医院医保政策培训教材PPT课件(PPT31页)

待遇：不设起付线，最高支付限额不与城乡居民医保个人年度最高支付限额合并计 算。其中，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病 种实行定额付费;重性精神疾病实行按床日定额付费;儿童白血病、儿童先天性心脏病、 乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、儿童苯丙酮尿症和尿 道下裂9个病种实行最高限额付费。以上病种医疗费用没有超过最高定额或限额的，城乡 居民医保按实际发生医疗费用的70%补偿，患者按实际发生医疗费用的30%付费，超过最 高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。脑梗死、血友病、耐多药肺结核和艾滋病机会 性感染4个病种实行按项目付费，城乡居民医保按目录内费用进行补偿，省、市、县级分 别为75%、80%、85%。脑梗死年度内最高支付限额5万元。
医院医保政策的培训
目录
CONTENTS
第 城乡居民基本医疗保险报销
第
城乡居民大病保险报销
●待遇标准
一 ●基本报销政策
二 ●参保建档立卡贫困人口大病
章
●城乡居民医保基本报销基础上，
贫困人口提高报销比例政策
章
保险报销
第 医疗救助
第四章 门诊慢性病申报流程
三
●门诊大额慢性病救助 ●住院救助
●鉴定时间 ●提交材料
2、门诊特殊疾病待遇
(1)门诊慢性病 病种： 慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病 (心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性 中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病 (合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血 液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情 感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结 肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、 癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包括：恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外， 学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。 待遇：实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标 准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额 1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。
• 5、城乡居民缴纳城乡居民医保的年限与统筹基金支付比例挂钩，连续缴费 每满3年，统筹基金支付比例可相应提高1%，但提高比例最多不超过3%。
。
4、重大疾病医疗救治
病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末 期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直 肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢 性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医，可享受重大 疾病医疗救治待遇。
(2)门诊大病 病种：恶性肿瘤放化疗(癌症、
骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器 官移植术后、骨髓移植)。学生儿童 门诊大病还包括再生障碍性贫血、 系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇：按照住院标准执行。一 年只负担一次起付标准，按就医最 高级别定点医疗机构确定，支付比 例和最高支付限额按照住院标准执 行。
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的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。 • 3、统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的
标准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。 • 4、市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)区域内的参保居民
在主城区定点医疗机构发生的医疗费用起付标准、支付比例执行县域内相关 标准。
三级医疗 机构
医疗机构
符合统筹 基金支付 范围的医 疗费用， 年度最高 支付限额 15万元。
800元 2000元 2500元
支付比例 90%
75%
60%
70% 55%
50%
注：
• 1、学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。 • 2、使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目，列入报销药物目录
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5、生育住院待遇
参保女性居民符合计划生育政策规定， 在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费 用，给予一次性限额补助，标准为正常产住 院分娩500元，剖腹产1200元(已享受职工配 偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基 金不再补助)。
章 第五章 办理医疗保障救助的报销流程
●门诊特殊疾病(门诊慢性病和门诊大病
●ຫໍສະໝຸດ Baidu通住院
●需提供的手续
第一章：城乡 居民基本医疗 保险报销
基本报销政策
1、普通门诊待遇
第一节：
参保居民普通门诊费用按每人每年40 元的标准从城乡居民医保基金中提取，由 家庭(户)共享使用，用于支付在定点乡(镇) 卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机 构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费 用或住院时自付费用。
3、普通住院待遇
城乡居民医保普通住院待遇列表：
医疗机构 参保县域内定点医疗机构
类别
医疗机构 乡镇卫生院 一级及二级 三级医疗
级别
（社区卫生 医疗机构 机构
服务中心）
起付线 100元
400元
1500元
参保县域外统筹市 域内定点医疗机构
统筹市域 外医疗机 构
年度内个 人累计最 高支付限 额
一级及 二级医 疗机构