医疗保险知识培训 ppt课件

医疗保险知识培训
2014年12月16日
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职工医疗覆盖范围
城镇所有用人单位职工及退休人员
★企业(国有、集体、外商投资、私营） ➢机关单位 ➢事业单位 ➢民办非企业单位
灵活就业人员、农民工 社会保险法规定
➢领取失业保险金人员 ➢在华就业的外国人
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职工医疗保险概况
职工医疗保险是社会保险“五险”之一：
1000 0
75% 100%
65% 95%
报销限额 2000元 3000元 4000元
参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自 然年度内，参保人员门诊发生的符合医保规定的医疗费用，可以按照以上 比例，通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。
按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。
险种 养老 失业 工伤 生育 医疗 合计
单位缴费 20% 1.5% 1% 1% 9% 32.5%
个人缴费
小计
8%
28%
0.5%
2%
1%
1%
2%+10元 11%+10元
10.5%+10元 42.5%
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职工医疗保险概况
个人缴费 单位缴费
利息 滞纳金 财政补贴
个人帐户 统筹基金
门、急诊费用 药店购药
住院自付费用
(一)应当从工伤保险基金中支付的； (二)应当由第三人负担的； (三)应当由公共卫生负担的； (四)在境外就医的。
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住院
在职职工住院个人支付标准
医院等级
起付标准（一年 起付标准（一年 起付标准（一年
内第1次）
内第2次）
内第3次及以上）
500元
250元
0
三级医院
900元
属于统筹基金支付的其它费用。
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特殊检查及特殊医疗规定
1、安装人工器官，如心脏起搏器、心脏瓣膜、血管内支架、人工晶体、人 工喉、人工关节等，以及在进行此类手术时使用的贵重材料，属国产产品、合资 产品或进口产品的，先由个人分别自理10%、15%、20%后，其余费用按规定比 例报销；
2、体外碎石、腹腔镜、胆道镜等内窥镜手术的直接手术费用，CT、核磁共 振、动态心动图、超声彩色显象仪、数字减影血管造影、电子彩色内窥镜检查等 单次费用在150元以上的检查费用，先由参保人员自理20%后，其余费用再按规 定比例报销；
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门诊慢性病
第Ⅱ类：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36） 肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。 第Ⅲ类：（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良 性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病。
参保人员凡患上述42种慢性疾病的，由参保人员携本人病历、出院小结、 诊断书及辅助检查、化验报告等材料到二级及以上定点医院申领《参保人员门 诊慢性病准入申请表》，异地居住人员(南京地区以外)可由区外二级及以上约定 或指定医院的专科主治及以上医师出具疾病诊断证明书，并携带以下材料之一： （1）诊断证明书原件； （2）相关病种的病理报告、出院小结原件与复印件或相关检查报告原件与复印 件到区医保中心办理审核登记手续。
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门诊慢性病
门诊慢性病有以下三类42种： 第Ⅰ类：（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿 性心脏病；（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后 遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金 森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10） 支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14） 类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17） 白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮 肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友 病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血 小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症； （30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33） 重症肌无力。
住院报销费用 普通门诊报销 门慢门特补助 其他规定费用
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职工医疗保险概况
划入个人帐户（含个人缴费部分）：
年龄 35岁以下 36-44岁 45-退休前
月划帐比例 3% 3.4% 4%
个人缴费 2% 2% 2%
退休后
5.4%
0
统筹划入 1% 1.4% 2%
5.4%
划账基数
社保缴费基数 社保缴费基数 社保缴费基数 上年度月平均
450元
0
在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金累计支付医疗费用的最高支付限 额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费用，统筹
基金不予支付。
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住院
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按就诊医疗机构等级，对符 合基本医疗保险支付范围的医疗费用确定以下个人自付比例：
医院等级
在职职工
3、心脏搭桥术、射频消融术、冠状动脉扩张加支架手术、激光打孔术的手 术费用，参保人员自理20%，其余费用再按比例报销。
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普通门诊统筹
在普通门（急）诊看病能不能报销？
人员类别 在职职工
起付标准
社区医院 报销比例
Step 3
1200
70%
其他医院 报销比例
60%
退休职工
Step 2
建国前参加工作老工人
退休职工 建国前老工人
一级医院
3%
2%
0.3%
二级医院
5%
3%
0.5%
三级医院
10%
7%
0.1%
参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元，超过部分由个人自付，低 于标准的按实际费用核报。对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部
门核定标准的80%核报。
参保人员住院个人应负担：1、起付标准及以下费用；2、起付标准以上应由个 人按比例负担的费用； 3、自费的药品与诊疗项目； 4、超标准床位费；5、不
养老金
退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额（90元）的，其差额部分由统 筹基金按月补足。 退休享受医疗保险待遇，其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限 需满足：男满25年、女满20年的，灵活就业人员实际连续缴费年限必须 满10年。
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职工医疗保险待遇
根据《中华人民共和国社会保险法》，参保人员因下列情形发 生的医疗费用，不列入城镇职工基本医疗保险基金支付范围：