医保培训14种骗保行为课件
医保培训14种骗保行为幻灯片19页PPT
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
医院医保培训ppt课件
分析知识掌握度指标，了解参 训人员对医保政策和规定的掌 握情况，找出需要加强的方面 。
分析实践能力指标，找出参训 人员在实践中运用医保知识的 能力的不足之处，提出改进建 议。
06
医院医保工作展望
医保政策发展趋势
医保政策将更加注重公平性和可 持续性，逐步实现全民医保覆盖 ，提高医保待遇水平，降低医疗
费用负担。
医保政策将更加注重医疗质量与 安全，加强医疗监管，提高医疗
服务水平，保障患者权益。
医保政策将更加注重创新和科技 应用，鼓励医疗技术创新和模式
创新，提高医疗服务效率。
医院医保工作改进方向
加强医院内部管理， 规范医疗服务行为， 控制医疗费用不合理 增长。
加强医疗诚信体系建 设，打击欺诈骗保行 为，维护医保基金安 全。
提升医院声誉
通过培训，提高医疗服务质量 ，增强患者对医院的信任感， 提升医院声誉。
促进医院可持续发展
加强医保培训，有利于医院在 激烈的市场竞争中保持优势， 实现可持续发展。
优化医疗资源配置
通过培训，使医务人员更好地 理解和掌握医保政策，优化医 疗资源配置，提高医疗资源利
用效率。
02
医保政策解读
医保政策概述
满意度指标
通过问卷调查，了解参训人员对 培训的满意度，包括课程设计、
讲师水平、培训设施等方面。
知识掌握度指标
通过考试测评，评估参训人员对 医保政策和规定的掌握程度。
实践能力指标
通过实际操作考核，评估参训人Байду номын сангаас员在实践中运用医保知识的能力
。
培训效果评估结果分析
分析满意度指标，找出培训中 的优点和不足，以便改进。
提升医疗服务质量
反保险欺诈主题教育PPT
为人们提供丰富多样的保障。而随着保险事业的发展，险种的增多以及 保险金额的迅速提高，保险欺诈一旦得逞的诱惑力不啻更大
况且商品经济条件下人们的价值观念和社会的法制建设都还未能达到消 除经济犯罪的地步，保险欺诈也基本呈现逐步增多的趋势
03
保险机构应当通过开展案例通报和警示 宣传、发布风险提示等方式，提高保险 消费者对保险欺诈的认识，增强保险消
费者防范欺诈的意识和能力
投保人、被保险人、受 益人一方应多了解保险 知识熟悉基本原理、保 障范围和保险条款，可 以帮助我们了解自身的 需求，选择合适的保险
产品
投保人、被保险人、受 益人一方应熟悉相关法 律法规，敬畏法律，这 样既保障自身的权益， 又避免自己实施保险诈
骗的行动
投保人、被保险人、受 益人一方应识别保险欺 诈行为的常见手段，才 能更好地避免成为保险
欺诈的受害者
投保人、被保险人、受 益人一方应选择正规有 信誉的保险机构，理性 购买保险产品，学会利 用保险监管和投诉渠道
1
2
3
4
伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其 他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚 假证明资料，或者编造虚假的事故原因
如虚列损失清单，伪造死亡证明，伪报失窃 物品数量和价格；被保险人自然死亡伪称意 外事故死亡，谋取双倍保险金
引诱欺诈投保任或暗示投保人不如实告知，或超 额承保，私下许诺给予回扣及其他利益，或与投 保人串通共同谋骗
04
为保护保险消费者合法权益， 切实防范化解保险欺诈风险， 促进保险业健康可持续发展及 社会诚信体系的构建，中国保 监会制定了《反保险欺诈指 引》，监督各方。
医保常见违规情形PPT课件
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13
• 2、对参保人员收取医保诊疗服务费用却未 实施相应等量的服务
• 如病历记录与网络中的数量一致，但无检 查报告单
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍 违约金
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14
七、虚构医疗
• 虚构医疗文书或相关票据套取医保基金
• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍 违约金
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• 处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金
完整版课件
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四、过度医疗
• 把医院所有的仪器设备检查给病人全做 • 医院所能开展的理疗项目给病人全上 • 一个病人抗生素用很多种 • 处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍
违约金
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五、串换项目
• 病历中记录
医保网中录入
• 中换药 • 丹参注射液 • 髓内钉
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• 入院后完善检查，在T12-L1向 上、L3-4向下分别置入5厘米连 续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋 膜内子宫切除术。手术记录中 只有子宫切除的记录。麻醉记 录单上记录麻醉时间从上午10： 25至13：55，麻醉时间3小时 30分。
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医保违规事项：
• 1、网络中收筋膜内全子宫切除 术950元，另外还收子宫动脉结 扎术2次，380元/次。子宫动脉 结扎术属于违反物价规定收费 760元。处理：扣本金760元， 罚金1520元，合计扣款2280元。
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8
• 处罚：违规费用不予支付， 处违规费用2倍违约金
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9
三、超限用药
• 水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药 • 头孢吡肟：限重度感染使用 • 骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患
医保基本知识培训
医保基本知识培训各位同仁,大家下午好!今天来讲一讲，欺诈骗保的内容：一、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为：答:医保基金是老百姓的“救命钱“,具有“专款专用“的性质,将医保基金视作“唐僧肉“而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。
守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。
近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。
二、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为答:1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;2.为参保人员提供虚假发票的,骗取医疗保障基金的;3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遥,骗取医疗保障基金的;5.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金的;6.挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院等、骗取医疗保障基金的;7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的;8.盗刷和冒用参保人员社会保障卡,虚假上传或多传医保结算信息,骗取医疗保障基金的;9.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
案例回放:XX市XX医院以“免费“为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金。
以为“天上掠馅饼“,最终银铛入狱。
XX县XX卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。
三、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为答:1.使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内提供服务的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的;3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的:4.为参保人员虚开发票，提供虚假发票的;5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
案例回放:XX连锁药店,为消费者购买米、面、油及保健品提供医保刷卡结算服务,被没收非法所得,并处5倍罚款。
医院医保培训ppt课件
费用审核：核对患者的诊疗费用，确保费用与诊疗项目一致，避免漏 费或重复收费。
04
医保报销：根据医保政策，为医保患者提供详细的报销流程和所需材 料说明。
04
医保费用管理
医保费用审核
审核医保报销单据
核对患者的身份信息、就诊记 录、药品和检查项目等是否符 合医保报销规定。
核实医保报销比例
根据不同地区和不同医保政策 ，核实患者应享受的医保报销 比例。
建立完善的内部管理制 度，规范医疗服务行为 ，加强医疗费用审核和 监管；
加强与医保部门的沟通 与协作，及时报告和解 决医保违规问题；
建立奖惩机制，对发现 的医保违规行为进行严 肃处理，同时鼓励举报 和提供线索，对举报人 给予奖励和保护。
06
医保培训效果评估和改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容、形式 、讲师等方面的反馈，了解培训效果。
医院医保培训PPT课件
汇报人:可编辑
2023-12-26
目
CONTENCT
录
• 医院医保培训概述 • 医保政策解读 • 医保患者服务流程 • 医保费用管理 • 医保违规行为及处理 • 医保培训效果评估和改进
01
医院医保培训概述
培训目的和意义
提高医务人员对医保政策的认知和理解
通过培训，使医务人员全面了解医保政策，掌握医 保知识，更好地为患者提供服务。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实践中 的运用能力。
考试测评
针对培训内容进行考试，评估参训人员对医保知 识的掌握程度。
跟踪评估
对参训人员进行一段时间的跟踪评估，了解其在 工作中对医保知识的运用情况。
各类欺诈骗保行为的典型表现
各类欺诈骗保行为的典型表现医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等，呈现出利益主体多、环节多、风险点多、骗保手段多、监管链条长“四多一长”的特点。
而且，不同行为主体实施欺诈骗保的行为方式不同，表现特点各异。
笔者结合典型案例与查处工作实践经验梳理如下。
（一）以定点医疗机构及其工作人员为主体此类主体的欺诈骗保行为，虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用参保人员医保卡、虚假报销发票等充斥其间，可以概括为假病人、假病情、假票据——以假充真，是这类行为主体欺诈骗保的主要手法。
此外，涉案机构一般还会利用医疗服务信息不对称的特性，采取分解住院、分解处方、过度诊疗、检查、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等手段增加医疗费用，机构内部成员联合作案，发生次数多，涉案金额大。
例如，某医院通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金142.44万元；某医院通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元；某社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金60.23万元。
最典型的是挂床住院，涉案机构通过减免病人自付费用、免生活费甚至给予补贴等方式，诱导病人住院进而采取伪造医疗文书、虚构诊疗服务等手段骗取医保基金，性质极其恶劣。
如某医院以免费体检为由，获取参保群众信息，编造住院治疗材料，套取医保基金136万元；某民营医院院长利用户外运动协会会长身份，物色大量广场舞大爷大妈，利诱他们到医院进行“免费住院体检”，骗取医保基金达1800余万元。
此外，还有为参保人员提供虚假发票，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。
以内外勾结、医患合谋方式欺诈骗取医保基金，谋取不正当利益。
如某医生协助他人冒用参保人医保卡骗取医保基金2.54万元；某地多家门诊部与医药商店勾结，用医保个人账户基金结算配眼镜费用等。
医保骗保案例
医保骗保案例
医保骗保是指利用医保政策漏洞或者虚假行为，以获取不当利益为目的的行为。
医保骗保行为严重侵害了医保制度的公平性和公正性，损害了医保基金的健康运行，对社会和人民群众的合法权益造成了严重影响。
下面我们将介绍一些医保骗保的案例，以便更好地警示和防范此类行为。
案例一，虚假报销。
某甲利用医保卡及虚假发票，频繁向医保部门报销药品费用。
经查，其所报销
的药品并非用于治疗疾病，而是用于非法牟利。
该行为不仅损害了医保基金，也严重影响了正常的医保报销秩序。
案例二，重复报销。
某乙患有慢性病，每月需要购买一定量的药品。
但其却将同一笔药品费用多次
报销，从而获得了不当利益。
这种重复报销的行为不仅浪费了医保基金，也影响了其他患者的正常报销权益。
案例三，虚假门诊。
某丙通过伪造病历和门诊处方，虚假报销了大量的门诊费用。
这种虚假门诊的
行为不仅损害了医保基金，也严重影响了医疗服务的正常秩序。
案例四，虚假住院。
某丁通过伪造住院病历和费用清单，虚假报销了大量的住院费用。
这种虚假住
院的行为不仅损害了医保基金，也严重影响了医疗服务的正常秩序。
以上案例表明，医保骗保行为严重损害了医保制度的公平性和公正性，损害了
医保基金的健康运行，对社会和人民群众的合法权益造成了严重影响。
因此，我们要加强对医保骗保行为的监管和打击，严惩医保骗保的违法行为，维护医保制度的
公平和公正，保障医保基金的安全和稳定。
同时，广大群众也要提高警惕，自觉抵制医保骗保行为，共同维护医保制度的公平和公正。
2024年医保政策培训ppt课件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024年《医保知识培训》PPT课件
识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ，为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
打击欺诈骗保宣传图片课件
用力做事才能够把事做到， 用心做事才能够把事做好。
做什么事业都必须有绝处求生那么 大的决心，才能获得真正的成就。
真正的强者，不是不哭， 而是流泪奔跑。
109
圆满完成各项任务目标
未完待续！
打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全
（图片展）
1
医保基金是老百姓的治病钱救命钱
一人一卡、个人使用
坚决杜绝借用、盗用
不用真住院？？？
养老+养生？？？
不用花钱，免费车接车送？
25
直接给我返点现金得了
露头就打！！！
过 度 检 查
智能监控、智能审核
ห้องสมุดไป่ตู้
加强宣传引导
阻力、压力------动力、能力
泰安市地图
■
医养结合机构工作情况？？
利益的诱惑！
白衣天使，治病救人
为了金钱、铤而走险
一张医保卡，能否保全家安康？
医保部门的定海神针
打击欺诈骗保专项治理工作总结PPT
在工作中遇到了一些困难，如信息不对称、调查取证难等 。为此，我们加强了与相关部门的沟通协调，提高了调查 取证的能力。
工作亮点与特色
01
工作亮点
02
创新宣传方式，通过多种渠道提高公众认知。
加强跨部门合作，形成打击合力。
03
工作亮点与特色
坚持问题导向，聚焦重点 领域和关键环节。
工作特色
加强情报信息工作
通过多种途径获取涉嫌欺诈骗保行为 的情报信息，对线索进行深入核查， 为打击行动提供有力支持。
联合执法与案件查办
建立联合执法机制
加强部门间协作配合，形成合力，共同 打击欺诈骗保行为，确保治理行动取得 实效。
VS
加大案件查办力度
对涉嫌欺诈骗保的案件进行深入调查，依 法依规严肃处理，形成有力震慑。同时， 加强与司法机关的沟通协调，确保涉嫌犯 罪的案件得到及时移送和处理。
改进建议
01
02
03
04
加强技术手段应用
利用大数据、人工智能等技术 手段，提高欺诈骗保行为的发
现和打击能力。
加大监管力度
强化监管机构职责，对发现的 欺诈骗保行为进行严厉打击。
加强宣传教育
通过多种渠道宣传欺诈骗保行 为的危害，提高公众的防范意
识。
完善制度建设
完善相关法律法规和制度，填 补漏洞，防止不法分子有机可
乘。
下一步工作计划
持续开展打击行动
继续保持高压态势，对发现的 欺诈骗保行为进行严厉打击。
加强跨部门合作
加强与相关部门的合作，形成 合力，共同打击欺诈骗保行为 。
完善预防机制
通过加强宣传教育和技术手段 应用，提高预防欺诈骗保行为 的能力。
医保常见违规情形教材43页PPT
END
医保常见违规情形教材
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
医保培训14种骗保行为PPT课件
2021/6/4
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行为 都属于骗保行为。
2021/6/4
3
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2021/6/4
4
2. 将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险基 金支付的。
2021/6/4
5
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
8
6. 将非定点医疗机构发生的费 用合并到定点医疗机构费用与 医疗保险经办机构进行结算的。
2021/6/4
9
7. 协助参保个人套取医疗保险 个人账户基金或者统筹基金的。
2021/6/4
10
8. 擅自提高收费标准、增加收费项 目、分解收费、重复收费、扩大范 围收费等违规收费行为的。
2021/6/4
2021/6/4
6
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
2021/6/4
7
5. 违反医疗保险用药范围或者用 药品种规定，以超量用药、重复 用药、违规使用有特殊限制的药 品，或者以分解、更改处方等方 式为参保个人配药的。
2021/6/4
11
10. 为非定点药品经营单位 销售药品，代刷社保卡的。
2021/6/4
12
11. 将医疗保险支付范围外的药品、 诊疗项目、医用材料、医疗服务设施 或生活用品、保健滋补品等费用串换 为医疗保险政策范围内费用，申请医 疗保险结算，套取基金支付的。
2021/6/4
13
12. 伪造或者使用虚假病历、 处方、检查化验报告单、疾病 诊断证明等医疗文书骗取医疗 保险基金的。
医保行政处罚培训课件
风险防范措施与建议
01
02
03
04
完善医保法规体系
制定更加严谨的医保法规，明 强对医疗机构的日常监管和 专项检查，确保医疗服务行为
规范。
加强参保人员教育
通过宣传教育，提高参保人员 的法律意识和诚信意识。
优化医保经办流程
简化经办流程，提高审核效率 ，减少管理漏洞。
告知与听证
处罚告知
在作出处罚决定前，应当告知当 事人拟作出的处罚决定及其事实 、理由和依据，并告知当事人依
法享有的权利。
听证权利
当事人要求听证的，应当在规定期 限内提出，医保行政部门应当组织 听证。
听证程序
听证应当遵循公正、公开、及时、 便民的原则，保障当事人的合法权 益。
执行与结案
01
处罚决定送达
违规销售药品或医疗器械
非法渠道购进药品或医疗器械
01
从无资质的单位或个人处购进药品或医疗器械，损害参保人员
利益。
违规销售处方药
02
如未凭处方销售处方药、超剂量销售处方药等。
违规销售医疗器械
03
如销售无注册证、无合格证明、过期、失效、淘汰的医疗器械
等。
其他违规行为
1 2
违反价格规定
如不按规定执行药品、医疗器械价格，擅自提高 收费标准等。
案例描述
某参保人员通过冒用他人身份、伪造医疗票据等手段骗取 医保待遇。
处罚措施
依据《社会保险法》等相关法律法规，对该参保人员处以 罚款、暂停医保待遇等处罚。
教训与启示
参保人员应自觉遵守医保政策，不得通过任何手段骗取医 保待遇，否则将承担法律责任。同时，医保部门也应加强 监管力度，严厉打击各类医保违规行为。
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第二， 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予 停止1-5年医保结算资格的处理；
第三， 对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保 人，可给予暂停医保直接结算等处理。
14种骗保行为
医保科2019年1月17日
国家医保局重拳出击，严厉打击骗保行为，涉及所有医疗 机构和医务人员以及参保人，一定要重视！
近日，国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保 基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强 对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。
通知明确以下三类群体，只要涉及骗保行为，无论是机构 还是个人，都将受到严厉的处罚：
哪些行为属于骗保？在这里，有 必要和大家强调，下列14种行为
都属于骗保行为。
1. 允许或诱导非参保个人以参保人 名义住院的。
2. 将应当由参保个人自付、自 费的医疗费用申报医疗保险基 金支付的。
3. 挂床住院或将可门诊治疗的 参保个人收治住院的。
4. 采用为参保个人重复挂号、重 复或者无指征治疗、分解住院等 方式过渡医疗或者提供不必要的 医疗服务的。
13. 使用虚假医疗费票据报销的。
14. 其他违反社会保险相关规定， 造成医疗保险基金损失的行为。
5. 违反医疗保险用药范围或者用 药品种规定，以超量用药、重复 用药、违规使用有特殊限制的药 品，或者以分解、更改处方等方 式为参保个人配药的。
6. 将非定点医疗机构发生的费 用合并到定点医疗机构费用与 险 个人账户基金或者统筹基金的。
8. 擅自提高收费标准、增加收费项 目、分解收费、重复收费、扩大范 围收费等违规收费行为的。
10. 为非定点药品经营单位 销售药品，代刷社保卡的。
11. 将医疗保险支付范围外的药品、 诊疗项目、医用材料、医疗服务设施 或生活用品、保健滋补品等费用串换 为医疗保险政策范围内费用，申请医 疗保险结算，套取基金支付的。
12. 伪造或者使用虚假病历、 处方、检查化验报告单、疾病 诊断证明等医疗文书骗取医疗 保险基金的。