医保基本培训PPT课件
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一、医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户 （IC卡）
1、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳， 用人单位按照本单位上年度职工工资总额的7.5%缴 纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休 人员个人不缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的 基本医疗保险费，全部记入个人帐户（IC卡）。
4
2、参保单位缴费划入个人帐户的金额， 在职职工以本人上年度工资收入为基数， 退休人员以本人上年度退休金为基数， 按下列年龄段和比例划入：
20
七、滤网（远端保护伞） 个 八、导丝 导引导丝（心血管导丝） 根 导引导丝（脑血管导丝） 根 九、导管 导引导管（心血管导管） 根 导引导管（脑血管导管） 根
15000
800 800
800 800
21
十、冠状动脉搭桥固定 个 器
十一、脑动脉瘤夹
个
12000 2400
十二、一次性吻合器 个 （又称钉仓、闭合器， 肿瘤及普外科应用）
三、个人帐户主要用于支付参保人员的 门诊医疗费和其他应由参保人员负担的 医疗费。个人帐户用完后，医疗费用自 理。
7
四、个人帐户资金归个人所有，当年结余部分， 按城镇居民活期存款利率计息。个人帐户中的 本金和利息，只能用医疗支出，可以结转使用 和继承，但不得挪作它用。
五、参保人员在本区范围内调动工作的，由接 收单位到医疗保险经办机构办理个人帐户转移 手续，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应 由原单位缴清，否则由接收单位为其补缴。
12
ห้องสมุดไป่ตู้
住院期间需要进行单次单项收费超过 1000元的特检特治项目（含一次性医用 材料），需由参保人员承担全部或部分 费用时，或应用医保限价支付一次性医 用材料，超出限价部分需由参保人员承 担时，必须征得参保人员或其家属同意， 由经治医生填写《沧州市基本医疗保险 特殊检查治疗项目申请表》，经科室主 任同意，病人或家属签字，报医院医保 科审批后，放于病历中。
10
2、统筹基金支付部分费用的诊疗项目 包括
（1）特殊检查、治疗（如：CT、MR、冠 脉造影、支架治疗、彩超、高压氧、介 入治疗等）。
（2）一次性材料（如：输液器、注射器、 支架。。。。。。）
（3）乙类药品（。。。。。。）
11
区医保：特殊检查、治疗及一次性材料 个人先负担10%；后按原比例报销。
1600
22
（1）参保人员在使用本表内人工器官， 体内置放材料和部分一次性贵重医用材 料时，实行最高费用限价标准，如实行 价格高于或等于规定的最高限价，按规 定的最高限价予以支付，使用实际价格 高于规定的最高限价“材料”的，需征 得参保人员的同意，其超出部分由参保 人员本人负担，如实际价格低于规定的 最高限价，按实际价格予以支付，使用 进口已用材料比照国产医用材料同类标 准限价执行。
2
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 是：基本医疗保险的水平要与社会主义 初级阶段生产力发展水平相适应；城镇 所有用人单位及其职工都要参加基本医 疗保险，实行属地管理；基本医疗保险 费用由用人单位和职工双方共同缴纳； 以收定支，收支平衡。基本医疗保险基 金实行社会统筹和个人帐户相结合。
3
*个人帐户的建立和支付
*总则
基本医疗保险是医疗保障体系的基础，它实 行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广 大参保人员的基本医疗需求。
1
医疗保险制度改革的主要任务是：建立 城镇职工基本医疗保险制度，即适应社 会主义市场经济体制，根据财政、企业 和个人的承受能力，保障职工基本医疗 需求的社会医疗保险制度。
有了医保就有了保障！
六、参保人员调离本区的，其结余的个人帐户 基金可以随同转移或一次性发给本人。
8
*统筹基金的建立和支付
参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人 帐户（IC卡）剩余部分作为统筹基金，由医 疗保险经办机构（医保中心）集中调剂使用。
9
一、住院统筹基金支付办法
1、统筹基金起付标准金按医院的级别规定 比例 （1）我区统筹基金支付的起付标准金为：二 级医院600元，三级医院900元，（即起付线 二级医院600元、三级医院900元。）第二次 住院起付线300元，第三次或以上200元。
脑血管支架用球囊 个 1800
脑血管支架用弹簧圈 个 2000
脑血管支架用栓堵剂 个 8000
主动脉支架
个 20000
二、疝环补片
片 600
三、硬脑膜修补材料 片 （补片）
2800
19
四、接骨板
锁骨接骨板
套
跟骨接骨板
套
五、椎间融合器 个
六、滤器
血滤
个
下腔静脉滤器 个
1000 1500 4400
1500 7000
冠状动脉支架 冠状动脉球囊 二尖瓣球囊 人造血管 射频导管
只
8000
个
6000
个
3000
条
3000
条
5000
15
心脏瓣膜
只 3600
心脏永久 起搏器
只 10000
胆道支架
只 3000
食道支架
只 1800
人工髋关 节（半髋）
套
4000
人工髋关 节（全髋）
套 8000
人工膝关 节
套 7000
16
人工股骨头
（1）在职职工年龄45岁以下者按1.0% 划入
（2）在职职工年龄满45周岁以上者按 1.6%划入
（3）退休人员按4.0%划入
5
3、个人除交基本医疗保险外， 还需缴纳大额医疗保险费，每人 每 年 缴 纳 110 元 ， 其 中 个 人 缴 纳 60元，单位缴纳50元。
6
二、记入参保人员个人帐户的资金，由 医疗保险经办机构划入IC卡。参保人员 所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险 费的，个人帐户不予记入资金，门诊及 住院都不能享受医疗保险待遇。
人工全股骨
脊柱内固定 钢板
四肢内固定 钢板
四肢内固定 髓内针 肾动脉导管 人工晶体
套
4000
套
3000
套
4000
套
600
个
2500
个
500
个
600
17
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表（二）
医用材料名称
一、支架 周围血管支架
单位 个
最高费用限价 （元）
8000
脑血管支架 个
8000
18
13
对于新增1000元以上的一次性材料，医 师应及时携带材料进货票据、合格证及 《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项 目申请表》等以上三样的复印件，到医 保科填写《定点医疗机构新增一次性医 用材料审批表》，再由医保科报医保中 心医管科批准。
14
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表
人工器官或体内置放材料名称 单位 最高费用限 价（元）
1、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳， 用人单位按照本单位上年度职工工资总额的7.5%缴 纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休 人员个人不缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的 基本医疗保险费，全部记入个人帐户（IC卡）。
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2、参保单位缴费划入个人帐户的金额， 在职职工以本人上年度工资收入为基数， 退休人员以本人上年度退休金为基数， 按下列年龄段和比例划入：
20
七、滤网（远端保护伞） 个 八、导丝 导引导丝（心血管导丝） 根 导引导丝（脑血管导丝） 根 九、导管 导引导管（心血管导管） 根 导引导管（脑血管导管） 根
15000
800 800
800 800
21
十、冠状动脉搭桥固定 个 器
十一、脑动脉瘤夹
个
12000 2400
十二、一次性吻合器 个 （又称钉仓、闭合器， 肿瘤及普外科应用）
三、个人帐户主要用于支付参保人员的 门诊医疗费和其他应由参保人员负担的 医疗费。个人帐户用完后，医疗费用自 理。
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四、个人帐户资金归个人所有，当年结余部分， 按城镇居民活期存款利率计息。个人帐户中的 本金和利息，只能用医疗支出，可以结转使用 和继承，但不得挪作它用。
五、参保人员在本区范围内调动工作的，由接 收单位到医疗保险经办机构办理个人帐户转移 手续，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应 由原单位缴清，否则由接收单位为其补缴。
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ห้องสมุดไป่ตู้
住院期间需要进行单次单项收费超过 1000元的特检特治项目（含一次性医用 材料），需由参保人员承担全部或部分 费用时，或应用医保限价支付一次性医 用材料，超出限价部分需由参保人员承 担时，必须征得参保人员或其家属同意， 由经治医生填写《沧州市基本医疗保险 特殊检查治疗项目申请表》，经科室主 任同意，病人或家属签字，报医院医保 科审批后，放于病历中。
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2、统筹基金支付部分费用的诊疗项目 包括
（1）特殊检查、治疗（如：CT、MR、冠 脉造影、支架治疗、彩超、高压氧、介 入治疗等）。
（2）一次性材料（如：输液器、注射器、 支架。。。。。。）
（3）乙类药品（。。。。。。）
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区医保：特殊检查、治疗及一次性材料 个人先负担10%；后按原比例报销。
1600
22
（1）参保人员在使用本表内人工器官， 体内置放材料和部分一次性贵重医用材 料时，实行最高费用限价标准，如实行 价格高于或等于规定的最高限价，按规 定的最高限价予以支付，使用实际价格 高于规定的最高限价“材料”的，需征 得参保人员的同意，其超出部分由参保 人员本人负担，如实际价格低于规定的 最高限价，按实际价格予以支付，使用 进口已用材料比照国产医用材料同类标 准限价执行。
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建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 是：基本医疗保险的水平要与社会主义 初级阶段生产力发展水平相适应；城镇 所有用人单位及其职工都要参加基本医 疗保险，实行属地管理；基本医疗保险 费用由用人单位和职工双方共同缴纳； 以收定支，收支平衡。基本医疗保险基 金实行社会统筹和个人帐户相结合。
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*个人帐户的建立和支付
*总则
基本医疗保险是医疗保障体系的基础，它实 行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广 大参保人员的基本医疗需求。
1
医疗保险制度改革的主要任务是：建立 城镇职工基本医疗保险制度，即适应社 会主义市场经济体制，根据财政、企业 和个人的承受能力，保障职工基本医疗 需求的社会医疗保险制度。
有了医保就有了保障！
六、参保人员调离本区的，其结余的个人帐户 基金可以随同转移或一次性发给本人。
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*统筹基金的建立和支付
参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人 帐户（IC卡）剩余部分作为统筹基金，由医 疗保险经办机构（医保中心）集中调剂使用。
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一、住院统筹基金支付办法
1、统筹基金起付标准金按医院的级别规定 比例 （1）我区统筹基金支付的起付标准金为：二 级医院600元，三级医院900元，（即起付线 二级医院600元、三级医院900元。）第二次 住院起付线300元，第三次或以上200元。
脑血管支架用球囊 个 1800
脑血管支架用弹簧圈 个 2000
脑血管支架用栓堵剂 个 8000
主动脉支架
个 20000
二、疝环补片
片 600
三、硬脑膜修补材料 片 （补片）
2800
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四、接骨板
锁骨接骨板
套
跟骨接骨板
套
五、椎间融合器 个
六、滤器
血滤
个
下腔静脉滤器 个
1000 1500 4400
1500 7000
冠状动脉支架 冠状动脉球囊 二尖瓣球囊 人造血管 射频导管
只
8000
个
6000
个
3000
条
3000
条
5000
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心脏瓣膜
只 3600
心脏永久 起搏器
只 10000
胆道支架
只 3000
食道支架
只 1800
人工髋关 节（半髋）
套
4000
人工髋关 节（全髋）
套 8000
人工膝关 节
套 7000
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人工股骨头
（1）在职职工年龄45岁以下者按1.0% 划入
（2）在职职工年龄满45周岁以上者按 1.6%划入
（3）退休人员按4.0%划入
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3、个人除交基本医疗保险外， 还需缴纳大额医疗保险费，每人 每 年 缴 纳 110 元 ， 其 中 个 人 缴 纳 60元，单位缴纳50元。
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二、记入参保人员个人帐户的资金，由 医疗保险经办机构划入IC卡。参保人员 所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险 费的，个人帐户不予记入资金，门诊及 住院都不能享受医疗保险待遇。
人工全股骨
脊柱内固定 钢板
四肢内固定 钢板
四肢内固定 髓内针 肾动脉导管 人工晶体
套
4000
套
3000
套
4000
套
600
个
2500
个
500
个
600
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沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表（二）
医用材料名称
一、支架 周围血管支架
单位 个
最高费用限价 （元）
8000
脑血管支架 个
8000
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对于新增1000元以上的一次性材料，医 师应及时携带材料进货票据、合格证及 《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项 目申请表》等以上三样的复印件，到医 保科填写《定点医疗机构新增一次性医 用材料审批表》，再由医保科报医保中 心医管科批准。
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沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表
人工器官或体内置放材料名称 单位 最高费用限 价（元）