医保知识培训图文PPT课件

医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
2019/8/20
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提纲
1 我院医保状况分析 2 医保政策解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
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我院医保状况分析
一、2016年全院住院诊治人次分布情况 1、全院住院人次分布情况
住院总人次：47264
其它11057 23.39%
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医保政策解读
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医保政策解读
④因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项 填写《澧县医保病人全自费项目同意书》，经参保患者或家属签字确认后方 能使用（术中用药可事后补签）。凡未经患者或家属签字认可或填写内容不 全、不准的，县医保处和参保患者均有权拒付。使用体内放置材料或一次性 贵重耗材时，必须填写《澧县医保高值耗材申请表》，费用在500元以上时 报本院医保办审批，费用在2000元以上时报县医保处审批，否则视为违规费 用，不予支付。
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自付部分由以下组成
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
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医保政策解读
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
职保3532 7.48%
城乡医保 32675 69.13%
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其它 职工医保 城乡医保
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我院医保状况分析
2、2016年医保住院人次分布情况
医保总人次：36207 职保 3532
9.76%
城乡医保 32675 90.24%
城乡医保 职工医保
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我院医保状况分析
3、2016年医保出院人次与2015年比较
城乡医保 6
2015年 2016年
我院医保状况分析
4、2016年医保基金运行情况
2500
2000
2229
1500
27.48% 316
1000
1466
500
1150
0
万元
职工医保
16000
14000
12000
总费用 定额指标 统筹支付
10000 8000 6000
4000
15506
26.26% 1785
如：
住院号1702070192患者，诊断“冠心病心绞痛型”于2月18 日在C臂下行PTCA+STENT术，使用的高值耗材：球囊4305元 、高压球囊4305元、血管支架12154元×4＝48616元，主治 医生未能履行审批手续，上周县医保审核视为违规费用。
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医保政策解读
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医保政策解读
③加强住院管理。必须依据护理级别对参保患者 住院期间进行在院在床管理，患者应24小时在院 在床。县医保处查房时患者未随身携带身份证备 查的，每人次扣款500元，发现未在院在床的，视 同挂床住院；病历审核中出现三测单上外出视为 挂床处理。对挂床住院的医疗费不予结算，且按 协议指标中人均费用标准的1-3倍予以拒付。
8583 6798
2000
万元0
城乡医保
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总费用 定额指标 统筹支付
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医保政策解读
一、职工医保 1、住院补偿程序
每年的12月31日为医保年度结转。每一 个医保年度第1次起付线为500元，第2次和 第3次住院起付线分别为400元。报销比例按 可报费用的90%予报销，全 年累计可报销费用10万元可报94%，全 年大病报销封顶线为30万元。
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医保政策解读
⑥临床用药严格执行2011年版《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》的规定。凡超范 围超档次用药及超出药品说明书适应症以外的用药，不予支付费用。化验 检查、用药和治疗应在病程记录说明，并有结果分析。如发现过度、重复 用药及检查等违规现象，给予所发生金额1-3倍的罚款。
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医保政策解读
⑤参保人员就诊建立门诊及住院病历，及 时详细记录就诊情况，化验检查、用药治 疗应在病程记录中说明，并有结果分析。 做到票据、费用、住院医嘱、治疗单（记 录）和病程记录等“五吻合”。严格掌握 各项化验和检查的适应症，不能将一些不 必要的检查和特殊项目列为常规检查。特 殊检查（彩超、CT、MRI、动态心电图、胃 镜等高值检查）必须填写《澧县医保特殊 检查治疗申请表》，未经病人或家属认同 的每例扣责任人50元，经治医生未履行告 知义务且代签的予以拒付。
如：
住院号为1702060125的患者诊断“扩张性心肌病、肺部感染 ”医嘱2月6日-16日使用参麦14支达1050元（参麦限二级以 上急重症抢救，要有抢救记录，生脉限危重症用药）此患者 医嘱一直是病重、一级护理、无抢救记录，2月19日三测单 上有外出记录，此药属超范围用药。
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医保政策解读
⑦参保患者出院时，只能提供与疾 病治疗有关的药品（限口服药）， 不得带检查和治疗项目出院；出 院带药的数量和品种必须在出院 记录和出院医嘱中详细记录，急 性病不得超过7天量，慢性病不得 超过15天量，品种数不得超过4个， 总费用不超过200元。
⑧严格执行转诊转院审批程序。 因本院医疗技术和设备条件有 限制需转县外就诊时，应及时 办理转诊转院手续。患者凭医 院出具的转诊审批表到澧县职 工医保中心办理转诊、转院联 网结算手续。
3700 3500 3300 3100 2900 2700 2500
人次
11.24% 357 3532 3175
职工医保
2015年 2016年
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34000 32000 30000 28000 26000 24000 22000 20000
人次
18.09%
5005 32675 27670
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将ห้องสมุดไป่ตู้出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。