2019医保培训ppt课件
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医保基本培训课件
医保报销的申请流程
01
02
03
04
登记参保
参加医保的人员需到当地社保 经办机构办理登记手续，并缴
纳医保费用。
就医结算
患者在定点医疗机构就医时， 需出示医保卡等相关证件，由 医疗机构按照规定进行结算。
报销申请
患者需按照当地医保政策规定 ，向社保经办机构提交报销申 请，并提供相关证明材料。
审核与支付
社保经办机构对报销申请进行 审核，符合条件的予以支付，
提高信息化水平
加强合作与沟通
通过提高信息化水平，建立完善的医保信 息管理系统，实现医保信息的实时监控和 管理。
加强与公安、卫生等相关部门的合作与沟 通，共同打击医保欺诈行为，形成合力。
06
未来医保发展趋势
医保技术的发展与应用
医保信息化
随着大数据、云计算等技术的发 展，医保信息化程度将进一步提 高，实现医保数据的实时共享、 智能化管理，提升医保服务的便
医保的缴费与待遇
要点一
医保的缴费
医保的缴费标准根据不同地区和不同医保类型而有所不同 ，一般由个人和单位共同缴纳。
要点二
医保的待遇
医保待遇包括基本医疗报销、大病保险报销、生育保险报 销等。其中，基本医疗报销是指参保人员在定点医疗机构 发生的符合规定的医疗费用，由医保基金按照一定比例支 付。大病保险报销是指参保人员因患大病产生的高额医疗 费用，由大病保险基金支付。生育保险报销是指参保人员 在生育过程中产生的医疗费用和生育津贴，由生育保险基 金支付。
保障基本医疗需求
医保政策通过提供基本医疗保障 ，使个人能够获得必要的医疗服 务，减轻个人在医疗方面的经济
负担。
提高医疗保障水平
医保政策的发展和完善，有助于提 高个人的医疗保障水平，包括提高 报销比例、扩大报销范围等。
医保知识培训ppt
从医保政策看，调兵山医保住院，统筹支付 在50%以上，就按全额支付。法库医保住 院，统筹支付到起付线了，就全额支付。
还拿调兵山医保“急性脑血栓”为例，如果 统筹支付到2000元以上，那么，费用总额 是2600元，
• 这时统筹仍然支付4000元。
• 比较一下二种收费的利润：
• 对普通住院来说，假如利润按30%算，统 筹支付最高时5300×30%
• 对大病患者，如果同时有高血压、冠心病等，挂 慢病号到慢病门诊开药，如果没有审批，告知其 到医保中心鉴定。
姓名 张瑞英 张桂芝 将桂华 徐文礼 李向芹
调兵山市医保非手术
费用总额 1962.62 3394.34 4838.95 5794.76 6646.00
统筹支付 个人支付 个人比例
1154.85 807.77
最高支付1000元。
八、关于调兵山农合的几点要求
• 1、年均费用要求4800元，我院去年5900元，超1100元； 比铁岭市中心医院高近1000元。原则是控制医疗费用增长， 减轻农民负担。
• 2、农合药品目录基本上执行医疗保险药品目录。 • 3、规定的单病种有： • 子宫肌瘤切除术限价4200元，补偿1700元。 • 单纯性单侧甲状腺瘤切除术限价2500元，补偿1400元。 • 病理性剖宫产限价2700元，补偿1350元。 • 单纯性阑尾炎及疝气手术限价2500元，补偿1250元。 • 上述五种疾病，加上精神病、精神病合并传染病需到调兵山
• 2、未列入《辽宁省基本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施项 目目录》的服务费用。
• 3、超基本医疗保险服务设施标准的服务收费。 • 4、未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。 • 5、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残（精神病人例外）
还拿调兵山医保“急性脑血栓”为例，如果 统筹支付到2000元以上，那么，费用总额 是2600元，
• 这时统筹仍然支付4000元。
• 比较一下二种收费的利润：
• 对普通住院来说，假如利润按30%算，统 筹支付最高时5300×30%
• 对大病患者，如果同时有高血压、冠心病等，挂 慢病号到慢病门诊开药，如果没有审批，告知其 到医保中心鉴定。
姓名 张瑞英 张桂芝 将桂华 徐文礼 李向芹
调兵山市医保非手术
费用总额 1962.62 3394.34 4838.95 5794.76 6646.00
统筹支付 个人支付 个人比例
1154.85 807.77
最高支付1000元。
八、关于调兵山农合的几点要求
• 1、年均费用要求4800元，我院去年5900元，超1100元； 比铁岭市中心医院高近1000元。原则是控制医疗费用增长， 减轻农民负担。
• 2、农合药品目录基本上执行医疗保险药品目录。 • 3、规定的单病种有： • 子宫肌瘤切除术限价4200元，补偿1700元。 • 单纯性单侧甲状腺瘤切除术限价2500元，补偿1400元。 • 病理性剖宫产限价2700元，补偿1350元。 • 单纯性阑尾炎及疝气手术限价2500元，补偿1250元。 • 上述五种疾病，加上精神病、精神病合并传染病需到调兵山
• 2、未列入《辽宁省基本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施项 目目录》的服务费用。
• 3、超基本医疗保险服务设施标准的服务收费。 • 4、未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。 • 5、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残（精神病人例外）
医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
医疗保险详解ppt课件
122019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
“新农合”相关政策在我区已深入人心， 受到了越来越多农民的欢迎，广大农民“因病 致贫，因病返贫”问题得到一定缓解、健康意 识逐步提高。，
132019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合 作医疗的实施取得了明显成效，群众“看病贵 、看病难”问题得到有效缓解。但在这两项保 险的服务对象之外，我区仍有众多城镇居民中 的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民未能 享受医疗保障。
292019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
5、《药品目录》以外药品自付100%（急 危重抢救药品自付15%）的费用；
6、使用血液或血液制品自付100%（特殊 适应症和紧急抢救自付20%）的费用；
7、超标准的床位费、降温费、取暖费及 其它自费项目费用全部自付；
302019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
2、《药品目录》内的乙类药品自付15%的费用； 3、使用CT、彩色B超、体外振波碎石等大型检查 或治疗及单价在200元以上的检查或治疗项目自付20% 的费用； 4、《药品目录》内的甲类药品费用。在市中心医 院、一医院、中医院、四七七医院不分在职和退休统一 自负10%;在其他医院统一自负8%。
252019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
来源 中央财政 省级财政 市财政 地方财政
个人
新型农村合作医疗财政补贴资金对照表 单位：元
2007年
40 5
2008年 40 30 5 5 10
2009年
40 30 5 5 20
2010年
60 45 5 10 30
医保基本培训ppt课件1
4： 改变药品给药途径不报销：如：庆大霉素、氯化钠注射 液用于膀胱冲洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外伤、压疮 外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于雾化等，医 保都不予以报销 。 5：对于药品说明书中有诸如“近年来有报道试用 于……”,“国外有报道可用于……”、“试用于……”、“近 年来有关文献报道……”等描述的适应症，不纳入医疗保险基 金支付范围。 6：部分药品说明书中列出多个适应症的同时，使用了“等” 、“如”字样。“等”字视为无后续省略内容，“如”字视 为仅特指所列出内容，凡超出说明书中列出适应症范围的， 医疗保险基金不予支付。
（2）：限制疾病报销范围： 在医保用药目录库中常见备注后（适）标注，这说明该药品 限制了疾病报销范围，这种情况，在使用时不以药品说明书为 准，以限制报销范围为准。 例1：阿托伐他丁钙片
【适应症】用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症；冠心 病和脑中风的防治。
例2：盐酸氨基葡萄糖胶囊
【适应症】用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎， 包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关 节和踝关节等，可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀 等症状，改善关节活动功能。
二：基本医疗保险基金支付比例
报销比例 人员类别 70岁以下 70岁以上 起付线
社区报销比例 一级医院以上
90%
85% 90%
封顶金 额
退休 人员
1300元 90% 2万
在职人员
1800元 650元
90%
70%
城镇居民
50%
2000元
1： 住院的统筹封顶线为10万元，
2： 超过10万后大额补充保险为20万， 保险比例为90%
四、一次性医用耗材的报销管理办法
1：一次性医疗耗材在全国至今没有明确范围，无法形成制定 目录的基础。 2：目前，对耗材采取的是“排除制”的管理办法，主要有以下 3 点原则： （1）已有文件明确不报销的耗材医疗保险基金不予以支付； （2）无医疗器械注册证及物价合法收费途径的耗材医疗保险基 金不予以支付； （3）排除以上两点后，耗材能否纳入报销范围关键是使用耗材 的诊疗项目。使用该耗材的诊疗项目在医疗保险报销范围之内， 耗材可纳入报销范围；如果使用该材料的诊疗项目不含该耗材， 使用后不报销。
医疗保险业务培训资料(ppt 69页)
个人支付 总费用
3758.83
4063.82
统筹基 金支付
36241.17
34639.19
退休职工在一级医院就医
发生 自费、
共付段
总费用
部分自 付金额
起付线
自付金 额
统筹基 金支付
金额
重大救 助金分 段支付 金额
40000 1500 531
2657.83 35311.17
（7％） （93％）
个人支付的总费用＝4688.83元
门诊就医每次处方药量
急性疾病不得超过3日量； 普通慢性疾病不得超过7日量； 患有特殊慢性疾病且病情稳定需 长期服用同一类药物的，不得超过 30日量。
零售药店购药或配药
购药（非处方） 配药（持定点医疗机构外配处方）
专人专用的医疗保险卡 市内任何一间医保定点零售药店 个人帐户金不能透支
o 重大疾病医疗补助－不须申请
最高支付15万
平均定额
在一个社保年度内，按参保病人住院人
次进行医疗费用结算的全年平均定额标准，
它不是每位住院参保病人的医疗费用定额。
参保病人住院，小病可能达不到定额，大 病可能超过定额，其医疗费用不受全年平均定 额限制，定点医疗机构应根据病情需要进行合 理检查、合理治疗、合理用药。
副主任医师以上或科主任签名
医院医务科盖章 传真 审批
医保中心
注：审批同意二次返院，病人需再支付一次起付标准； 审批不同意的，病人不需再支付一次起付标准。
门诊特定项目就医和结算
门诊特定项目范围
恶性肿瘤的化疗、放疗 尿毒症的血透、腹透 肾移植手术后的抗排异治疗 急诊留观（不需办理审批手续） 家庭病床 糖尿病门诊治疗（2003年8月1日起）
2019年河南医保、农合培训课件
10/14/2019
19
（3）患儿在定点救治医院就医并按照 《临床路径》治疗所发生的住院医疗 费用。
急性白血病患院的，不列入重大疾病救
治范围，按新农合统筹地区原补偿方
案进行补偿。
10/14/2019
20
2、医疗费用标准。
（1）儿童白血病。儿童急性白血病救治采取单病 种限额付费，医疗费用限额标准如下：
10/14/2019
17
1、救治对象。同时符合下列条件的，列入 重大疾病救治范围：
（1）0—14周岁（含14周岁，按首次到统 筹地区经办机构办理儿童重大疾病救治转诊 审批手续日期计算，含全程治疗期间年龄超 过14周岁的）参合儿童，按规定办理转诊审 批手续。
10/14/2019
18
（2）患儿疾病符合儿童急性淋巴细胞白血 病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天 性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿 童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉 瓣狭窄诊断标准，且符合卫生部办公厅《关 于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通 知》）及《关于印发儿童先天性心脏病4个 病种临床路径的通知》规定的适用对象。
10/14/2019
24
儿童急性白血病2个病种和先天性心脏病4个 病种，在救治医院救治的，按照相关临床路 径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目， 不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目 目录的限制。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的；
2、应当从工伤保险基金中支付的；
10/14/2019
9
新农合补助范围：
住院三日以上，超过起伏线标准的合理费用。 1、合理设置起付线和封顶线
住院起付线: 乡级 100元 县级 400元
医院医保培训课件ppt
教学方法优化
不断尝试新的教学方法和手段，提高学员的学习兴趣和参与度， 提升培训效果。
THANKS
感谢观看
根据国家及地方医保政策，结合医院实际情况，制定医保管理流程。
优化流程
定期对医保管理流程进行评估和优化，提高管理效率和服务质量。
医保管理风险的防范与控制
风险识别
对可能影响医保管理的风险因素进行 识别和分析。
风险防范与控制
采取有效措施预防和控制风险，确保 医保管理工作的安全和稳定。
06
医院医保培训效果评估
03
医院医保问题处理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
医保投诉的处理与解决
01
02
03
04
建立投诉处理机制
设立专门的投诉渠道，确保患 者能够及时反馈问题。
及时响应
对投诉进行分类，并尽快安排 专人处理，给予患者及时的回
应。
调查与处理
对投诉内容进行调查，了解事 实真相，采取相应的措施进行
加强人员培训
定期对医保服务人员进行培训，提高他们的专业知识和服务技能。
提升医保服务质量的策略
完善医保服务制度 建立完善的医保服务制度，确保
服务质量和标准的统一。
强化服务监督
建立有效的服务监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估。
提升服务态度
加强服务人员的态度培训，提高服 务人员的沟通能力和服务意识。
医保秩序。
04
医院医保服务优化
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定标准化的服务流程，确保服务流程的顺畅，减少重复和不必 要的环节。
不断尝试新的教学方法和手段，提高学员的学习兴趣和参与度， 提升培训效果。
THANKS
感谢观看
根据国家及地方医保政策，结合医院实际情况，制定医保管理流程。
优化流程
定期对医保管理流程进行评估和优化，提高管理效率和服务质量。
医保管理风险的防范与控制
风险识别
对可能影响医保管理的风险因素进行 识别和分析。
风险防范与控制
采取有效措施预防和控制风险，确保 医保管理工作的安全和稳定。
06
医院医保培训效果评估
03
医院医保问题处理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
医保投诉的处理与解决
01
02
03
04
建立投诉处理机制
设立专门的投诉渠道，确保患 者能够及时反馈问题。
及时响应
对投诉进行分类，并尽快安排 专人处理，给予患者及时的回
应。
调查与处理
对投诉内容进行调查，了解事 实真相，采取相应的措施进行
加强人员培训
定期对医保服务人员进行培训，提高他们的专业知识和服务技能。
提升医保服务质量的策略
完善医保服务制度 建立完善的医保服务制度，确保
服务质量和标准的统一。
强化服务监督
建立有效的服务监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估。
提升服务态度
加强服务人员的态度培训，提高服 务人员的沟通能力和服务意识。
医保秩序。
04
医院医保服务优化
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定标准化的服务流程，确保服务流程的顺畅，减少重复和不必 要的环节。
医保知识培训课件PPT
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
医保公医知识培训-医疗保险培训(PPT 76页)
医疗保险统筹基金
主要支付医保范围内除个人自付外的医疗费用， 支付下有“门槛”，上有“封顶”。
“门槛”，即起付标准，超过“门槛”以上的费 用由统筹基金支付一定比例。
“封顶”，统筹基金在一个年度内支付一个患者 的医疗费用到一定数额以后就要封顶，也就是最 高支付限额。
（五）医疗待遇范围
普通门 指定慢 门特 (急)诊 性病 项目
(一)医保体系构成
包括城镇职工、城镇居民、新型农村合 作医疗三大保障体系，各体系又分有基本医 疗保险、生育保险、工伤保险等保障类型， 分别对相应的保障病种、用药范围和诊疗项 目、特殊检查检查治疗项目的给付范围、给 付标准有明确规定。
社会医疗保障体系
重大疾病医疗补助
补
城镇职工基本医疗保险
工生
充
伤育
（指全院或各科全年收治住院医保患者的费用平 均，而非针对某位医保患者个人）
肿瘤专科： 平均住院费用定额18000元/住院人次。
（指明确为恶性肿瘤诊断，住院行规范化、放疗 或手术（含微创手术）治疗发生费用的结算 ）
（4）结算标准
心血管专科： 平均住院费用定额20000元/住院人次。
（指入住心血管专科，因严重心血管疾病发生费 用的结算）
（3）住院个人应负担费用：
自费费用； 先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保
服务设施三个目录范围内，规定由参保人先 自付部分比例的费用)； 起付标准及以下费用； 共付段自付费用； 超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的 费用。
（4）结算标准
普通住院： 平均住院费用定额9800元/住院人次。
因病情需要做医保范围外的项目，需事先告知 并征得患者同意。
2、指定门诊慢性病
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4
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医疗费用支付范围
1.《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2.《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 3.《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 4.《绵阳市医疗服务价格》 5. 绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录 执行
医保政策范围內 的材料
单项2000元（含2000元）至20000元国产45%→合资55%→进口65%自 费后，再纳入基本医保报销范围
单项20000元（含20000元）以上的费用，统一按照85%自费后，再纳入 基本医保报销范围
9
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
下列情况减免起付标准:
5
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院 费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付标准以上的按比例报销。
本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；鼓励其他医疗机构 开展中医疗服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高 5%
6
绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例
绵阳市人民政府 绵府发【2017】15号绵阳市关于印发《绵阳市城乡居民基本
医疗保险暂行办法》的通知（
起全面实施，有效期2年，我市及
县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止）
绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局文件 绵人社发【2017】18号 关于印发《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知(2018年1月1日起 执行）
40%
7
医保政策范围內特殊支付
项目 乙类药品
分段 报销明 细 自费15%后再纳入基本医保报销
乙类检查
100元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
市内上一级定点100元及以下的费用自 费25%后再纳入基本医保报销范围
乙类治疗 手 术项目（不含 移植、安装、 放置、介入、 腔镜）除外
300元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
3
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医保待遇包括：
住院医疗，符合计划生育政策的住院医疗，门诊慢性病和特殊重症疾病，普通疾 病门诊，在册学生（在园幼儿）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗等医疗 费用报销，以及国家、省、市规定的其他待遇等。
超过100元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围 市内上一级定点超过100的费用自费 35%后再纳入基本医保报销范围
超过300元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围
8
医保政策范围內特殊支付
项目
分段 报销明 细
单项不超过2000元→国产15%→合资25%→进口35%自费后，再纳入基 本医保报销范围
10
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
不予支付范围:
1.除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的费用 2.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用 3.因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病)等进行治疗的
医疗费用 4.因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用 5.交通事故意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责
13
就医管理（异地就医、转诊转院分为市内和市外两种情形）（绵阳市
城乡居民基本医疗保险实施细则）
医保待遇享受期限:
1、城乡居民初次参保均从缴费到账之日起设置6个月待遇等待期（我市户籍的新 生儿在出生3个月之内参保的和在规定期限内接续医保关系的人员除外）。参保 居民从职工医保或从市外转入本市城乡居民医保，3 个月内办理关系转移接续并 缴费的自缴费到账之日起执行待遇；逾期接续医疗保险关系的按参保中断处理。 2、参保居民未在规定时间缴纳医疗保险费的，视为参保中断。
定点医疗机构所在区域和等级
起付线和 报销比例
社区卫生服务中 一级、 心、乡镇卫生院 无等级
市
二级
內
市外
三级乙 三级甲 市外定点
等
等
非定点（急救、 抢救费用）
起付线 150 报销比例 88%
300
500（本
市中医医院 执行下一级 报销政策）
600
700
1000
80% 73% 68% 60% 45%
1200
医保科
2019年5月
1பைடு நூலகம்
主 要 内 容 1 医疗保险待遇
2 门诊特殊疾病管理 门诊慢性疾病、门诊特殊重症疾病
3 就医管理 异地就医、转诊、转院
定点医疗机构医
疗服务协议管理 4
诊疗服务、药品和诊疗项目、违约责任、相 关术语参考解释
5 新版药品目录限制药品限制内容解读（供参考）
2
绵阳市城乡居民医保主要执行政策依据
12
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗
保险实施细则）
门诊特殊重症疾病共10种，从系统核准之日起享受待遇，门诊重 疾病患者应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊 ，由统筹基金支付的医疗费用凭社保卡刷卡结算，门诊和住院治疗 该重症病种只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级 别确定。
任的部分 6.在港澳台地区和境外发生的医疗费用 7.按有关规定不予支付的其他情形
11
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗保
险实施细则）
门诊慢性病共27种,各镇乡卫生院为门诊特殊疾病初审责任主体，在完善申 报资料后，于每年4-6月中旬将初审后的申报资料分类（续办、新增）统一 报送县医疗保险管理局就医管理股。需要2年重新申报的病种为：原发性甲 状腺功能亢进症，结核病，原发性甲状腺功能减退症，肾病综合征；其余病 种长期有效；从系统核准之日起享受待遇。符合特殊疾病治疗目录的门诊合 规医疗费用，门诊慢性病由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过 500元，两种及以上每人每年不超过800元。
1.参保居民因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准 2.参保居民患门诊重症疾病在定点医疗机构多次住院，经审批后一 年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定 3.参保居民在一个治疗过程中因病情需要可以通过家庭医生签约服 务转诊或者双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定 点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同 级或低级别定点医疗机构，不在另计起付标准
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医疗费用支付范围
1.《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2.《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 3.《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 4.《绵阳市医疗服务价格》 5. 绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录 执行
医保政策范围內 的材料
单项2000元（含2000元）至20000元国产45%→合资55%→进口65%自 费后，再纳入基本医保报销范围
单项20000元（含20000元）以上的费用，统一按照85%自费后，再纳入 基本医保报销范围
9
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
下列情况减免起付标准:
5
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院 费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付标准以上的按比例报销。
本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；鼓励其他医疗机构 开展中医疗服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高 5%
6
绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例
绵阳市人民政府 绵府发【2017】15号绵阳市关于印发《绵阳市城乡居民基本
医疗保险暂行办法》的通知（
起全面实施，有效期2年，我市及
县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止）
绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局文件 绵人社发【2017】18号 关于印发《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知(2018年1月1日起 执行）
40%
7
医保政策范围內特殊支付
项目 乙类药品
分段 报销明 细 自费15%后再纳入基本医保报销
乙类检查
100元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
市内上一级定点100元及以下的费用自 费25%后再纳入基本医保报销范围
乙类治疗 手 术项目（不含 移植、安装、 放置、介入、 腔镜）除外
300元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
3
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医保待遇包括：
住院医疗，符合计划生育政策的住院医疗，门诊慢性病和特殊重症疾病，普通疾 病门诊，在册学生（在园幼儿）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗等医疗 费用报销，以及国家、省、市规定的其他待遇等。
超过100元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围 市内上一级定点超过100的费用自费 35%后再纳入基本医保报销范围
超过300元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围
8
医保政策范围內特殊支付
项目
分段 报销明 细
单项不超过2000元→国产15%→合资25%→进口35%自费后，再纳入基 本医保报销范围
10
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
不予支付范围:
1.除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的费用 2.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用 3.因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病)等进行治疗的
医疗费用 4.因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用 5.交通事故意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责
13
就医管理（异地就医、转诊转院分为市内和市外两种情形）（绵阳市
城乡居民基本医疗保险实施细则）
医保待遇享受期限:
1、城乡居民初次参保均从缴费到账之日起设置6个月待遇等待期（我市户籍的新 生儿在出生3个月之内参保的和在规定期限内接续医保关系的人员除外）。参保 居民从职工医保或从市外转入本市城乡居民医保，3 个月内办理关系转移接续并 缴费的自缴费到账之日起执行待遇；逾期接续医疗保险关系的按参保中断处理。 2、参保居民未在规定时间缴纳医疗保险费的，视为参保中断。
定点医疗机构所在区域和等级
起付线和 报销比例
社区卫生服务中 一级、 心、乡镇卫生院 无等级
市
二级
內
市外
三级乙 三级甲 市外定点
等
等
非定点（急救、 抢救费用）
起付线 150 报销比例 88%
300
500（本
市中医医院 执行下一级 报销政策）
600
700
1000
80% 73% 68% 60% 45%
1200
医保科
2019年5月
1பைடு நூலகம்
主 要 内 容 1 医疗保险待遇
2 门诊特殊疾病管理 门诊慢性疾病、门诊特殊重症疾病
3 就医管理 异地就医、转诊、转院
定点医疗机构医
疗服务协议管理 4
诊疗服务、药品和诊疗项目、违约责任、相 关术语参考解释
5 新版药品目录限制药品限制内容解读（供参考）
2
绵阳市城乡居民医保主要执行政策依据
12
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗
保险实施细则）
门诊特殊重症疾病共10种，从系统核准之日起享受待遇，门诊重 疾病患者应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊 ，由统筹基金支付的医疗费用凭社保卡刷卡结算，门诊和住院治疗 该重症病种只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级 别确定。
任的部分 6.在港澳台地区和境外发生的医疗费用 7.按有关规定不予支付的其他情形
11
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗保
险实施细则）
门诊慢性病共27种,各镇乡卫生院为门诊特殊疾病初审责任主体，在完善申 报资料后，于每年4-6月中旬将初审后的申报资料分类（续办、新增）统一 报送县医疗保险管理局就医管理股。需要2年重新申报的病种为：原发性甲 状腺功能亢进症，结核病，原发性甲状腺功能减退症，肾病综合征；其余病 种长期有效；从系统核准之日起享受待遇。符合特殊疾病治疗目录的门诊合 规医疗费用，门诊慢性病由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过 500元，两种及以上每人每年不超过800元。
1.参保居民因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准 2.参保居民患门诊重症疾病在定点医疗机构多次住院，经审批后一 年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定 3.参保居民在一个治疗过程中因病情需要可以通过家庭医生签约服 务转诊或者双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定 点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同 级或低级别定点医疗机构，不在另计起付标准