《医保基本培训》PPT课件

（2）：限制疾病报销范围：
在医保用药目录库中常见备注后（适）标注，这说明该药品 限制了疾病报销范围，Leabharlann Baidu种情况，在使用时不以药品说明书为 准，以限制报销范围为准。
例1：阿托伐他丁钙片
【适应症】用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心 病和脑中风的防治。 可编辑课件
例2：盐酸氨基葡萄糖胶囊
【适应症】用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎， 包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关 节和踝关节等，可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀 等症状，改善关节活动功能。
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二：基本医疗保险基金支付比例
人员类别
起付线
退休 70岁以下 人员 70岁以上
1300元
在职人员
1800元
报销比例 封顶金
社区报销比例 一级医院以上 额
90%
85%
90%
90%
2万
90%
70%
城镇居民
650元
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50%
2000元
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一、医保费用支付
1：基本医疗保险基金非常有限，不可能将所以费用都纳 入基金支付范围；
祝贺：
进入： 医保定
点医疗机 构 行列 ！
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定点医院标记
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一：参保人群的分类
医保患者： 北京市医保参保人有以下四类，因身份不同而待遇不同。
1、 基本医疗保险：是有工作单位的参保人（或个人全额交保险，档案在 人才的也是这一种）通常讲的医保病人主要属于此类人群。他们根据在职、 退休，年龄不同，其保销比例不同，但是他们的报销额度相同，每年门诊 报销2万元，住院报销30万。
例1：抢救费的收取 大抢救：有正主任医师参加的多科院内会诊，要有一整套抢
救班子。 中抢救：有副主任医师参加的多科院 内会诊，要组织抢救
小组。 小抢救：本科副主任医师参加。 注意：24小时内只能收一次抢救费。这就是在时间上的限制。
例2：多功能重症监护仪： 25元/小时 （24小时收费600元） 限制：手术中使用、重症监护室（必须是在卫生局备案） 一般抢救时使用的是： 心电监护（进口） 5元/小时（含心电图、呼吸、血压等） 心电监护（加收） 8元/小时（含氧饱和、二氧化碳监测） （24小时收费312元）
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例4：骨化三醇胶囊
【适应症】 1.绝经后骨质疏松； 2.慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症； 3.术后甲状旁腺功能低下； 4.特发性甲状旁腺功能低下； 5.假性甲状旁腺功能低下； 6.维生素D依赖性佝偻病； 7.低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。
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（3）：限制支付范围
2：以《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》 （京医保字[2000]18号）为原则，
3：由物价管理部门制定医疗服务收费标准（1999年大红 本收费标准），
4：组织卫生、物价等管理部门及临床专家论证制定。
5：以信息库的形式体现出报销范围，目前在医保报销范 围内的项目都录入“北京市医疗保险医院端业务组件目录 库”中，它涵盖了“通科门急诊住院收费标准、检查收费 治疗项目、临检、病理、手可术编辑及课件药品”。
3、 城镇居民基本医疗保险：是“一老一小”医保病人，此类人群一般无 业年龄女五十岁、男六十岁、刚出生孩子，每年门诊报销2000元，住院报 销比例70%，住院报销17万（最新政策），他们门诊首诊在社区，必须由 社区转诊方可在一级以上医院就诊（住院不受此限制）
4、 新农合：这部分人群就医须在可指编定辑课医件 院就诊，非新农合定点医院许转 诊。
★6种大型医用设备： （CT) 心血管造影x线机（含数字减影设备） 磁共振（MRI) 单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT) 超声诊断设备（彩色多普勒仪） 医用直线加速器
以上项目患者先自付8％，其余费用纳入医保报销范围。
★家庭病床建床费、查床费：自付30％
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丙类项目：
概念：非临床诊疗必须、效果不确定的及属于特需医 疗服务的诊疗项目。
1、报销类别：甲、乙、丙
甲类项目： 概念：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜， 特点：费用全部纳入基本医疗保险基金支付范围。 范围：手术类项目w04
临床病理及临床检验类项目w03 部分检查治疗项目w02
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乙类项目：
概念：可供临床诊疗选择使用，效果确定，但容易 发生滥用或费用昂贵，需适当控制使用的项目。
特点（1）参保人员按一定的比例自付部分费用后， 其余费用再纳入报销范围。
（2）乙类检查费： 患者部分自费8%， （3）乙类药品：“如阿托伐他丁钙片、缬沙 坦、
埃索美拉唑肠溶片、注射用鹿瓜多肽、注 射用骨肽、肠内营养混悬液等”患者部分 自费10%。
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检查项目部分自费范围：
★单价大于200元的检查治疗项目w02
在医保药品目录中和收费大红本上有限制医院使用的项目， 也就是说有的医院能用、有的医院不能用。
例如：A: 注射用骨肽、前列地尔、玻璃酸钠、白蛋白、肠内 肠外营养液等限制二级以上医院使用，大部分抗抑 郁、精神类药限三级医院使用。
冷热湿敷：限中日、协和、北医三院使用。此类属 于单独申请批准使用。
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特点：不在医保收费目录中，费用完全由参保人员个人 负担。
特别说明：不是所有的全自费药品、诊疗、材料都可以 称为丙类项目，在医保政策规定中，只有政府招 标项目、三证齐全、在卫生系统或物价管理部门 备案，才可以收费，但医保不纳入报销范围。
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2：报销限制
报销限制： 指限制费用报销范围
（1）：限制医疗机构：
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例3：注射液鹿瓜多肽
【适应症】有消炎镇痛作用，用于风湿性、类风湿性关节炎、 骨关节炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、创伤恢复等症。 将本品8mg用4ml灭菌注射用水溶解，肌内注射，一日1～2次。 将本品16～24mg溶于250ml0.9%氯化钠注射液中，静脉缓慢 滴注，一日1次。15天为一疗程。
2、 离休、公疗医照人员医保：建国前参加工作的人员都属于离休人员 ， 公疗医照人员：高级知识分子、行政级别的划分，属北京市医保直接管理， 此类参保人员没有起付线，乙 类项目没有自付比例，报销额度不封顶，两 者的区别是床位费报销不同，以局级干部为分界线，局级以下普通床位费 （24元）、局级以上可享受干部病房床位费（80元）。