医保基本培训PPT课件
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医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
《医疗保险政策培训》PPT课件
医疗保险基本知识培训
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
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2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
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• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
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• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
居民医保培训教材(医保局)PPT课件
医保支付的费用＝（医疗总费用－自费费用－部分
自付项目费用－起付线）× 共付段医保支付比例 参保人自付的费用＝自费费用＋部分自付项目费用 ＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付
项目费用－起付线）× 共付段个人支付比例
连续两年参保缴费的某在校学生在二级医 院住院
发生
总费用 50000
自费
金额 100
非从业居民按在职职工起付标准执行； 老年居民按退休人员的起付标准执行。
（四）大中专学生医保待遇及标准
1、起付标准：
定点医疗机构 未成年人及 等级 非从业居民 在校学生
一级 二级 120元 240元 400元 800元 起付标准
老年居民 280元 560元
三级
480元
1600元
1120元
返回
（四）大中专学生医保待遇及标准
定点医疗 机构等级 统筹基金 支付比例 一级 二级 85% 75%
未成年人及 在校学生
个人支 付比例 15% 25%
非从业居民 及老年居民
统筹基金 支付比例 75% 65% 个人支 付比例 25% 35%
三级
65%
35%
55%
45%
（四）大中专学生医保待遇及标准
连续参保缴费参保人的支付比例：
定点医疗 机构等级 一级 二级 三级 未成年人及 在校学生 非从业居民及老年居民
2、基本医疗费用：
是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗
服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的
费用。
3、基本医疗费用共付段：
是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高
支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本 医疗费用。
（四）大中专学生医保待遇及标准
自付项目费用－起付线）× 共付段医保支付比例 参保人自付的费用＝自费费用＋部分自付项目费用 ＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付
项目费用－起付线）× 共付段个人支付比例
连续两年参保缴费的某在校学生在二级医 院住院
发生
总费用 50000
自费
金额 100
非从业居民按在职职工起付标准执行； 老年居民按退休人员的起付标准执行。
（四）大中专学生医保待遇及标准
1、起付标准：
定点医疗机构 未成年人及 等级 非从业居民 在校学生
一级 二级 120元 240元 400元 800元 起付标准
老年居民 280元 560元
三级
480元
1600元
1120元
返回
（四）大中专学生医保待遇及标准
定点医疗 机构等级 统筹基金 支付比例 一级 二级 85% 75%
未成年人及 在校学生
个人支 付比例 15% 25%
非从业居民 及老年居民
统筹基金 支付比例 75% 65% 个人支 付比例 25% 35%
三级
65%
35%
55%
45%
（四）大中专学生医保待遇及标准
连续参保缴费参保人的支付比例：
定点医疗 机构等级 一级 二级 三级 未成年人及 在校学生 非从业居民及老年居民
2、基本医疗费用：
是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗
服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的
费用。
3、基本医疗费用共付段：
是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高
支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本 医疗费用。
（四）大中专学生医保待遇及标准
2024医保知识培训ppt全新
我国医保制度已基本实现全民覆盖， 包括城镇职工、城乡居民等。
我国医保基金收支规模逐年增长，运 行总体平稳。
多层次医疗保障体系
我国医疗保障体系包括基本医疗保险 、大病保险、医疗救助等，形成多层 次保障。
医保制度改革方向与趋势
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
2024医保知识培训 ppt全新
目录
• 医保制度概述与发展趋势 • 医保基金筹集、管理与使用 • 医保报销政策与流程解读 • 定点医疗机构管理与服务质量提升 • 医保监管体系建设与完善 • 医保信息化建设与应用前景展望
01
医保制度概述与发展 趋势
我国医保制度现状及特点
医保制度覆盖广泛
医保基金运行平稳
互联网+医保跨界融合
探索与商业保险、医疗机构等跨界合作新模式，推动医保服务向更 全面、更优质的方向发展。
THANKS
感谢观看
报销流程
参保人员异地就医后，需在规定时间内将相关报销材料提交至参保地医保经办机构进行审核和报销。具体报销材 料包括医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等。审核通过后，医保经办机构将按照当地医保政策规定的报销 比例和限额进行报销，并将报销款项打入参保人员个人银行账户。
04
定点医疗机构管理与 服务质量提升
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
02
医保基金筹集、管理 与使用
医保基金筹集方式及渠道
个人缴费
职工医保由个人和单位 共同缴纳，居民医保由
个人自愿缴纳。
医保知识培训图文PPT课件
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
二、城乡居民医保 （一）参保与筹资 1、缴费标准 城乡居民医保筹资是以个人缴费（150元）和政府补助（450元）相结 合的筹资方式，实行年度缴费制，城乡居民每年按规定标准缴纳个人 缴费部分。每年的10月中旬至12月31日为下一年度参保缴费期，未在 规定时间内办理参保或续保手续的，不予补办。已经缴纳的当年度基 本医疗保险费不予退还。 2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元／人，农村五保对象、城 镇“三无”人员个人参保资金由民政部门金额资助；农村低保对象民 政部门按75元／人的标准资助。
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
年累计可报销费用10万元可报94%，全
年大病报销封顶线为30万元。
仁爱为本 卓越至上
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
《医保知识培训》PPT课件
17
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
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02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
医疗保险基础知识内容PPT
01
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类 激光治疗和大型医疗仪器 各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类 临床基因扩增（PCR）检验 用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训 主讲：人力资源部 二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？ 为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？ 员工如何使用医疗保险？ 如何查询我们的社保信息呢？ 医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。 医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类 激光治疗和大型医疗仪器 各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类 临床基因扩增（PCR）检验 用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训 主讲：人力资源部 二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？ 为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？ 员工如何使用医疗保险？ 如何查询我们的社保信息呢？ 医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。 医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；
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（1）在职职工年龄45岁以下者按1.0% 划入
（2）在职职工年龄满45周岁以上者按 1.6%划入
（3）退休人员按4.0%划入
5
3、个人除交基本医疗保险外， 还需缴纳大额医疗保险费，每人 每 年 缴 纳 110 元 ， 其 中 个 人 缴 纳 60元，单位缴纳50元。
6
二、记入参保人员个人帐户的资金，由 医疗保险经办机构划入IC卡。参保人员 所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险 费的，个人帐户不予记入资金，门诊及 住院都不能享受医疗保险待遇。
人工全股骨
脊柱内固定 钢板
四肢内固定 钢板
四肢内固定 髓内针 肾动脉导管 人工晶体
套
4000
套
3000
套
4000
套
600
个
2500
个
500
个
600
17
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表（二）
医用材料名称
一、支架 周围血管支架
单位 个
最高费用限价 （元）
8000
脑血管支架 个
8000
18
13
对于新增1000元以上的一次性材料，医 师应及时携带材料进货票据、合格证及 《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项 目申请表》等以上三样的复印件，到医 保科填写《定点医疗机构新增一次性医 用材料审批表》，再由医保科报医保中 心医管科批准。
14
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表
人工器官或体内置放材料名称 单位 最高费用限 价（元）
一、医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户 （IC卡）
1、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳， 用人单位按照本单位上年度职工工资总额的7.5%缴 纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休 人员个人不缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的 基本医疗保险费，全部记入个人帐户（IC卡）。
4
2、参保单位缴费划入个人帐户的金额， 在职职工以本人上年度工资收入为基数， 退休人员以本人上年度退休金为基数， 按下列年龄段和比例划入：
20
七、滤网（远端保护伞） 个 八、导丝 导引导丝（心血管导丝） 根 导引导丝（脑血管导丝） 根 九、导管 导引导管（心血管导管） 根 导引导管（脑血管导管） 根
15000
800 800
800 800
21
十、冠状动脉搭桥固定 个 器
十一、脑动脉瘤夹
个
12000 2400
十二、一次性吻合器 个 （又称钉仓、闭合器， 肿瘤及普外科应用）
冠状动脉支架 冠状动脉球囊 二尖瓣球囊 人造血管 射频导管
只
8000
个
6000
个
3000
条
3000
条
5000
15
心脏瓣膜
只 3600
心脏永久 起搏器
只 10000
胆道支架
只 3000
食道支架
只 1800
人工髋关 节（半髋）
套
4000
人工髋关 节（全髋）
套 8000
人工膝关 节
套 7000
16
人工股骨头
三、个人帐户主要用于支付参保人员的 门诊医疗费和其他应由参保人员负担的 医疗费。个人帐户用完后，医疗费用自 理。
7
四、个人帐户资金归个人所有，当年结余部分， 按城镇居民活期存款利率计息。个人帐户中的 本金和利息，只能用医疗支出，可以结转使用 和继承，但不得挪作它用。
五、参保人员在本区范围内调动工作的，由接 收单位到医疗保险经办机构办理个人帐户转移 手续，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应 由原单位缴清，否则由接收单位为其补缴。
脑血管支架用球囊 个 1800
脑血管支架用弹簧圈 个 2000
脑血管支架用栓堵剂 个 8000
主动脉支架
个 20000
二、疝环补片
片 600
三、硬脑膜修补材料 片 （补片）
2800
19
四、接骨板
锁骨接骨板
套
跟骨接骨板
套
五、椎间融合器 个
六、滤器
血滤
个
下腔静脉滤器 个
1000 1500 4400
1500 7000
10
2、统筹基金支付部分费用的诊疗项目 包括
（1）特殊检查、治疗（如：CT、MR、冠 脉造影、支架治疗、彩超、高压氧、介 入治疗等）。
（2）一次性材料（如：输液器、注射器、 支架。。。。。。）
（3）乙类药品（。。。。。。）
11
区医保：特殊检查、治疗及一次性材料 个人先负担10%；后按原比例报销。
六、参保人员调离本区的，其结余的个人帐户 基金可以随同转移或一次性发给本人。
8
*统筹基金的建立和支付
参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人 帐户（IC卡）剩余部分作为统筹基金，由医 疗保险经办机构（医保中心）集中调剂使用。
9
一、住院统筹基金支付办法
1、统筹基金起付标准金按医院的级别规定 比例 （1）我区统筹基金支付的起付标准金为：二 级医院600元，三级医院900元，（即起付线 二级医院600元、三级医院900元。）第二次 住院起付线300元，第三次或以上200元。
*总则
基本医疗保险是医疗保障体系的基础，它实 行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广 大参保人员的基本医疗需求。
1
医疗保险制度改革的主要任务是：建立 城镇职工基本医疗保险制度，即适应社 会主义市场经济体制，根据财政、企业 和个人的承受能力，保障职工基本医疗 需求的社会医疗保险制度。
有了医保就有了保障！
1600
22
（1）参保人员在使用本表内人工器官， 体内置放材料和部分一次性贵重医用材 料时，实行最高费用限价标准，如实行 价格高于或等于规定的最高限价，按规 定的最高限价予以支付，使用实际价格 高于规定的最高限价“材料”的，需征 得参保人员的同意，其超出部分由参保 人员本人负担，如实际价格低于规定的 最高限价，按实际价格予以支付，使用 进口已用材料比照国产医用材料同类标 准限价执行。
12
住院期间需要进行单次单项收费超过 1000元的特检特治项目（含一次性医用 材料），需由参保人员承担全部或部分 费用时，或应用医保限价支付一次性医 用材料，超出限价部分需由参保人员承 担时，必须征得参保人员或其家属同意， 由经治医生填写《沧州市基本医疗保险 特殊检查治疗项目申请表》，经科室主 任同意，病人或家属签字，报医院医保 科审批后，放于病历中。
2
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 是：基本医疗保险的水平要与社会主义 初级阶段生产力发展水平相适应；城镇 所有用人单位及其职工都要参加基本医 疗保险，实行属地管理；基本医疗保险 费用由用人单位和职工双方共同缴纳； 以收定支，收支平衡。基本医疗保险基 金实行社会统筹和个人帐户相结合。
3
*个人帐户的建立和支付
（2）在职职工年龄满45周岁以上者按 1.6%划入
（3）退休人员按4.0%划入
5
3、个人除交基本医疗保险外， 还需缴纳大额医疗保险费，每人 每 年 缴 纳 110 元 ， 其 中 个 人 缴 纳 60元，单位缴纳50元。
6
二、记入参保人员个人帐户的资金，由 医疗保险经办机构划入IC卡。参保人员 所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险 费的，个人帐户不予记入资金，门诊及 住院都不能享受医疗保险待遇。
人工全股骨
脊柱内固定 钢板
四肢内固定 钢板
四肢内固定 髓内针 肾动脉导管 人工晶体
套
4000
套
3000
套
4000
套
600
个
2500
个
500
个
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沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表（二）
医用材料名称
一、支架 周围血管支架
单位 个
最高费用限价 （元）
8000
脑血管支架 个
8000
18
13
对于新增1000元以上的一次性材料，医 师应及时携带材料进货票据、合格证及 《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项 目申请表》等以上三样的复印件，到医 保科填写《定点医疗机构新增一次性医 用材料审批表》，再由医保科报医保中 心医管科批准。
14
沧州市基本医疗保险人工器官和 体内置放材料限价表
人工器官或体内置放材料名称 单位 最高费用限 价（元）
一、医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户 （IC卡）
1、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳， 用人单位按照本单位上年度职工工资总额的7.5%缴 纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休 人员个人不缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的 基本医疗保险费，全部记入个人帐户（IC卡）。
4
2、参保单位缴费划入个人帐户的金额， 在职职工以本人上年度工资收入为基数， 退休人员以本人上年度退休金为基数， 按下列年龄段和比例划入：
20
七、滤网（远端保护伞） 个 八、导丝 导引导丝（心血管导丝） 根 导引导丝（脑血管导丝） 根 九、导管 导引导管（心血管导管） 根 导引导管（脑血管导管） 根
15000
800 800
800 800
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十、冠状动脉搭桥固定 个 器
十一、脑动脉瘤夹
个
12000 2400
十二、一次性吻合器 个 （又称钉仓、闭合器， 肿瘤及普外科应用）
冠状动脉支架 冠状动脉球囊 二尖瓣球囊 人造血管 射频导管
只
8000
个
6000
个
3000
条
3000
条
5000
15
心脏瓣膜
只 3600
心脏永久 起搏器
只 10000
胆道支架
只 3000
食道支架
只 1800
人工髋关 节（半髋）
套
4000
人工髋关 节（全髋）
套 8000
人工膝关 节
套 7000
16
人工股骨头
三、个人帐户主要用于支付参保人员的 门诊医疗费和其他应由参保人员负担的 医疗费。个人帐户用完后，医疗费用自 理。
7
四、个人帐户资金归个人所有，当年结余部分， 按城镇居民活期存款利率计息。个人帐户中的 本金和利息，只能用医疗支出，可以结转使用 和继承，但不得挪作它用。
五、参保人员在本区范围内调动工作的，由接 收单位到医疗保险经办机构办理个人帐户转移 手续，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应 由原单位缴清，否则由接收单位为其补缴。
脑血管支架用球囊 个 1800
脑血管支架用弹簧圈 个 2000
脑血管支架用栓堵剂 个 8000
主动脉支架
个 20000
二、疝环补片
片 600
三、硬脑膜修补材料 片 （补片）
2800
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四、接骨板
锁骨接骨板
套
跟骨接骨板
套
五、椎间融合器 个
六、滤器
血滤
个
下腔静脉滤器 个
1000 1500 4400
1500 7000
10
2、统筹基金支付部分费用的诊疗项目 包括
（1）特殊检查、治疗（如：CT、MR、冠 脉造影、支架治疗、彩超、高压氧、介 入治疗等）。
（2）一次性材料（如：输液器、注射器、 支架。。。。。。）
（3）乙类药品（。。。。。。）
11
区医保：特殊检查、治疗及一次性材料 个人先负担10%；后按原比例报销。
六、参保人员调离本区的，其结余的个人帐户 基金可以随同转移或一次性发给本人。
8
*统筹基金的建立和支付
参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人 帐户（IC卡）剩余部分作为统筹基金，由医 疗保险经办机构（医保中心）集中调剂使用。
9
一、住院统筹基金支付办法
1、统筹基金起付标准金按医院的级别规定 比例 （1）我区统筹基金支付的起付标准金为：二 级医院600元，三级医院900元，（即起付线 二级医院600元、三级医院900元。）第二次 住院起付线300元，第三次或以上200元。
*总则
基本医疗保险是医疗保障体系的基础，它实 行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广 大参保人员的基本医疗需求。
1
医疗保险制度改革的主要任务是：建立 城镇职工基本医疗保险制度，即适应社 会主义市场经济体制，根据财政、企业 和个人的承受能力，保障职工基本医疗 需求的社会医疗保险制度。
有了医保就有了保障！
1600
22
（1）参保人员在使用本表内人工器官， 体内置放材料和部分一次性贵重医用材 料时，实行最高费用限价标准，如实行 价格高于或等于规定的最高限价，按规 定的最高限价予以支付，使用实际价格 高于规定的最高限价“材料”的，需征 得参保人员的同意，其超出部分由参保 人员本人负担，如实际价格低于规定的 最高限价，按实际价格予以支付，使用 进口已用材料比照国产医用材料同类标 准限价执行。
12
住院期间需要进行单次单项收费超过 1000元的特检特治项目（含一次性医用 材料），需由参保人员承担全部或部分 费用时，或应用医保限价支付一次性医 用材料，超出限价部分需由参保人员承 担时，必须征得参保人员或其家属同意， 由经治医生填写《沧州市基本医疗保险 特殊检查治疗项目申请表》，经科室主 任同意，病人或家属签字，报医院医保 科审批后，放于病历中。
2
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 是：基本医疗保险的水平要与社会主义 初级阶段生产力发展水平相适应；城镇 所有用人单位及其职工都要参加基本医 疗保险，实行属地管理；基本医疗保险 费用由用人单位和职工双方共同缴纳； 以收定支，收支平衡。基本医疗保险基 金实行社会统筹和个人帐户相结合。
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*个人帐户的建立和支付