医保培训课件
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未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
医保课件PPT2022年
的标准进行报销的比例。不同地区、不同医疗机构、不同服务项目的医
保支付标准不同。
02
医保支付范围
医保支付范围是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，按照规定
可以报销的服务项目和药品费用。医保支付范围受到国家政策、地区差
异等多种因素的影响。
03
医保支付方式的改革
随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式也在不断改革。目前，我
05
医保案例分析
医保参保案例
详细描述
总结词：医保参保案例主要 展示如何参加医保、参保流
程和注意事项。
01
02
03
介绍医保参保的条件和流程 ，包括个人和单位参保方式
。
分析不同参保方式下的缴费 标准和待遇享受情况。
04
05
提醒参保人注意核实参保信 息和及时缴纳保费。
医保报销案例
总结词：医保报销案例主要 展示医保报销流程、报销比 例和注意事项。
医保基金的监管与审计
监管机制
建立健全医保基金监管机制，对医保基金的使用进行全程监管，防止基金被滥用 或挪用。
审计制度
建立独立的审计制度，对医保基金的收支情况进行审计，确保基金的合法合规使 用。
医保政策的评估与调整
评估指标
建立科学的医保政策评估指标体系，对医保政策的效果进行 客观评估。
政策调整
根据评估结果，对医保政策进行适时调整，提高医保政策的 针对性和有效性。
新型农村合作医疗制度建立， 覆盖农村居民。
2016年
城镇居民基本医疗保险与新型 农村合作医疗合并，建立统一 的城乡居民基本医疗保险制度
。
医保政策的基本原则和目标
基本原则
坚持公平与效率相结合，保障基 本、多元筹资、统筹协调、强化 管理。
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医院医保培训ppt课件
提升医疗服务质量
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
2024年医保培训课件
人员控制
加强医保基金管理人员和业务 人员的培训和教育，提高风险 意识和风险管理能力。
监督控制
加强对医保基金的监督和审计 ，确保医保基金按照规定用途
使用，防止挪用和滥用。
22
CHAPTER 06
医保信息化建设与展望
2024/2/29
23
医保信息化建设的现状与成果
01
医保信息化建设的背景
随着医疗技术的不断发展和医疗需求的日益增长，医保信息化建设成为
报销比例
医保政策规定的医疗费用 报销比例，不同地区和不 同人群的比例也有所差异 。
封顶线
医保政策规定的医疗费用 报销上限，超出部分需个 人自付。
9
医保政策的特殊规定
特殊病种报销
针对一些特殊病种，医保政策有 特殊的报销规定，如门诊特殊病
种、重大疾病等。
异地就医报销
对于异地就医的患者，医保政策 也有相应的报销规定和流程。
医保信息化建设的经验分享
各地在医保信息化建设过程中积累了一些宝贵的经验，如强化顶层设计、注重数据治理、 加强人才队伍建设等。
25
医保信息化建设的未来展望
2024/2/29
未来发展趋势
随着人工智能、大数据等技术的不断发展，未来医保信息化建设将更加注重智能化、个性化服务，实现更加精准的医 疗保障。
创新发展路径
3
风险监测
建立风险监测机制，对医保基金运行过程中的风 险进行实时监测和预警。
2024/2/29
21
医保基金的风险控制措施
制度控制
建立健全医保基金管理制度和 内部控制机制，规范业务流程 和操作规范，确保医保基金安
全有效运行。
2024/2/29
技术控制
医保培训PPT课件
推动医保制度改革和创新
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
通过信息化手段支持医保制度的改革和创新，为医保制度的可持续发 展提供有力支撑。
提升医保信息化应用能力和水平
加强医保工作人员的信息化培训，提高其信息化应用能力和水平，为 医保事业的发展提供有力的人才保障。
06
医保改革与展望
医保改革的背景与必要性
01
02
03
04
医疗费用快速增长，医保基金 压力加大
医保制度存在碎片化、不公平 等问题
医疗卫生服务体系不完善，医 疗资源分布不均
深化医药卫生体制改革，提高 医保基金使用效率
医保改革的主要方向与措施
01
02
03
04
建立统一的城乡居民基 本医疗保险制度
推进医保支付方式改革， 实行总额预付、按病种 付费等多元支付方式
加强医保基金监管，确 保基金安全有效运行
医保政策的实施效果及评价
实施效果
医保政策的实施有效减轻了民众的医疗费用负担，提高了医疗保障水平，促进 了医疗卫生事业的发展。
评价
医保政策在保障民众基本医疗需求方面发挥了积极作用，但在实施过程中也存 在一些问题，如医疗费用控制不力、医疗资源分配不均等。未来需要进一步完 善医保政策，提高医保基金的使用效率和管理水平。
工干预，降低管理成本。
提升医保服务质量
借助信息技术，优化医保服务流 程，提高服务响应速度和准确性， 提升患者满意度。
加强医保监管能力
利用大数据分析、人工智能等技 术，对医保数据进行实时监测和 分析，提高监管效率和精准度。
推动医保制度改革
通过信息化手段，支持医保制度 的改革和创新，促进医保制度的
可持续发展。
医保信息化的主要任务与措施
建设完善的医保信息系统
2024年医疗保险政策培训课件
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
CHAPTER 03
医疗保险待遇与权益保障
2024/2/29
11
基本医疗保障待遇
门诊医疗待遇
包括普通门诊、急诊、专科门诊等医疗费用报销 。
住院医疗待遇
涵盖床位费、护理费、检查费、手术费、药品费 等各项费用。
特殊病种医疗待遇
针对重大疾病、罕见病等特殊病种，提供更高的 报销比例和限额。
2024/2/29
随着医疗技术的不断发展和人口老龄 化趋势的加剧，医疗保险政策将面临 更多的挑战和机遇。
未来医疗保险政策还将更加注重与其 他社会保障制度的衔接和协调，形成 更加完善的社会保障体系。
26
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/29
27
在学习中，我深刻体会到医疗保险政 策的复杂性和专业性，需要不断学习 和掌握相关知识，才能更好地为人民 群众服务。
2024/2/29
25
未来医疗保险政策展望
未来医疗保险政策将更加注重公平性 和可持续性，推动实现全民医保。
未来医疗保险政策将更加注重预防和 治疗结合，推动医疗卫生事业全面发 展。
2024/2/29
12
大病保险及补充医疗保险待遇
大病保险待遇
对高额医疗费用进行二次报销，减轻 患者经济负担。
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
《医保知识培训》PPT课件
17
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
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02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
《医保政策培训资料》课件
医疗需求。
发挥医保在医改中的作用
03
医保政策是医改的重要组成部分，需要进一步发挥其在医改中
的作用。
05 常见医保政策问题解答
如何查询医保报销进度？
总结词
了解医保报销进度的查询方式
电话查询
拨打当地医保局咨询电话，提 供个人医保卡号等信息进行查 询。
网上查询
登录当地医保局官方网站，注 册并登录个人账户，即可查询 报销进度。
提高医保待遇水平
逐步提高医保报销比例和最高支付限额，减轻患 者医疗负担。
3
加强医保基金监管
建立健全医保基金监管机制，防止医保基金浪费 和滥用。
未来医保政策的挑战与机遇
应对老龄化挑战
01
随着人口老龄化加剧，医保支出压力加大，需要采取有效措施
应对。
促进医疗技术创新
02
随着医疗技术的不断发展，需要不断完善医保政策以适应新的
医保政策规定医疗机构需经医保 部门审核认定后成为医保定点医 疗机构。
医保部门对医保定点医疗机构实 行统一管理和监督，确保服务质 量。
统一管理
医保定点医疗机构需按照医保政 策规定为参保人员提供医疗服务 和药品供应。
医保政策鼓励医疗机构加强内部 管理，提高服务效率和质量，为 参保人员提供更好的医疗保障服 务。
现场查询
携带有效身份证件和医保卡到 当地医保局服务窗口进行现场
查询。
如何变更医保定点医疗机构？
总结词
掌握医保定点医疗机 构的变更流程
了解政策
了解当地医保局关于 变更医保定点医疗机 构的相关规定和流程 。
提出申请
向当地医保局提交变 更申请，并提供相关 证明材料。
审核与批准
医保局审核申请材料 ，符合条件的给予批 准并通知申请人。
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小点“）
机构
80%
40%（直接就医）
1000元/人
50%（经选定小点转诊）
60%
/
600元/人
医保培训
指定慢性病的病种范围（最多3种）
（1）高血压
（7）糖尿病
（12）慢性肾小球肾炎 （18）膝关节骨性关节炎
（2）冠心病
（3）慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ级以上）
（8）类风湿性关节炎 （9）系统性红斑狼疮
（13）慢性肾功能不全 （非透析）
（14）慢性阻塞性 肺疾病
（19）阿尔茨海默氏病 （20）强直性脊柱炎
（4）心脏瓣膜替换 手术后抗凝治疗
（5）帕金森病
（10）支气管哮喘 （11）肝硬化
（15）脑血管病后遗症 （16）炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）
（6）癫 痫
（17）重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、 双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）
/ /
职工医保住院起付标准
医院级别
在职职工 起付标准
退休人员 起付标准
一级 二级 三级
400元 800元 1600元
280元 560元 1120元
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90%
93%
85%
89.5%
80%
86%
医保培训
居民医保住院起付标准
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
医保培训
4.征收责任部门
• 职工、退休人员：地税全责征收 • 未成年人、非从业人员、老年居民：街道
负责征收
• 在校学生：学校统一代收代缴
医保培训
5. 待遇享受
门特待遇
住院待遇
普通门诊待 遇
门慢待遇
医保培训
城镇职工待遇享受
•职工参保缴费次月享受基本医疗保险待遇； •失业人员按照规定从领取失业保险金的当
医保培训
项目类别
职工先自付比例
乙类药品
5%
乙类治疗项目
10%
乙类检查项目
15%
单独收费的一次性医用材 10% 料
安装各种人造器官和体内 20% 置放材料
居民先自付比例 15% 20% 30% 30%
50%
医保培训
职工统筹基金年度最高支付限额
在一个职工医保年度内，累计最高限额为上年度本市在 岗职工年平均工资的6倍，如2017年度最高支付限额为
医保培训
城乡居ห้องสมุดไป่ตู้待遇享受
新生儿在出生次月起6个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应 的医疗待遇；
未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当年在规定的缴费期 内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开始享受相
应的城乡居民医保待遇。
医保培训
5.职工普通门诊统筹待遇
基层医疗机构
其他医疗机构
规定 标准
重型β地中海贫血治疗β地 中海贫血治疗
慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
家庭病床 急诊留院观察
起付标准 无
每月最高支付限额 /
/
300元/期
1000元/次·年度
医保培训
6000元
/ 6000元
3000元
3500元 420元 560元 560元 560元
其他居民
一级
150元
90%
90%
二级
300元
85%
80%
三级
500元
70%
60%
医保培训
城乡居民住院检验检查费限额
定点医疗机构级别
统筹基金最高支付 限额
一级 500元
二级 1000元
三级 1500元
备注： （1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。 （2）因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机 构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。
50元/病种·月，/ 参保人员最多可
病种·月，不滚存， 选择其中3个病
50%
不累计
种享受医保待遇
医保培训
职工门特待遇
类别
起付标准
在职职工
退休人员
尿毒症透析 恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治
疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植
术后抗排异治疗 血友病
慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
月开始享受相应的职工医保待遇；
•职工医保参保人在停止缴费的次月，停止
享受职工医保待遇，但个人帐户余额可以 继续使用；
医保培训
当年9月1日至12月20日城成乡功登居记民参保待并遇缴费享的受参保
人从次年1月1日起开始享受医保待遇。年度中途参 保缴费的人员，从缴费次月开始享受医疗待遇。年 度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗待遇。
• 退休人员：缴费年限满10年,退休后方可 享受基本医疗保险待遇。2014年1月1日后 新参保的需缴满15年。
医保培训
3.缴费标准（居民医保）
• 2017年度： • 个人缴纳182元/人•年，各级政府资助436
元/人•年
• 2018年度： • 个人缴纳199元/人•年，各级政府资助478
元/人•年
培训内容
1. 医疗保险基本内容 2. 医疗保险就医管理 3.费用审核和医疗保险服务管理
医保培训
第一节 医疗保险基本内容
医保培训
1.适用人群
职工医保：
参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员
城乡居民医保：
在校学生及未成年人 老年居民 非从业居民
公费医疗：
医保培训
2.缴费标准（职工医保）
• 职工医保在职职工：以月均报税工资为基 数，个人2%，用人单位8%
医保培训
职工门慢待遇
人员类别
基层医疗机构
规定 标准
其他 统筹基金每月 实施基药制度且零差率 医疗机构 最高支付限额
销售的甲类药品
在职职工 退休人员
85%
93.5%
200元/病种，
65% 不滚存、不
累计
医保培训
居民门慢待遇
定点医疗机构类 统筹基金支付 统筹基金最高支付
别
比例
限额
备注
小点 大点
70%
家庭病床
无
400元/期
280元/期
急诊留院观察
1600元/次·年度
1120元/次·年 度
医保培训
每月最高 支付限额
/ /
6000元 /
6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间 的辅助治疗
肾脏、肝脏、心脏、肺脏、 骨髓移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗
实施基药制度且零 差率
销售的甲类药品
未经转诊 经转诊
统筹基金 最高支付限额
80%
88%
45%
55%
300元/人·月 不滚存、不累计
医保培训
居民普通门诊统筹待遇
人员类别
统筹基金支付比例
最高支付 限额
未成年人及在 校学生
其他居民
基层选定医疗 其他选定医疗机构（简称”
机构（简称” 大点“）及指引专科医疗
534,600元。
医保培训
职工重大疾病医疗补助待遇标准