇差异大
城乡居民医保待遇差异较大,城市居民医保报销比例和报销范围普 遍高于农村居民。

2024年医疗保险政策培训课件

2024年医疗保险政策培训课件

医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用,无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核,审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
CHAPTER 03
医疗保险待遇与权益保障
2024/2/29
11
基本医疗保障待遇
门诊医疗待遇
包括普通门诊、急诊、专科门诊等医疗费用报销 。
住院医疗待遇
涵盖床位费、护理费、检查费、手术费、药品费 等各项费用。
特殊病种医疗待遇
针对重大疾病、罕见病等特殊病种,提供更高的 报销比例和限额。
2024/2/29
随着医疗技术的不断发展和人口老龄 化趋势的加剧,医疗保险政策将面临 更多的挑战和机遇。
未来医疗保险政策还将更加注重与其 他社会保障制度的衔接和协调,形成 更加完善的社会保障体系。
26
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/29
27
在学习中,我深刻体会到医疗保险政 策的复杂性和专业性,需要不断学习 和掌握相关知识,才能更好地为人民 群众服务。
2024/2/29
25
未来医疗保险政策展望
未来医疗保险政策将更加注重公平性 和可持续性,推动实现全民医保。
未来医疗保险政策将更加注重预防和 治疗结合,推动医疗卫生事业全面发 展。
2024/2/29
12
大病保险及补充医疗保险待遇
大病保险待遇
对高额医疗费用进行二次报销,减轻 患者经济负担。

2024年《医保知识培训》PPT课件

2024年《医保知识培训》PPT课件
医保基金的风险识别
识别潜在的基金风险,如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ,但保障水平仍需提高,医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系,推进医保 支付方式改革,加强医保基金监管, 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革,提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者, 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程,提高服务效率 ,减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求,保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制,对医保 服务进行定期检查和评估,确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ,为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。

2024版医院医保培训ppt课件

2024版医院医保培训ppt课件

强化数据分析,运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析,发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作,与公安、检察、法院 等部门建立协作机制,共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度,明 确医保基金的使用范围和管理要 求,从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育,提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革,探 索新的支付模式和管理方式,降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平,为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式,提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度,规 范诊疗行为,降低不合理收费和过 度医疗等问题,从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调,及时解决结算过程中出现 的问题,确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中,如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡,确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定,确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务,伪造医疗文 书和票据,骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医,

2024版医保基本培训PPT课件

2024版医保基本培训PPT课件

医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系, 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等,是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等,是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题,并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式,如 在线帮助、用户手册等,以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制,提高基金使用效率, 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式, 降低医疗费用支出,提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制,将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围,提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台,实现跨省异地就医医疗费用 直接结算,方便参保人员就医报销。

《医保政策培训资料》课件

《医保政策培训资料》课件

医疗需求。
发挥医保在医改中的作用
03
医保政策是医改的重要组成部分,需要进一步发挥其在医改中
的作用。
05 常见医保政策问题解答
如何查询医保报销进度?
总结词
了解医保报销进度的查询方式
电话查询
拨打当地医保局咨询电话,提 供个人医保卡号等信息进行查 询。
网上查询
登录当地医保局官方网站,注 册并登录个人账户,即可查询 报销进度。
提高医保待遇水平
逐步提高医保报销比例和最高支付限额,减轻患 者医疗负担。
3
加强医保基金监管
建立健全医保基金监管机制,防止医保基金浪费 和滥用。
未来医保政策的挑战与机遇
应对老龄化挑战
01
随着人口老龄化加剧,医保支出压力加大,需要采取有效措施
应对。
促进医疗技术创新
02
随着医疗技术的不断发展,需要不断完善医保政策以适应新的
医保政策规定医疗机构需经医保 部门审核认定后成为医保定点医 疗机构。
医保部门对医保定点医疗机构实 行统一管理和监督,确保服务质 量。
统一管理
医保定点医疗机构需按照医保政 策规定为参保人员提供医疗服务 和药品供应。
医保政策鼓励医疗机构加强内部 管理,提高服务效率和质量,为 参保人员提供更好的医疗保障服 务。
现场查询
携带有效身份证件和医保卡到 当地医保局服务窗口进行现场
查询。
如何变更医保定点医疗机构?
总结词
掌握医保定点医疗机 构的变更流程
了解政策
了解当地医保局关于 变更医保定点医疗机 构的相关规定和流程 。
提出申请
向当地医保局提交变 更申请,并提供相关 证明材料。
审核与批准
医保局审核申请材料 ,符合条件的给予批 准并通知申请人。

2024年基本医保险政策培训pptx(2024)

2024年基本医保险政策培训pptx(2024)
21
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件,制定应急预案 ,确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况,如基金收支严重失 衡、重大违规事件等,制定处置 预案,及时采取措施进行处置,
防止风险扩大。
12
报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整,并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料,邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长,基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展,逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查,复审对材料 进行实质审查,终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日,复审时限为10个 工作日,终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限,将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27

《医保新政解读》课件

《医保新政解读》课件
总结词
医保药品目录调整旨在优化药品结构,提高医保基金使用效益。
详细描述
调整后的医保药品目录将更加注重药品的安全性、有效性、经济性以及创新性,对于疗效不明确的药品将逐步调 出目录,同时将更多新药、好药纳入目录。这将有助于提高医保基金的使用效益,更好地满足患者的用药需求。
医保报销政策优化
总结词
医保报销政策优化旨在减轻患者自费负担,提高医疗保障水平。
《医保新政解读》ppt课件
contents
目录
• 医保新政概述 • 医保新政的具体措施 • 医保新政实施的问题与对策 • 医保新政的未来展望

随着社会经济的发展和人口老龄化的 加剧,医疗保险面临诸多挑战,如医 疗费用上涨、医疗资源分布不均等。
目的
医保新政旨在解决医疗保险现存问题 ,提高医疗保障水平,减轻患者负担 ,促进医疗卫生事业的可持续发展。
医保新政的影响和意义
提高医疗保障水平
医保新政将提高医疗保障水平,使更多人能 够享受到高质量的医疗服务。
促进医疗卫生事业发展
医保新政将促进医疗卫生事业的可持续发展 ,提高医疗服务的质量和效率。
减轻患者负担
医保新政将减轻患者自负医疗费用负担,降 低因病致贫的风险。
优化医疗资源配置
医保新政将优化医疗资源配置,促进医疗资 源的合理利用。
医保政策宣传和普及问题
总结词
医保政策宣传和普及问题是指医保政策宣传 力度不够、普及程度不高,导致一些地区群 众对医保政策不了解、不信任,参保意愿不 高。
详细描述
由于宣传力度不够,一些地区的群众对医保 政策了解不足,对参保的意义和作用认识不 清。这导致一些地区的参保率较低,群众的 医疗保障需求无法得到满足。同时,由于缺 乏有效的宣传和普及途径,一些地区群众对
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5000元(不含5000)-10000元(含10000元)以内报销70% 10000元以上报销90% 高段报销:符合城镇职工基本医疗保险,报销范围统筹基金最高支付限额以上部 份,按补保相关政策进行报销。 此部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。
6、职工医保起付金可减免情况:
慢性肾功衰血透病人一年只出一次起付金。 恶性肿瘤放化疗病人在一个年度内,从实施第二次化疗时可免起付金。 以上情况均需办理起付金减免申请手续。
医院还可以再报销40%,该部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执 行。
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基本政策:
居民医保
不属于医保支付范围疾病或项目:
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职工医保
基本政策:
恶性肿瘤的治疗 经审定所提供住院治疗资料及病理检查报告(5年以内)提示确系恶性肿瘤 的参保人员或恶性肿瘤转移复发者。
肝硬化(失代偿) 符合肝硬化临床诊断标准; 肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张 或有上消化道出血住院史。
再生障碍性贫血 经审定骨髓检验提示确系再生障碍性贫血的参保人员。
慢性白细胞性血液病 经审定骨髓检验提示确系慢性白细胞性血液病的参保人员。
重型精神病 符合下列疾病诊断标准: 精神分裂症; 重型抑郁症; 器质性精神病; 难治性强迫症。
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职工医保
基本政策:
结核病 经审定,相关资料提示确系结核杆菌浸润或相关部位受损的活动性结核参保 人员,其门诊特殊病种待遇享受期限为两年。 类风湿关节炎 晨僵至少一小时(≥6周); 2.3个或3个以上的关节肿(≥6周); 腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周); 对称性关节肿(≥6周); 皮下结节; 手X光片改变; 类风湿因子阳性; 确诊类风湿关节炎需具备4条(含4条)以上标准。
系统性红斑狼疮 所提供的资料,经审定确系红斑狼疮的参保人员。
慢性肾功能衰竭 经审定,所提供肾功能测定、小便常规检查提示确系慢性肾功能衰竭者。
慢性前列腺增生症 B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准; 年满50周岁以上的参保人员; 经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴而治疗的资料。
基本政策:
居民医保
基本医保限额: 一个年度内医保统筹基金最高限额为15万元。
三级医院起付线: 一个年度内按每次住院400元。
三级医院报销比例: 属于医保报销范围内的医疗费用(住院总费用扣除全自费、特种自付费用) 减去起付金后按成人50%,学生及儿童55%的比例报销。 即:成人: (住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金)×50% 学生及儿童:(住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金)×55% 除以上报销外,居民医保还可以享受二次报销政策,即比例自付部份在三级
痛风 急性期:突发单个关节红、肿、痛、热等急性关节炎表现,伴有血尿酸水平 升高(一般男性>420umol/L女性>350umol/L,可有波动)、白细胞增高、 血沉增快。 慢性期:高尿酸血症、痛风石形成和关节畸形,累及肾脏可引起慢性间质性 肾炎和尿酸性结石病,并可出现蛋白尿 、高血压、肾功能不全。
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慢性风湿性心脏病(风心病) 符合风心病临床诊断标准; 彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害; 心功能Ⅲ级或心律失常
脑血管意外后遗症 CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外; 肢体活动障碍,肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。
心脏换瓣术后、心脏起搏器手术后 经审定所提供的病历复印件或近期心电图检查提示确系心脏换瓣术后及心脏
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职工医保
基本政策:
7、门诊特殊病种范围及审定基本条件:
慢性肺源性心脏病(肺心病) 符合肺心病临床诊断标准; X片、心脏彩多或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动
脉宽度≥15mm; 心功Ⅲ级或有心衰住院病史。
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 有冠心病的临床症状; 下列三条之一: (1)有急性心肌梗死的病史; (2)经住院确诊为心绞痛; (3)胸部X片、彩多或超声心动图检查提示心脏扩大; 心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死
医保(新合)政策解读与培训
医保办 二0一六年三月
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第一部分 政策解读
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基本政策:
职工医保
1、基本医保限额:一个年度内医保统筹基金最高限额为26万元(含门诊特殊
病种支付的统筹基金1300元)。
2、三级医院起付线:一个年度内第一次500元,第二次400元,第三次及以上
300元。
3、三级医院报销比例:属于医保报销范围内的医疗费用(住院总费用扣除全
起搏器手术后者。
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职工医保
基本政策:
肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗 经审定,所提供资料确系肝、肾移植、骨髓移植手术后者。
糖尿病 符合糖尿病临床诊断标准; 合并冠心病、脑血管疾病、高血压、肾病或视网膜病变者。
甲状腺功能亢进(甲亢) 经审定甲状腺功能测定提示确系甲状腺功能亢进的参保人员。
帕金森氏综合症 经审定确系帕金森氏综合症的参保人员(经手术治愈者除外)。
图形或心绞痛发作时的典型心电图。
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职工医保
基本政策:
原发性高血压 符合高血压病临床诊断标准; 胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常; 超声心动图提示左心室肥厚或扩大; CT、MRT等影像学检查提示脑损害; 肾功测定提示肾脏损害。 符合第1条与第2、3、4条中一个条件者。
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职工医保
基本政策:
5、补充医保:城镇职工补充医疗保险最高限额为30万元,分为中、高段。
中段报销:即一个年度内,住院统筹比例自付部份,起付标准为1000元,起付标 准以上部份,按每次住院统筹比例自付费用所在段标准进行报销; 具体报销标准为1000元(不含1000)-5000元(含5000)内报销50%
自费、特种自付费用)减去起付金后,按在职82%、退休86%的比例报销
即:在职:(住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金)×82% 退休:(住院总费用-全自费-特种自付费用-起付金)×86%
4、不属于医保支付范围的疾病或项目:违法犯罪、酗酒、自残自杀、交通事故、 医疗事故、戒毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定、企业事业职工工伤、生 育所需医疗即《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》规定的医保不予支付的 诊疗项目。
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