2019医保培训课件

2019医保培训Hale Waihona Puke Baidu
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门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗
保险实施细则）
门诊特殊重症疾病共10种，从系统核准之日起享受待遇，门诊重 疾病患者应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊 ，由统筹基金支付的医疗费用凭社保卡刷卡结算，门诊和住院治疗 该重症病种只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级 别确定。
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医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
下列情况减免起付标准:
1.参保居民因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准
2.参保居民患门诊重症疾病在定点医疗机构多次住院，经审批后一 年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定
3.参保居民在一个治疗过程中因病情需要可以通过家庭医生签约服 务转诊或者双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定 点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同 级或低级别定点医疗机构，不在另计起付标准
任的部分 6.在港澳台地区和境外发生的医疗费用 7.按有关规定不予支付的其他情形
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门诊特殊疾病（慢病、特殊重症）管理（绵阳市城乡居民基本医疗保
险实施细则）
门诊慢性病共27种,各镇乡卫生院为门诊特殊疾病初审责任主体，在完善申 报资料后，于每年4-6月中旬将初审后的申报资料分类（续办、新增）统一 报送县医疗保险管理局就医管理股。需要2年重新申报的病种为：原发性甲 状腺功能亢进症，结核病，原发性甲状腺功能减退症，肾病综合征；其余病 种长期有效；从系统核准之日起享受待遇。符合特殊疾病治疗目录的门诊合 规医疗费用，门诊慢性病由统筹基金按70%支付，单病种每人每年不超过 500元，两种及以上每人每年不超过800元。
医保科
2019年5月
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主 要 内 容 1 医疗保险待遇
2 门诊特殊疾病管理 门诊慢性疾病、门诊特殊重症疾病
3 就医管理 异地就医、转诊、转院
定点医疗机构医
疗服务协议管理 4
诊疗服务、药品和诊疗项目、违约责任、相 关术语参考解释
5 新版药品目录限制药品限制内容解读（供参考）
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医保待遇享受期限:
1、城乡居民初次参保均从缴费到账之日起设置6个月待遇等待期（我市户籍的新 生儿在出生3个月之内参保的和在规定期限内接续医保关系的人员除外）。参保 居民从职工医保或从市外转入本市城乡居民医保，3 个月内办理关系转移接续并 缴费的自缴费到账之日起执行待遇；逾期接续医疗保险关系的按参保中断处理。
乙类治疗 手 术项目（不含 移植、安装、 放置、介入、 腔镜）除外
300元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
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超过100元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围 市内上一级定点超过100的费用自费 35%后再纳入基本医保报销范围
超过300元的费用自费25%后再纳入 基本医保报销范围
2、参保居民未在规定时间缴纳医疗保险费的，视为参保中断。
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医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医疗费用支付范围
1.《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2.《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 3.《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 4.《绵阳市医疗服务价格》 5. 绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录 执行
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医保政策范围內特殊支付
项目
分段 报销明 细
单项不超过2000元→国产15%→合资25%→进口35%自费后，再纳入基 本医保报销范围
医保政策范围內 的材料
单项2000元（含2000元）至20000元国产45%→合资55%→进口65%自 费后，再纳入基本医保报销范围
单项20000元（含20000元）以上的费用，统一按照85%自费后，再纳入 基本医保报销范围
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医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
参保居民在医疗机构发生的符合城乡居民医保政策范围的住院 费用、特殊重症疾病门诊费用，超过起付标准以上的按比例报销。
本市中医医院执行下一级医疗机构报销政策；鼓励其他医疗机构 开展中医疗服务，住院中使用的纯中药饮片，报销比例提高 5%
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绵阳市城乡居民医保主要执行政策依据
绵阳市人民政府 绵府发【2017】15号绵阳市关于印发《绵阳市城乡居民基本
医疗保险暂行办法》的通知（
起全面实施，有效期2年，我市及
县市区以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止）
绵阳市人力资源和社会保障局 绵阳市财政局文件 绵人社发【2017】18号 关于印发《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知(2018年1月1日起 执行）
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绵阳市城乡居民住院起付线标准和报销比例
定点医疗机构所在区域和等级
起付线和 报销比例
社区卫生服务中 一级、 心、乡镇卫生院 无等级
市
二级
內
市外
三级乙 三级甲 市外定点
等
等
非定点（急救、 抢救费用）
起付线 150 报销比例 88%
300
500（本
市中医医院 执行下一级 报销政策）
600
700
1000
80% 73% 68% 60% 45%
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1200
40%
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医保政策范围內特殊支付
项目 乙类药品
分段 报销明 细 自费15%后再纳入基本医保报销
乙类检查
100元及以下的费用自费15%后再纳入 基本医保报销范围
市内上一级定点100元及以下的费用自 费25%后再纳入基本医保报销范围
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医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
不予支付范围:
1.除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的费用 2.因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用 3.因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病)等进行治疗的
医疗费用 4.因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用 5.交通事故意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责
绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
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医疗保险待遇(绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法）
城乡居民医保待遇包括：
住院医疗，符合计划生育政策的住院医疗，门诊慢性病和特殊重症疾病，普通疾 病门诊，在册学生（在园幼儿）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗等医疗 费用报销，以及国家、省、市规定的其他待遇等。