2019医保培训课件
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医疗保险详解ppt课件
医疗保险
四、强化城乡低保资金管理； 五、做好农村“五保”供养工作； 六、管理中央下达的各项优抚安置政策，救灾救济
补助费，测算社区工作者工资及‘两金’并负 责社区工作者‘两金’的缴纳；
3 2019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
七、贯彻执行新型农村合作医疗的财务制度，并负 责合作医疗基金的管理和监督；
142019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
2008年，襄城区城镇居民基本医疗保险制度 实施动员大会召开，城镇居民基本医疗保险工作 正式启动。此次启动的城镇居民基本医疗保险由 政府主导，遵循自愿参加的原则，以政府资助和 居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医 疗保险制度。
152019/9/6
162019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险四、城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险，新 型农村合作医疗的区别
一、适用人群不同
（一）城镇职工医疗保险的适用人群为城镇 所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私 营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办 非企业等单位的职工；其中，城镇个体从业人员 可以灵活就业人员方式参加职工基本医疗保险。
102019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
三、医疗保险的进程
近年来，我区在医疗保险制度方面，建立 了基本医疗保险、大病医疗救助等多层次医疗 保险体系，顺利实现从公费、劳保医疗等福利 型医疗保障制度到基本医疗保险制度的机制的 转换。
112019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
自2007年开始，我区被批准为全省第二批开 展新型农村合作医疗制度试点区。本着既体现中 央精神，又切合各自实际的工作思路，科学制定 实施方案，合理确定补偿起付标准、设定报销比 例、增加报销药品，同时完善程序，力争最大限 度方便群众就医，努力提高参合农民的满意度， 确保“新农合”基金足额、安全、有效地用到农 民身上。
2019医保培训ppt课件
4
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医疗费用支付范围
1.《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2.《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 3.《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 4.《绵阳市医疗服务价格》 5. 绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录 执行
医保政策范围內 的材料
单项2000元（含2000元）至20000元国产45%→合资55%→进口65%自 费后，再纳入基本医保报销范围
单项20000元（含20000元）以上的费用，统一按照85%自费后，再纳入 基本医保报销范围
9
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
下列情况减免起付标准:
5
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院 费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付标准以上的按比例报销。
本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；鼓励其他医疗机构 开展中医疗服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高 5%
6
绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例
绵阳市人民政府 绵府发【2017】15号绵阳市关于印发《绵阳市城乡居民基本
医疗保险暂行办法》的通知（
起全面实施，有效期2年，我市及
县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止）
绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局文件 绵人社发【2017】18号 关于印发《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知(2018年1月1日起 执行）
40%
7
医保政策范围內特殊支付
项目 乙类药品
分段 报销明 细 自费15%后再纳入基本医保报销
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医疗费用支付范围
1.《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2.《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 3.《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 4.《绵阳市医疗服务价格》 5. 绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录 执行
医保政策范围內 的材料
单项2000元（含2000元）至20000元国产45%→合资55%→进口65%自 费后，再纳入基本医保报销范围
单项20000元（含20000元）以上的费用，统一按照85%自费后，再纳入 基本医保报销范围
9
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
下列情况减免起付标准:
5
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院 费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付标准以上的按比例报销。
本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；鼓励其他医疗机构 开展中医疗服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高 5%
6
绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例
绵阳市人民政府 绵府发【2017】15号绵阳市关于印发《绵阳市城乡居民基本
医疗保险暂行办法》的通知（
起全面实施，有效期2年，我市及
县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止）
绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局文件 绵人社发【2017】18号 关于印发《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知(2018年1月1日起 执行）
40%
7
医保政策范围內特殊支付
项目 乙类药品
分段 报销明 细 自费15%后再纳入基本医保报销
医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
《医保知识培训》PPT课件
医保基金的监管与风险控制
1 2
医保基金的监管机制 建立完善的监管体系，包括政府监管、社会监督、 内部管理等。
医保基金的风险识别 识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施 采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
医保基金的绩效评估与优化
医保基金的绩效评估指标
医保信息化建设的主要内容及进展
建设全国统一的医保信息平台
实现全国范围内医保信息的互联互通和共享。
加强医保数据安全保护
建立完善的数据安全保护机制，确保医保数据安 全。
ABCD
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率， 减少患者等待时间。
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
医院对患者的医保资格进行审核，包括医保 卡有效性、参保状态等。
医疗费用结算
医保报销
患者在接受医疗服务后，医院根据医保政策 进行费用结算，患者只需支付个人自付部分。
患者出院时，医院将相关费用信息上传至医 保系统，患者可在规定时间内到医保经办机 构办理报销手续。
医保服务规范及标准
服务态度 医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
医保基金运行平稳
光大永明百万安康2019医疗保险产品培训16页
注：上述产品的保险责任以保险合同的具体条款为准
责任详解 精英版
一般医疗费用保险金:若被保险人因意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因，在我们认可的医疗机构接受治疗的，我们对下述1-4类费用,按照本
（线上渠道）/年免赔。 年龄广泛：30天—60岁可保，配合促销活动定期开放至65周岁；
续保可至105岁。 可选责任多，客户可根据自身需求灵活搭配定制化方案。 （1）质子重离子：100%报销。 （2）指定疾病特需医疗：80%报销。 （3）恶性肿瘤赴日医疗：70%报销。 家庭单可享97折优惠，鼓励全家投保，体现家庭关爱。 续保条件好：理赔后仍可享续保。
恶性肿瘤特殊门急诊医 疗费用
指被保险人在我们认可的医疗机构接受本合同所定义的恶性肿瘤特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗恶 性肿瘤特殊门急诊医疗费用 包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。
恶性肿瘤门诊手术医疗 指被保险人经我们认可的医疗机构确诊首次患有本合同所定义的恶性肿瘤必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必
价格极具市场竞争力。 住院先赔、重疾绿通；恶性肿瘤赴日（可选）。
注：上述产品的保险责任以保险合同的具体条款为准
必选责任
保险产品计划
恶性肿瘤专享版
基本保险金额 必选责任 可选责任
200万
A．恶性肿瘤医疗费用保险金
A1.恶性肿瘤住院医疗费用 A2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用 A3.恶性肿瘤门诊手术医疗费用 A4.恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用
• 卫生费用支出持续增长的同时，结构上看个人支出负担也较重，2015年我国卫生支出中，社会医保占比61.4%，商业 保险占比3.6%，个人支出占比35%，个人支出占比远高于其他发达国家。
责任详解 精英版
一般医疗费用保险金:若被保险人因意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因，在我们认可的医疗机构接受治疗的，我们对下述1-4类费用,按照本
（线上渠道）/年免赔。 年龄广泛：30天—60岁可保，配合促销活动定期开放至65周岁；
续保可至105岁。 可选责任多，客户可根据自身需求灵活搭配定制化方案。 （1）质子重离子：100%报销。 （2）指定疾病特需医疗：80%报销。 （3）恶性肿瘤赴日医疗：70%报销。 家庭单可享97折优惠，鼓励全家投保，体现家庭关爱。 续保条件好：理赔后仍可享续保。
恶性肿瘤特殊门急诊医 疗费用
指被保险人在我们认可的医疗机构接受本合同所定义的恶性肿瘤特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗恶 性肿瘤特殊门急诊医疗费用 包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。
恶性肿瘤门诊手术医疗 指被保险人经我们认可的医疗机构确诊首次患有本合同所定义的恶性肿瘤必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必
价格极具市场竞争力。 住院先赔、重疾绿通；恶性肿瘤赴日（可选）。
注：上述产品的保险责任以保险合同的具体条款为准
必选责任
保险产品计划
恶性肿瘤专享版
基本保险金额 必选责任 可选责任
200万
A．恶性肿瘤医疗费用保险金
A1.恶性肿瘤住院医疗费用 A2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用 A3.恶性肿瘤门诊手术医疗费用 A4.恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用
• 卫生费用支出持续增长的同时，结构上看个人支出负担也较重，2015年我国卫生支出中，社会医保占比61.4%，商业 保险占比3.6%，个人支出占比35%，个人支出占比远高于其他发达国家。
医保培训课件
医保培训课件随着社会经济的快速发展和人民生活水平的提高，对健康保障的需求也越来越迫切。
医保作为一种社会保障制度，其重要性不言而喻。
然而，医保的运行机制和政策细则相对复杂，很多人对于医保的认知程度有限。
因此，加强医保培训显得尤为重要，以提高人们对医保的了解和操作能力。
一、医保的定义和目标医保，即医疗保险，是一种社会福利保险制度，旨在保障参保人在患病或受伤时能够得到及时、有效的医疗救助。
其主要目标包括提高医疗服务的可及性、降低医疗费用的负担、保障医疗质量和平衡医疗资源的配置。
二、医保的种类和参保方式医保分为社会医疗保险、商业医疗保险和公费医疗三种。
社会医疗保险是指由国家和社会共同组织的医疗保障方式。
商业医疗保险是指由保险公司或其他商业机构提供的医疗保险服务。
公费医疗是指由政府负责承担全部或部分医疗费用的形式。
参保方式主要包括单位参保、个人参保和政府统筹等。
单位参保是指由单位代为缴纳医保费用并为员工办理参保手续。
个人参保是指个人按照规定标准缴纳医保费用并自行办理参保手续。
政府统筹是指由政府出资为特定人群提供医保服务，如农村合作医疗制度。
三、医保政策和报销范围医保政策根据各地区的实际情况有所差异，一般规定了医保的报销比例、限额和起付线等。
参保人在使用医疗服务时，需要根据相应的政策享受报销待遇。
医保的报销范围主要包括医疗费用、药品费用和住院费用等。
具体报销比例和限额可以根据医院等级、疾病类型和药品种类等因素进行调整。
四、医保的管理和监督为了保证医保资金的有效使用和管理，需要建立健全的医保管理和监督机制。
医保机构可以通过制定合理的规章制度和政策，加强对医疗服务的监督和评价，防止滥用和浪费医保资金。
同时，政府也应加强对医保制度的政策引导和监督，以确保医保政策的公平性和可持续性。
五、医保的未来发展趋势随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医保制度也需要不断适应新形势和新需求。
未来，医保可能会向更多疾病和治疗方式拓展，加大对高价药品的报销力度，提高报销比例和限额，并加强对医疗服务的质量控制。
(2024年)医保知识培训ppt全新
通过医保电子凭证，实现参保人员身份认证、医疗费用结算等全流程电
子化服务。
03
加强医保信息系统安全防护
建立完善的信息安全管理制度和技术保障体系，确保医保信息安全。
2024/3/26
24
大数据在医保领域应用前景分析
2024/3/26
大数据助力精准施策
通过对海量医保数据的挖掘和分析，为政策制定提供科学依据，提 高政策的针对性和有效性。
THANKS
感谢观看
2024/3/26
27
大数据推动医保支付方式改革
利用大数据技术对医疗费用进行精细化管理和控制，推动医保支付 方式向按病种付费、按人头付费等多元化方式转变。
大数据促进医疗资源优化配置
通过对医保数据的分析，了解医疗资源分布和利用情况，为医疗资 源优化配置提供决策支持。
25
互联网+医保创新服务模式探讨
2024/3/26
互联网+医保便捷服务
推进医保信息化建设
加强医保信息化建设，实现医保数据 与定点医疗机构信息系统的互联互通 ，提高服务效率和质量。
18
05
医保监管体系建设与 完善
2024/3/26
19
加强医保基金监管，确保基金安全
1
建立健全医保基金监管制度
制定完善的医保基金监管政策法规，明确各方职 责和权利，确保医保基金的安全和有效使用。
2024/3/26
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
加强医保基金监管
02
加强医保基金监管，确保基金安全可持续运行。
推进医保支付方式改革
03
推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，提高医保
2019年河南医保、农合培训课件
10/14/2019
19
（3）患儿在定点救治医院就医并按照 《临床路径》治疗所发生的住院医疗 费用。
急性白血病患院的，不列入重大疾病救
治范围，按新农合统筹地区原补偿方
案进行补偿。
10/14/2019
20
2、医疗费用标准。
（1）儿童白血病。儿童急性白血病救治采取单病 种限额付费，医疗费用限额标准如下：
10/14/2019
17
1、救治对象。同时符合下列条件的，列入 重大疾病救治范围：
（1）0—14周岁（含14周岁，按首次到统 筹地区经办机构办理儿童重大疾病救治转诊 审批手续日期计算，含全程治疗期间年龄超 过14周岁的）参合儿童，按规定办理转诊审 批手续。
10/14/2019
18
（2）患儿疾病符合儿童急性淋巴细胞白血 病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天 性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿 童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉 瓣狭窄诊断标准，且符合卫生部办公厅《关 于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通 知》）及《关于印发儿童先天性心脏病4个 病种临床路径的通知》规定的适用对象。
10/14/2019
24
儿童急性白血病2个病种和先天性心脏病4个 病种，在救治医院救治的，按照相关临床路 径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目， 不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目 目录的限制。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的；
2、应当从工伤保险基金中支付的；
10/14/2019
9
新农合补助范围：
住院三日以上，超过起伏线标准的合理费用。 1、合理设置起付线和封顶线
住院起付线: 乡级 100元 县级 400元
医保基本培训课件
医保基本培训课件一、引言为了提高医保知识水平，加强医保管理，提高医保服务效率，我们编写了这份医保基本培训课件。
本课件将帮助大家了解医保的基本概念、政策、制度及操作流程，为更好地服务于广大参保人员提供基础保障。
二、课件内容1、医保基本概念本文1）什么是医保？本文2）医保的类型和覆盖范围。
本文3）医保的基本原则和特点。
2、医保政策与制度本文1）医保的筹资方式和标准。
本文2）医保待遇支付政策。
本文3）特殊人群的医保政策。
3、医保操作流程本文1）参保登记流程。
本文2）费用缴纳方式及注意事项。
本文3）医保报销流程及注意事项。
4、医保服务与管理本文1）医保经办机构的职责与义务。
本文2）定点医疗机构与药店的管理。
本文3）医保违规行为及其处理。
三、培训方法与要求1、培训方法：采用讲解、案例分析、小组讨论等形式进行培训。
2、培训要求：确保培训内容全面、系统，注重实践操作，提高参训人员的医保知识水平和实践能力。
四、总结与展望通过本次培训，大家对医保的基本概念、政策、制度及操作流程有了更深入的了解，掌握了医保服务与管理的基本知识和技能。
展望未来，我们要不断加强医保知识的学习和更新，提高服务水平和管理能力，为构建更加完善、高效的医保体系贡献力量。
中医康复学是中医学的重要组成部分，其独特的理论和方法对于调理人体机能，改善因疾病或创伤导致的不适症状，以及提高患者的生活质量具有重要的作用。
本培训课件将介绍一些基本的中医康复方法，帮助大家理解和应用中医康复理念。
整体观念：中医强调整体观念，认为人体是一个有机整体，各个部位、器官、系统之间相互、相互影响。
在康复过程中，需要从整体角度看待患者，全面了解其生理、心理状况。
辨证施治：中医强调辨证施治，即根据患者的具体病情制定相应的治疗方法。
在康复过程中，需要根据患者的体质、年龄、性别等因素，制定个性化的康复方案。
预防为主：中医强调预防为主，即在疾病未发或初发阶段采取措施，预防疾病的发生和恶化。
医院医保培训ppt课件
医院医保培训PPT课件
汇报人：可编辑 2023-12-27
contents
目录
Hale Waihona Puke • 医院医保概述 • 医院医保管理 • 医院医保实务操作 • 医院医保风险防范 • 医院医保培训的意义与内容 • 医院医保培训案例分析
医院医保概述
01
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
互动讨论
鼓励医务人员提问和讨论，加 深对医保政策的理解和掌握。
培训考核
设置考核环节，确保医务人员 真正掌握医保政策，并将所学
知识应用到临床实践中。
医院医保培训案例
06
分析
某医院医保管理案例分析
案例概述
某医院在医保管理方面存在一些问题，如医保政策宣传不到位、 医保费用控制不力等。
问题分析
该医院在医保管理上缺乏有效的制度和流程，导致医保费用不合 理增长，患者负担加重。
医保管理体制概述
医保管理体制的运行机制
介绍我国医保管理体制的发展历程、 现状及改革方向。
分析医保管理体制的运行机制，包括 资金筹集、支付方式、监管机制等。
医保管理体制的组成
详细阐述医保管理体制的各个组成部 分，包括医保局、社保基金等。
医保定点医疗机构的管理
医保定点医疗机构概述
01
介绍医保定点医疗机构的概念、发展历程及现状。
提升医疗服务质量
医务人员掌握医保政策后，能够更好地为患者提 供符合医保要求的服务，提高医疗质量。
3
减少医保违规行为
通过培训，降低医务人员在提供医疗服务过程中 出现医保违规行为的风险。
医保培训的对象与要求
汇报人：可编辑 2023-12-27
contents
目录
Hale Waihona Puke • 医院医保概述 • 医院医保管理 • 医院医保实务操作 • 医院医保风险防范 • 医院医保培训的意义与内容 • 医院医保培训案例分析
医院医保概述
01
医保的定义与目的
医保的定义
医保是指通过国家立法，按照强 制性社会保险原则，基本医疗保 险费由用人单位和职工个人按时 足额缴纳。
互动讨论
鼓励医务人员提问和讨论，加 深对医保政策的理解和掌握。
培训考核
设置考核环节，确保医务人员 真正掌握医保政策，并将所学
知识应用到临床实践中。
医院医保培训案例
06
分析
某医院医保管理案例分析
案例概述
某医院在医保管理方面存在一些问题，如医保政策宣传不到位、 医保费用控制不力等。
问题分析
该医院在医保管理上缺乏有效的制度和流程，导致医保费用不合 理增长，患者负担加重。
医保管理体制概述
医保管理体制的运行机制
介绍我国医保管理体制的发展历程、 现状及改革方向。
分析医保管理体制的运行机制，包括 资金筹集、支付方式、监管机制等。
医保管理体制的组成
详细阐述医保管理体制的各个组成部 分，包括医保局、社保基金等。
医保定点医疗机构的管理
医保定点医疗机构概述
01
介绍医保定点医疗机构的概念、发展历程及现状。
提升医疗服务质量
医务人员掌握医保政策后，能够更好地为患者提 供符合医保要求的服务，提高医疗质量。
3
减少医保违规行为
通过培训，降低医务人员在提供医疗服务过程中 出现医保违规行为的风险。
医保培训的对象与要求
医保知识培训课件PPT
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
医保公医知识培训-医疗保险培训(PPT 76页)
医疗保险统筹基金
主要支付医保范围内除个人自付外的医疗费用， 支付下有“门槛”，上有“封顶”。
“门槛”，即起付标准，超过“门槛”以上的费 用由统筹基金支付一定比例。
“封顶”，统筹基金在一个年度内支付一个患者 的医疗费用到一定数额以后就要封顶，也就是最 高支付限额。
（五）医疗待遇范围
普通门 指定慢 门特 (急)诊 性病 项目
(一)医保体系构成
包括城镇职工、城镇居民、新型农村合 作医疗三大保障体系，各体系又分有基本医 疗保险、生育保险、工伤保险等保障类型， 分别对相应的保障病种、用药范围和诊疗项 目、特殊检查检查治疗项目的给付范围、给 付标准有明确规定。
社会医疗保障体系
重大疾病医疗补助
补
城镇职工基本医疗保险
工生
充
伤育
（指全院或各科全年收治住院医保患者的费用平 均，而非针对某位医保患者个人）
肿瘤专科： 平均住院费用定额18000元/住院人次。
（指明确为恶性肿瘤诊断，住院行规范化、放疗 或手术（含微创手术）治疗发生费用的结算 ）
（4）结算标准
心血管专科： 平均住院费用定额20000元/住院人次。
（指入住心血管专科，因严重心血管疾病发生费 用的结算）
（3）住院个人应负担费用：
自费费用； 先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保
服务设施三个目录范围内，规定由参保人先 自付部分比例的费用)； 起付标准及以下费用； 共付段自付费用； 超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的 费用。
（4）结算标准
普通住院： 平均住院费用定额9800元/住院人次。
因病情需要做医保范围外的项目，需事先告知 并征得患者同意。
2、指定门诊慢性病
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医保待遇享受期限:
1、城乡居民初次参保均从缴费到账之日起设置6个月待遇等待期（我市户籍的新 生儿在出生3个月之内参保的和在规定期限内接续医保关系的人员除外）。参保 居民从职工医保或从市外转入本市城乡居民医保，3 个月内办理关系转移接续并 缴费的自缴费到账之日起执行待遇；逾期接续医疗保险关系的按参保中断处理。
任的部分 6.在港澳台地区和境外发生的医疗费用 7.按有关规定不予支付的其他情形
2019医保培训
11
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗保
险实施细则）
门诊慢性病共27种,各镇乡卫生院为门诊特殊疾病初审责任主体，在完善申 报资料后，于每年4-6月中旬将初审后的申报资料分类（续办、新增）统一 报送县医疗保险管理局就医管理股。需要2年重新申报的病种为：原发性甲 状腺功能亢进症，结核病，原发性甲状腺功能减退症，肾病综合征；其余病 种长期有效；从系统核准之日起享受待遇。符合特殊疾病治疗目录的门诊合 规医疗费用，门诊慢性病由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过 500元，两种及以上每人每年不超过800元。
绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
2019医保培训
3
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医保待遇包括：
住院医疗，符合计划生育政策的住院医疗，门诊慢性病和特殊重症疾病，普通疾 病门诊，在册学生（在园幼儿）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗等医疗 费用报销，以及国家、省、市规定的其他待遇等。
2019医保培训
6
绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例
定点医疗机构所在区域和等级
起付线和 报销比例
社区卫生服务中 一级、 心、乡镇卫生院 无等级
市
二级
內
市外
三级乙 三级甲 市外定点
等
等
非定点（急救、 抢救费用）
起付线 150 报销比例 88%
300
500（本
市中医医院 执行下一级 报销政策）
600
2019医保培训
12
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗
保险实施细则）
门诊特殊重症疾病共10种，从系统核准之日起享受待遇，门诊重 疾病患者应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊 ，由统筹基金支付的医疗费用凭社保卡刷卡结算，门诊和住院治疗 该重症病种只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级 别确定。
医保科
2019年5月
2019医保培训
1
主 要 内 容 1 医疗保险待遇
2 门诊特殊疾病管理 门诊慢性疾病、门诊特殊重症疾病
3 就医管理 异地就医、转诊、转院
定点医疗机构医
疗服务协议管理 4
诊疗服务、药品和诊疗项目、违约责任、相 关术语参考解释
5 新版药品目录限制药品限制内容解读（供参考）
2019医保培训
2019医保培训
5
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院 费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付标准以上的按比例报销。
本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；鼓励其他医疗机构 开展中医疗服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高 5%
2019医保培训
9
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
下列情况减免起付标准:
1.参保居民因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准
2.参保居民患门诊重症疾病在定点医疗机构多次住院，经审批后一 年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定
3.参保居民在一个治疗过程中因病情需要可以通过家庭医生签约服 务转诊或者双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定 点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同 级或低级别定点医疗机构，不在另计起付标准
2
绵阳市城乡居民医保主要执行政策依据
绵阳市人民政府 绵府发【2017】15号绵阳市关于印发《绵阳市城乡居民基本
医疗保险暂行办法》的通知（
起全面实施，有效期2年，我市及
县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止）
绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局文件 绵人社发【2017】18号 关于印发《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知(2018年1月1日起 执行）
乙类治疗 手 术项目（不含 移植、安装、 放置、介入、 腔镜）除外
300元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
2019医保培训
超过100元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围 市内上一级定点超过100的费用自费 35%后再纳入基本医保报销范围
超过300元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围
8
医保政策范围內特殊支付
项目
分段 报销明 细
单项不超过2000元→国产15%→合资25%→进口35%自费后，再纳入基 本医保报销范围
医保政策范围內 的材料
单项2000元（含2000元）至20000元国产45%→合资55%→进口65%自 费后，再纳入基本医保报销范围
单项20000元（含20000元）以上的费用，统一按照85%自费后，再纳入 基本医保报销范围
2019医保培训
10
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
不予支付范围:
1.除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的费用 2.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用 3.因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病)等进行治疗的
医疗费用 4.因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用 5.交通事故意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责
700
1000
80% 73% 68% 60% 45%
2019医保培训
1200
40%
7
医保政策范围內特殊支付来自项目 乙类药品分段 报销明 细 自费15%后再纳入基本医保报销
乙类检查
100元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
市内上一级定点100元及以下的费用自 费25%后再纳入基本医保报销范围
2、参保居民未在规定时间缴纳医疗保险费的，视为参保中断。
2019医保培训
4
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医疗费用支付范围
1.《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2.《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 3.《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 4.《绵阳市医疗服务价格》 5. 绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录 执行
1、城乡居民初次参保均从缴费到账之日起设置6个月待遇等待期（我市户籍的新 生儿在出生3个月之内参保的和在规定期限内接续医保关系的人员除外）。参保 居民从职工医保或从市外转入本市城乡居民医保，3 个月内办理关系转移接续并 缴费的自缴费到账之日起执行待遇；逾期接续医疗保险关系的按参保中断处理。
任的部分 6.在港澳台地区和境外发生的医疗费用 7.按有关规定不予支付的其他情形
2019医保培训
11
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗保
险实施细则）
门诊慢性病共27种,各镇乡卫生院为门诊特殊疾病初审责任主体，在完善申 报资料后，于每年4-6月中旬将初审后的申报资料分类（续办、新增）统一 报送县医疗保险管理局就医管理股。需要2年重新申报的病种为：原发性甲 状腺功能亢进症，结核病，原发性甲状腺功能减退症，肾病综合征；其余病 种长期有效；从系统核准之日起享受待遇。符合特殊疾病治疗目录的门诊合 规医疗费用，门诊慢性病由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过 500元，两种及以上每人每年不超过800元。
绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
2019医保培训
3
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医保待遇包括：
住院医疗，符合计划生育政策的住院医疗，门诊慢性病和特殊重症疾病，普通疾 病门诊，在册学生（在园幼儿）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗等医疗 费用报销，以及国家、省、市规定的其他待遇等。
2019医保培训
6
绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例
定点医疗机构所在区域和等级
起付线和 报销比例
社区卫生服务中 一级、 心、乡镇卫生院 无等级
市
二级
內
市外
三级乙 三级甲 市外定点
等
等
非定点（急救、 抢救费用）
起付线 150 报销比例 88%
300
500（本
市中医医院 执行下一级 报销政策）
600
2019医保培训
12
门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗
保险实施细则）
门诊特殊重症疾病共10种，从系统核准之日起享受待遇，门诊重 疾病患者应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊 ，由统筹基金支付的医疗费用凭社保卡刷卡结算，门诊和住院治疗 该重症病种只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级 别确定。
医保科
2019年5月
2019医保培训
1
主 要 内 容 1 医疗保险待遇
2 门诊特殊疾病管理 门诊慢性疾病、门诊特殊重症疾病
3 就医管理 异地就医、转诊、转院
定点医疗机构医
疗服务协议管理 4
诊疗服务、药品和诊疗项目、违约责任、相 关术语参考解释
5 新版药品目录限制药品限制内容解读（供参考）
2019医保培训
2019医保培训
5
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院 费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付标准以上的按比例报销。
本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；鼓励其他医疗机构 开展中医疗服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高 5%
2019医保培训
9
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
下列情况减免起付标准:
1.参保居民因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准
2.参保居民患门诊重症疾病在定点医疗机构多次住院，经审批后一 年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定
3.参保居民在一个治疗过程中因病情需要可以通过家庭医生签约服 务转诊或者双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定 点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同 级或低级别定点医疗机构，不在另计起付标准
2
绵阳市城乡居民医保主要执行政策依据
绵阳市人民政府 绵府发【2017】15号绵阳市关于印发《绵阳市城乡居民基本
医疗保险暂行办法》的通知（
起全面实施，有效期2年，我市及
县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止）
绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局文件 绵人社发【2017】18号 关于印发《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知(2018年1月1日起 执行）
乙类治疗 手 术项目（不含 移植、安装、 放置、介入、 腔镜）除外
300元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
2019医保培训
超过100元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围 市内上一级定点超过100的费用自费 35%后再纳入基本医保报销范围
超过300元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围
8
医保政策范围內特殊支付
项目
分段 报销明 细
单项不超过2000元→国产15%→合资25%→进口35%自费后，再纳入基 本医保报销范围
医保政策范围內 的材料
单项2000元（含2000元）至20000元国产45%→合资55%→进口65%自 费后，再纳入基本医保报销范围
单项20000元（含20000元）以上的费用，统一按照85%自费后，再纳入 基本医保报销范围
2019医保培训
10
医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
不予支付范围:
1.除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的费用 2.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用 3.因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病)等进行治疗的
医疗费用 4.因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用 5.交通事故意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责
700
1000
80% 73% 68% 60% 45%
2019医保培训
1200
40%
7
医保政策范围內特殊支付来自项目 乙类药品分段 报销明 细 自费15%后再纳入基本医保报销
乙类检查
100元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
市内上一级定点100元及以下的费用自 费25%后再纳入基本医保报销范围
2、参保居民未在规定时间缴纳医疗保险费的，视为参保中断。
2019医保培训
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医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医疗费用支付范围
1.《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2.《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 3.《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 4.《绵阳市医疗服务价格》 5. 绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录 执行