医院医保工作PPT课件
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医保课件PPT2022年
的标准进行报销的比例。不同地区、不同医疗机构、不同服务项目的医
保支付标准不同。
02
医保支付范围
医保支付范围是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，按照规定
可以报销的服务项目和药品费用。医保支付范围受到国家政策、地区差
异等多种因素的影响。
03
医保支付方式的改革
随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式也在不断改革。目前，我
05
医保案例分析
医保参保案例
详细描述
总结词：医保参保案例主要 展示如何参加医保、参保流
程和注意事项。
01
02
03
介绍医保参保的条件和流程 ，包括个人和单位参保方式
。
分析不同参保方式下的缴费 标准和待遇享受情况。
04
05
提醒参保人注意核实参保信 息和及时缴纳保费。
医保报销案例
总结词：医保报销案例主要 展示医保报销流程、报销比 例和注意事项。
医保基金的监管与审计
监管机制
建立健全医保基金监管机制，对医保基金的使用进行全程监管，防止基金被滥用 或挪用。
审计制度
建立独立的审计制度，对医保基金的收支情况进行审计，确保基金的合法合规使 用。
医保政策的评估与调整
评估指标
建立科学的医保政策评估指标体系，对医保政策的效果进行 客观评估。
政策调整
根据评估结果，对医保政策进行适时调整，提高医保政策的 针对性和有效性。
新型农村合作医疗制度建立， 覆盖农村居民。
2016年
城镇居民基本医疗保险与新型 农村合作医疗合并，建立统一 的城乡居民基本医疗保险制度
。
医保政策的基本原则和目标
基本原则
坚持公平与效率相结合，保障基 本、多元筹资、统筹协调、强化 管理。
医院医保总结汇报PPT
医院医保总结汇报PPT 医院医保总结汇报PPT（2000字）第一部分：引言（150字）- 欢迎所有与会人员并介绍自己的身份及背景- 简要介绍医保的重要性和影响- 概述本次汇报内容和结构第二部分：医保概述（300字）- 解释医保的定义和目的- 介绍医保在医疗领域的作用和重要性- 强调医保对医院和病人的影响第三部分：医院医保管理（400字）- 解释医院医保管理的定义和目标- 介绍医院医保管理的组织和结构- 分析医院医保管理的挑战和应对方法第四部分：医保政策（450字）- 介绍医保政策的内涵和目标- 分析当前医保政策的发展和变化趋势- 解释医保政策对医院运营和病人就诊的影响第五部分：医保覆盖范围（400字）- 统计和分析医保覆盖范围的变化和扩大- 强调医保覆盖范围对病人和医院的积极影响- 探讨如何进一步完善医保覆盖范围第六部分：医保费用管理（350字）- 解释医保费用管理的重要性和意义- 分析影响医保费用管理的因素和挑战- 提出改进医保费用管理的建议和措施第七部分：医保信息化建设（350字）- 介绍医保信息化建设的优势和目标- 解释医保信息化建设的步骤和要点- 强调医保信息化建设对医院和病人的益处第八部分：医保宣传教育（300字）- 分析医保宣传教育的意义和重要性- 提出有效的医保宣传教育方法和渠道- 探讨如何增强公众对医保的认识和支持第九部分：医保管理案例分析（200字）- 分析医保管理实施过程中的成功案例- 总结成功案例中的经验和教训- 探讨如何将成功案例应用到其他医院中第十部分：结论（150字）- 总结本次汇报的主要内容和亮点- 强调医保在医院发展中的重要性- 表达对未来医保工作的期望和展望第十一部分：问题解答（200字）- 回答与会人员提出的问题并进行讨论- 针对问题提出合理的解决方案- 鼓励和促进与会人员之间的交流和合作以上是一份关于医院医保总结汇报PPT的草稿，可以根据实际情况进行修改和调整。
医院医保管理PPT课件
（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务 计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长 批准后，具体实施。
（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医 保知识培训，指导参保人员就医。
（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保 险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一 次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。
.
4
信息中心具体职能
信息中心主要负责社会保险信息系统建设， 社会保障卡管理等工作。
.
5
社险中心各部门具体职能
全市社会保险的经办机构，主要从事养老、 医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、 支付和管理工作，负责依照国家和本市有 关政策，制定各项社会保险经办管理规定 并组织实施。
按照行政区划，在全市18个区县和开发区、 保税区、新技术产业园区共设有21个分中心 和1个医疗保险结算中心。
医保管理部门在不同的医院有不同的名称， 目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险 科”，部分医院叫“医疗保险办公室”， 并平行于医院其他职能部门。由于医疗保 险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、 多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动， 与其他职能部门多有职能上的交叉。因此， 医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。
（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医 保政策执行。
. 第二章 医院医保管理体1系4
医保管理部门职责（二）
（五）协助财务、物价部门做好相应的管 理，督促财务部门及时结算和申报。
（六）分析医保各项指标及政策规定完成 情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组 织讨论，及时向院长、主管副院长汇报， 并针对发现的问题进行处理和改进。
第一节 医院的医保组织架构
随着基本医疗保险制度的建立，在医院成 立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理 体系，对完成医疗保险任务十分重要。 一、主管院领导 二、医保管理部门 三、医保管理部门职责 四、医院医保人员素质 五、医保管理部门的内外部关系
（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医 保知识培训，指导参保人员就医。
（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保 险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一 次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。
.
4
信息中心具体职能
信息中心主要负责社会保险信息系统建设， 社会保障卡管理等工作。
.
5
社险中心各部门具体职能
全市社会保险的经办机构，主要从事养老、 医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、 支付和管理工作，负责依照国家和本市有 关政策，制定各项社会保险经办管理规定 并组织实施。
按照行政区划，在全市18个区县和开发区、 保税区、新技术产业园区共设有21个分中心 和1个医疗保险结算中心。
医保管理部门在不同的医院有不同的名称， 目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险 科”，部分医院叫“医疗保险办公室”， 并平行于医院其他职能部门。由于医疗保 险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、 多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动， 与其他职能部门多有职能上的交叉。因此， 医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。
（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医 保政策执行。
. 第二章 医院医保管理体1系4
医保管理部门职责（二）
（五）协助财务、物价部门做好相应的管 理，督促财务部门及时结算和申报。
（六）分析医保各项指标及政策规定完成 情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组 织讨论，及时向院长、主管副院长汇报， 并针对发现的问题进行处理和改进。
第一节 医院的医保组织架构
随着基本医疗保险制度的建立，在医院成 立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理 体系，对完成医疗保险任务十分重要。 一、主管院领导 二、医保管理部门 三、医保管理部门职责 四、医院医保人员素质 五、医保管理部门的内外部关系
医院医保培训ppt课件
提升医疗服务质量
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
课件医保PPT课件
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
医院医保科工作总结PPT
医疗行为规范
推动医疗行为规范，控制 医疗费用不合理增长，提 高医疗服务质量。
智能监控系统建设
利用大数据及人工智能技 术，建立医保智能监控系 统，提高监管效率。
医保信息系统建设及维护工作总结
系统升级与优化
完成医保信息系统升级与优化，提高系统运行速度及稳定性。
数据安全保障
加强数据安全保障，确保医保信息安全，防止数据泄露及损坏。
医保基金使用监管是一个重要 的环节，但监管过程中存在一 些难点和挑战。
医保基金使用监管需要严格把 控医疗费用支出，避免浪费和 滥用，但实际操作中存在一些 困难。
医保基金使用监管需要与医院 内部管理相协调，确保基金使 用的合理性和规范性。
医保信息系统建设及维护的问题与对策
医保信息系统建设及维护是保证医 保工作顺利进行的重要保障，但存 在一些问题。
1 2
医保目录调整及支付方式改革
逐步调整医保目录，优化医保支付方式，提高 医保基金使用效率。
异地就医直接结算
优化异地就医直接结算流程，减少患者报销时 间及成本。
医保谈判与药品集中采购
3
参与医保谈判，推动药品集中采购，降低患者 负担。
医保基金使用监管工作成果
01
02
03
基金使用监管
加强医保基金使用监管， 打击欺诈骗保行为，确保 基金安全。
医保信息系统建设及维护计划
系统升级改造
对现有的医保信息系统进行升 级改造，提高系统性能和稳定
性。
数据安全保障
加强数据安全保障措施，确保医 保信息系统数据的安全性和可靠 性。
系统维护与支持
定期对医保信息系统进行维护和更 新，确保系统的正常运行，并提供 技术支持和培训。
医院医保培训课件ppt
教学方法优化
不断尝试新的教学方法和手段，提高学员的学习兴趣和参与度， 提升培训效果。
THANKS
感谢观看
根据国家及地方医保政策，结合医院实际情况，制定医保管理流程。
优化流程
定期对医保管理流程进行评估和优化，提高管理效率和服务质量。
医保管理风险的防范与控制
风险识别
对可能影响医保管理的风险因素进行 识别和分析。
风险防范与控制
采取有效措施预防和控制风险，确保 医保管理工作的安全和稳定。
06
医院医保培训效果评估
03
医院医保问题处理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
医保投诉的处理与解决
01
02
03
04
建立投诉处理机制
设立专门的投诉渠道，确保患 者能够及时反馈问题。
及时响应
对投诉进行分类，并尽快安排 专人处理，给予患者及时的回
应。
调查与处理
对投诉内容进行调查，了解事 实真相，采取相应的措施进行
加强人员培训
定期对医保服务人员进行培训，提高他们的专业知识和服务技能。
提升医保服务质量的策略
完善医保服务制度 建立完善的医保服务制度，确保
服务质量和标准的统一。
强化服务监督
建立有效的服务监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估。
提升服务态度
加强服务人员的态度培训，提高服 务人员的沟通能力和服务意识。
医保秩序。
04
医院医保服务优化
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定标准化的服务流程，确保服务流程的顺畅，减少重复和不必 要的环节。
不断尝试新的教学方法和手段，提高学员的学习兴趣和参与度， 提升培训效果。
THANKS
感谢观看
根据国家及地方医保政策，结合医院实际情况，制定医保管理流程。
优化流程
定期对医保管理流程进行评估和优化，提高管理效率和服务质量。
医保管理风险的防范与控制
风险识别
对可能影响医保管理的风险因素进行 识别和分析。
风险防范与控制
采取有效措施预防和控制风险，确保 医保管理工作的安全和稳定。
06
医院医保培训效果评估
03
医院医保问题处理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
医保投诉的处理与解决
01
02
03
04
建立投诉处理机制
设立专门的投诉渠道，确保患 者能够及时反馈问题。
及时响应
对投诉进行分类，并尽快安排 专人处理，给予患者及时的回
应。
调查与处理
对投诉内容进行调查，了解事 实真相，采取相应的措施进行
加强人员培训
定期对医保服务人员进行培训，提高他们的专业知识和服务技能。
提升医保服务质量的策略
完善医保服务制度 建立完善的医保服务制度，确保
服务质量和标准的统一。
强化服务监督
建立有效的服务监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估。
提升服务态度
加强服务人员的态度培训，提高服 务人员的沟通能力和服务意识。
医保秩序。
04
医院医保服务优化
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定标准化的服务流程，确保服务流程的顺畅，减少重复和不必 要的环节。
医院医保科年度工作总结PPT
推进数据共享
与医保部门实现数据共享，实时更新医保政策， 提高医院医保工作的准确性。
强化网络安全保障
加强医保信息系统的安全防护，确保患者信息和 医保资金的安全。
推动医保政策宣传与培训的建议
加强内部培训
定期组织医院医保科工作人员学习国家医保政策，提高业务水平 和政策执行力。
开展患者教育
通过举办医保知识讲座、义诊活动等形式，向患者普及医保政策和 健康知识。
通过组织各类医保政策宣 讲活动，提高医务人员和 参保患者对医保政策的知 晓率。
医保费用监控
定期分析医保费用支出情 况，确保医保资金使用合 规，降低不合理费用支出 。
医保患者服务
优化医保患者就诊流程， 提高患者满意度和就医体 验。
医保服务质量提升
服务流程优化
简化医保办理流程，减少 患者等待时间，提高工作 效率。
医院医保科年度工作总 结
contents
目录
• 工作概述 • 工作成果与绩效 • 工作经验与教训 • 未来工作计划与展望
工作概述
01
本年度工作目标和背景
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
目标
本年度医保科的工作目标是提高 医保管理效率，优化医保费用结 算流程，加强医保政策宣传和培 训，以及提高医保服务质量。
背景
随着医保制度的不断完善和医疗 改革的深入推进，医保科作为医 院内部管理的重要环节，面临着 越来越多的挑战和机遇。
服务态度改善
加强医务人员服务意识培 训，提升服务态度，增加 患者信任度。
投诉处理机制完善
建立有效的投诉处理机制 ，及时解决患者投诉，改 进服务质量。
医保信息化建设
信息系统升级：完成医保信息系统的升级改造， 提高系统稳定性和安全性。
与医保部门实现数据共享，实时更新医保政策， 提高医院医保工作的准确性。
强化网络安全保障
加强医保信息系统的安全防护，确保患者信息和 医保资金的安全。
推动医保政策宣传与培训的建议
加强内部培训
定期组织医院医保科工作人员学习国家医保政策，提高业务水平 和政策执行力。
开展患者教育
通过举办医保知识讲座、义诊活动等形式，向患者普及医保政策和 健康知识。
通过组织各类医保政策宣 讲活动，提高医务人员和 参保患者对医保政策的知 晓率。
医保费用监控
定期分析医保费用支出情 况，确保医保资金使用合 规，降低不合理费用支出 。
医保患者服务
优化医保患者就诊流程， 提高患者满意度和就医体 验。
医保服务质量提升
服务流程优化
简化医保办理流程，减少 患者等待时间，提高工作 效率。
医院医保科年度工作总 结
contents
目录
• 工作概述 • 工作成果与绩效 • 工作经验与教训 • 未来工作计划与展望
工作概述
01
本年度工作目标和背景
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
目标
本年度医保科的工作目标是提高 医保管理效率，优化医保费用结 算流程，加强医保政策宣传和培 训，以及提高医保服务质量。
背景
随着医保制度的不断完善和医疗 改革的深入推进，医保科作为医 院内部管理的重要环节，面临着 越来越多的挑战和机遇。
服务态度改善
加强医务人员服务意识培 训，提升服务态度，增加 患者信任度。
投诉处理机制完善
建立有效的投诉处理机制 ，及时解决患者投诉，改 进服务质量。
医保信息化建设
信息系统升级：完成医保信息系统的升级改造， 提高系统稳定性和安全性。
医疗保险PPT【27页】
个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
医院医保培训ppt课件
医院医保培训PPT课件
汇报人：可编辑 2023-12-27
contents
目录
Hale Waihona Puke • 医院医保概述 • 医院医保管理 • 医院医保实务操作 • 医院医保风险防范 • 医院医保培训的意义与内容 • 医院医保培训案例分析
医院医保概述
01
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
互动讨论
鼓励医务人员提问和讨论，加 深对医保政策的理解和掌握。
培训考核
设置考核环节，确保医务人员 真正掌握医保政策，并将所学
知识应用到临床实践中。
医院医保培训案例
06
分析
某医院医保管理案例分析
案例概述
某医院在医保管理方面存在一些问题，如医保政策宣传不到位、 医保费用控制不力等。
问题分析
该医院在医保管理上缺乏有效的制度和流程，导致医保费用不合 理增长，患者负担加重。
医保管理体制概述
医保管理体制的运行机制
介绍我国医保管理体制的发展历程、 现状及改革方向。
分析医保管理体制的运行机制，包括 资金筹集、支付方式、监管机制等。
医保管理体制的组成
详细阐述医保管理体制的各个组成部 分，包括医保局、社保基金等。
医保定点医疗机构的管理
医保定点医疗机构概述
01
介绍医保定点医疗机构的概念、发展历程及现状。
提升医疗服务质量
医务人员掌握医保政策后，能够更好地为患者提 供符合医保要求的服务，提高医疗质量。
3
减少医保违规行为
通过培训，降低医务人员在提供医疗服务过程中 出现医保违规行为的风险。
医保培训的对象与要求
汇报人：可编辑 2023-12-27
contents
目录
Hale Waihona Puke • 医院医保概述 • 医院医保管理 • 医院医保实务操作 • 医院医保风险防范 • 医院医保培训的意义与内容 • 医院医保培训案例分析
医院医保概述
01
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
互动讨论
鼓励医务人员提问和讨论，加 深对医保政策的理解和掌握。
培训考核
设置考核环节，确保医务人员 真正掌握医保政策，并将所学
知识应用到临床实践中。
医院医保培训案例
06
分析
某医院医保管理案例分析
案例概述
某医院在医保管理方面存在一些问题，如医保政策宣传不到位、 医保费用控制不力等。
问题分析
该医院在医保管理上缺乏有效的制度和流程，导致医保费用不合 理增长，患者负担加重。
医保管理体制概述
医保管理体制的运行机制
介绍我国医保管理体制的发展历程、 现状及改革方向。
分析医保管理体制的运行机制，包括 资金筹集、支付方式、监管机制等。
医保管理体制的组成
详细阐述医保管理体制的各个组成部 分，包括医保局、社保基金等。
医保定点医疗机构的管理
医保定点医疗机构概述
01
介绍医保定点医疗机构的概念、发展历程及现状。
提升医疗服务质量
医务人员掌握医保政策后，能够更好地为患者提 供符合医保要求的服务，提高医疗质量。
3
减少医保违规行为
通过培训，降低医务人员在提供医疗服务过程中 出现医保违规行为的风险。
医保培训的对象与要求
医院医保培训ppt课件
03
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
医院医疗保障科工作总结PPT
患者满意度提升
优化患者报销流程，提高患者满意度，增强医院竞 争力。
汇报范围与时间段
汇报范围
本次总结涵盖医疗保障科在政策执行、内部管理、患者服务等方 面的工作。
时间段
总结时间段为2022年度全年工作，部分内容涉及2023年度工作展 望。
02
医疗保障科工作概述
医疗保障科职责与任务
01
02
03
04
制定医疗保障政策
04
医疗服务质量提升举措汇报
优化就诊流程，提高服务效率
01
02
03
04
预约挂号系统升级
实现多渠道预约挂号，减少患 者排队等候时间。
分时段就诊
根据患者需求合理分配医生资 源，避免高峰时段拥挤。
自助服务设施完善
增设自助缴费机、报告单打印 机等设施，方便患者办理业务
。
信息化手段运用
推广电子病历、移动医疗等技 术，提高医疗服务效率。
医疗费用控制情况分析
01
02
03
合理用药情况
通过临床路径管理、处方 点评等措施，规范医生的 用药行为，降低患者的药 品费用。
检查费用控制
通过加强医技科室的管理 ，规范检查项目和频次， 降低患者的检查费用。
医保基金使用情况
定期分析医保基金的使用 情况，发现存在的问题， 提出改进措施，确保医保 基金的安全和有效使用。
医疗保障政策宣传与实施效果评估
80%
宣传手段多样化
通过宣传栏、宣传手册、微信公 众号等多种方式，向患者和医务 人员普及医疗保障政策。
100%
宣传效果显著
医务人员对医疗保障政策的知晓 率达到95%以上，患者对医疗保 障政策的满意度达到90%以上。
优化患者报销流程，提高患者满意度，增强医院竞 争力。
汇报范围与时间段
汇报范围
本次总结涵盖医疗保障科在政策执行、内部管理、患者服务等方 面的工作。
时间段
总结时间段为2022年度全年工作，部分内容涉及2023年度工作展 望。
02
医疗保障科工作概述
医疗保障科职责与任务
01
02
03
04
制定医疗保障政策
04
医疗服务质量提升举措汇报
优化就诊流程，提高服务效率
01
02
03
04
预约挂号系统升级
实现多渠道预约挂号，减少患 者排队等候时间。
分时段就诊
根据患者需求合理分配医生资 源，避免高峰时段拥挤。
自助服务设施完善
增设自助缴费机、报告单打印 机等设施，方便患者办理业务
。
信息化手段运用
推广电子病历、移动医疗等技 术，提高医疗服务效率。
医疗费用控制情况分析
01
02
03
合理用药情况
通过临床路径管理、处方 点评等措施，规范医生的 用药行为，降低患者的药 品费用。
检查费用控制
通过加强医技科室的管理 ，规范检查项目和频次， 降低患者的检查费用。
医保基金使用情况
定期分析医保基金的使用 情况，发现存在的问题， 提出改进措施，确保医保 基金的安全和有效使用。
医疗保障政策宣传与实施效果评估
80%
宣传手段多样化
通过宣传栏、宣传手册、微信公 众号等多种方式，向患者和医务 人员普及医疗保障政策。
100%
宣传效果显著
医务人员对医疗保障政策的知晓 率达到95%以上，患者对医疗保 障政策的满意度达到90%以上。
医院医保工作--ppt课件
管理职能药品耗材物价支付对医保办的影响?1医保办地位显著提升?2医保办工作职能显著增加?3医保办素质要求显著提高医保对医院管理的影响?管理工作增加管理成本增加?管理难度增加管理风险增加医保管理对从业人员知识的影响?医疗药物耗材物价?计算机财务病案统计?法律医保管理者成熟的标志?能懂听懂读懂?能讲能说会道?能做能文能武管理箴言?简单的事情重复做你就是行家?复杂的事情简单做你就是专家?重复的事情用心做你就是赢家?重复的事情创新做你就是大家医保工作的简单化?完成三项任务?实现三个目标?依靠三大支柱医保办的三项工作10三项工作
医院医保管理委员会 完善的工作制度、管理办法、工作流程
成立医院医保管理委员会
将医疗保险管理融入医院管理 将医保任务落实到相关部门和科室 将医保的管理措施变成有共识的医院行为
完善的工作制度、管理办法、工作流程
《全国医院医疗保险服务规范》
医保工作的组织结构，制度建设，管理流程、考核管理的方面做 了全面的规定，对医院医保工作指导性很大，而且极具操作性。 制度管理：工作会议制度、专门会议制度，工作通报制度、宣传 培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度，以及 危机管理制度。
第二大支柱：强大的信息化的管理手段 1、 告知提醒功能 2、 规范控制功能 3、 统计分析功能
第三大支柱：完善的监管激励机制
动态监控、信息反馈、 缺陷整改、目标考核、
绩效挂勾
总结
三项工作 —— 任务明确 三个层次 —— 目标明确 三大支柱 —— 措施明确
医院医保工作的“三个三”
——兼谈机构整合下医保办 的定位及能力培养
xxxx大学第一附属医院简介
机构整合：5+4模式
5：服务对象
职工、居民、农合、生育、大病
医院医保管理委员会 完善的工作制度、管理办法、工作流程
成立医院医保管理委员会
将医疗保险管理融入医院管理 将医保任务落实到相关部门和科室 将医保的管理措施变成有共识的医院行为
完善的工作制度、管理办法、工作流程
《全国医院医疗保险服务规范》
医保工作的组织结构，制度建设，管理流程、考核管理的方面做 了全面的规定，对医院医保工作指导性很大，而且极具操作性。 制度管理：工作会议制度、专门会议制度，工作通报制度、宣传 培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度，以及 危机管理制度。
第二大支柱：强大的信息化的管理手段 1、 告知提醒功能 2、 规范控制功能 3、 统计分析功能
第三大支柱：完善的监管激励机制
动态监控、信息反馈、 缺陷整改、目标考核、
绩效挂勾
总结
三项工作 —— 任务明确 三个层次 —— 目标明确 三大支柱 —— 措施明确
医院医保工作的“三个三”
——兼谈机构整合下医保办 的定位及能力培养
xxxx大学第一附属医院简介
机构整合：5+4模式
5：服务对象
职工、居民、农合、生育、大病
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
13
第三项：管理好医保资金 专人管理、账目清楚 多争取、少扣钱、合理用钱， 不超支、回款快、不拖欠
14
医保工作的三个层次
15
三个层次：
一、让患者顺利登记入院、结账出院 二、完 成 医 保 考 核 指 标 三、工 作 上 的 突 破 及 亮 点
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/2
24
三大支柱：
一、有效的保障机制 二、 强大的信息化的管理手段 三、完善的监管激励机制
第一大支柱：有效的保障机制 医院医保管理委员会
完善的工作制度、管理办法、工作流程
26
成立医院医保管理委员会
将医疗保险管理融入医院管理 将医保任务落实到相关部门和科室 将医保的管理措施变成有共识的医院行为
医保对医院管理的影响
管理工作增加
管理成本增加
管理难度增加
管理风险增加
医保管理对从业人员知识的影响
医疗 药物 耗材 物价
计算机
财务 病案统计
法律
医保管理者成熟的标志
能懂
能讲
能做
听懂读懂 能说会道 能文能武
管理箴言
简单的事情重复做， 你就是行家 复杂的事情简单做， 你就是专家 重复的事情用心做， 你就是赢家 重复的事情创新做， 你就是大家
第二大支柱：强大的信息化的管理 手段
1、 告知提醒功能 2、 规范控制功能 3、 统计分析功能
29
第三大支柱：完善的监管激励机制
动态监控、信息反馈、 缺陷整改、目标考核、
绩效挂勾
30
总
结
三项工作 —— 任务明确
三个层次 —— 目标明确
三大支柱 —— 措施明确
31
32
SUCCESS
THANK YOU
医院医保工作的“三个三”
——兼谈机构整合下医保办 的定位及能力培养
xxxx大学第一附属医院简介
机构整合：5+4模式
5：服务对象
职工、居民、农合、生育、大病
4: 管理职能
药品、耗材、物价、支付
对医保办的影响
1、医保办地位显著提升 2、医保办工作职能显著增加 3、医保办素质要求显著提高
第一层次 让患者顺利登记入院、结账出院
18Βιβλιοθήκη 1、主任坐窗口 2、改善硬件条件 3、改进软件环境
19
第二层 次
完成医保考核 指标
20
几大指标 次均费用 自付比 药占比
耗占比 三费比 增长率
21
第三层次
工作上的突破及亮 点
22
1、医保办搬迁
2、跨年度自动结转
3、肿瘤放化疗日间病 房
23
医保工作的三大支柱
27
完善的工作制度、管理办法、工作流程
《全国医院医疗保险服务规范》
医保工作的组织结构，制度建设，管理流程、考核管理的方面做 了全面的规定，对医院医保工作指导性很大，而且极具操作性。 制度管理：工作会议制度、专门会议制度，工作通报制度、宣传 培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度，以及 危机管理制度。
2019/7/2
医保工作的简单化
完成三项 任务
实现三个目标
依靠三大支柱
医保办的三项工作
10
三项工作：
一、执行好医保政策 二、服务好医保患者 三、管理好医保资金
第一项：全面、准确执行好医保政策 理解好、宣传好、 培训好、执行好
12
第二项：服务好医保患者 手续简便 流程合理 告示明确 困难有助 投诉有门
第三项：管理好医保资金 专人管理、账目清楚 多争取、少扣钱、合理用钱， 不超支、回款快、不拖欠
14
医保工作的三个层次
15
三个层次：
一、让患者顺利登记入院、结账出院 二、完 成 医 保 考 核 指 标 三、工 作 上 的 突 破 及 亮 点
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/2
24
三大支柱：
一、有效的保障机制 二、 强大的信息化的管理手段 三、完善的监管激励机制
第一大支柱：有效的保障机制 医院医保管理委员会
完善的工作制度、管理办法、工作流程
26
成立医院医保管理委员会
将医疗保险管理融入医院管理 将医保任务落实到相关部门和科室 将医保的管理措施变成有共识的医院行为
医保对医院管理的影响
管理工作增加
管理成本增加
管理难度增加
管理风险增加
医保管理对从业人员知识的影响
医疗 药物 耗材 物价
计算机
财务 病案统计
法律
医保管理者成熟的标志
能懂
能讲
能做
听懂读懂 能说会道 能文能武
管理箴言
简单的事情重复做， 你就是行家 复杂的事情简单做， 你就是专家 重复的事情用心做， 你就是赢家 重复的事情创新做， 你就是大家
第二大支柱：强大的信息化的管理 手段
1、 告知提醒功能 2、 规范控制功能 3、 统计分析功能
29
第三大支柱：完善的监管激励机制
动态监控、信息反馈、 缺陷整改、目标考核、
绩效挂勾
30
总
结
三项工作 —— 任务明确
三个层次 —— 目标明确
三大支柱 —— 措施明确
31
32
SUCCESS
THANK YOU
医院医保工作的“三个三”
——兼谈机构整合下医保办 的定位及能力培养
xxxx大学第一附属医院简介
机构整合：5+4模式
5：服务对象
职工、居民、农合、生育、大病
4: 管理职能
药品、耗材、物价、支付
对医保办的影响
1、医保办地位显著提升 2、医保办工作职能显著增加 3、医保办素质要求显著提高
第一层次 让患者顺利登记入院、结账出院
18Βιβλιοθήκη 1、主任坐窗口 2、改善硬件条件 3、改进软件环境
19
第二层 次
完成医保考核 指标
20
几大指标 次均费用 自付比 药占比
耗占比 三费比 增长率
21
第三层次
工作上的突破及亮 点
22
1、医保办搬迁
2、跨年度自动结转
3、肿瘤放化疗日间病 房
23
医保工作的三大支柱
27
完善的工作制度、管理办法、工作流程
《全国医院医疗保险服务规范》
医保工作的组织结构，制度建设，管理流程、考核管理的方面做 了全面的规定，对医院医保工作指导性很大，而且极具操作性。 制度管理：工作会议制度、专门会议制度，工作通报制度、宣传 培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度，以及 危机管理制度。
2019/7/2
医保工作的简单化
完成三项 任务
实现三个目标
依靠三大支柱
医保办的三项工作
10
三项工作：
一、执行好医保政策 二、服务好医保患者 三、管理好医保资金
第一项：全面、准确执行好医保政策 理解好、宣传好、 培训好、执行好
12
第二项：服务好医保患者 手续简便 流程合理 告示明确 困难有助 投诉有门