医保政策培训PPT
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未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
医保政策培训Ppt讲课文档
第十一页，共六十九页。
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
医院等级
人员类别
基本医疗个人自付
起付线
甲类项目 自付比例
在职
14%
三级
800元
退休
11.2%
在职
11%
二级
600元
退休
8.8%
一级
在职 退休
400元
定点社
区卫生
在职
服务中
心
退休
200元
医保范围内项目的费用在10万元以 上20万元以下的（含20万元）
Company Logo 第二十八页，共六十九页。
武汉市大学生基本医疗保险政策
——大学生医保定额：
1、肝炎定额：
4770元；
2、结核内、外科定额： 4230元；
3、其它病种定额：
1800元；
Company Logo
第二十九页，共六十九页。
大学生医保住院起付标准及支付比例
医疗机构
惠民医院 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构
Company Logo
第九页，共六十九页。
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
——在目录内有“★”号的，为重复出现的品种。 ——在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注
的限定范围使用。 ——在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由
基本医疗保险基金按规定支付的药品。 有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的
一、新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。
二、我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、 合理收费”的原则，为农村患者服好务。
三、医院不做连成本都收不回的赔本买卖。
Company Logo
第四十页，共六十九页。
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
医院等级
人员类别
基本医疗个人自付
起付线
甲类项目 自付比例
在职
14%
三级
800元
退休
11.2%
在职
11%
二级
600元
退休
8.8%
一级
在职 退休
400元
定点社
区卫生
在职
服务中
心
退休
200元
医保范围内项目的费用在10万元以 上20万元以下的（含20万元）
Company Logo 第二十八页，共六十九页。
武汉市大学生基本医疗保险政策
——大学生医保定额：
1、肝炎定额：
4770元；
2、结核内、外科定额： 4230元；
3、其它病种定额：
1800元；
Company Logo
第二十九页，共六十九页。
大学生医保住院起付标准及支付比例
医疗机构
惠民医院 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构
Company Logo
第九页，共六十九页。
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
——在目录内有“★”号的，为重复出现的品种。 ——在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注
的限定范围使用。 ——在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由
基本医疗保险基金按规定支付的药品。 有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的
一、新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。
二、我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、 合理收费”的原则，为农村患者服好务。
三、医院不做连成本都收不回的赔本买卖。
Company Logo
第四十页，共六十九页。
2024版医保政策及知识培训pptx
医保缴费比例和基数是多少？
医保的常见问题与解答
答
医保缴费比例和基数根据当地政策规 定而定，一般单位和个人各承担一部 分。
答
参保人员可通过社保卡、医保电子凭证 或手机APP等方式查询个人医保账户余 额。
医保的常见问题与解答
异地就医如何报销医疗费用？
答：参保人员异地就医前需办理异地就医备案手续，就医结束后凭相关票据和资料 到参保地社保经办机构办理医疗费用报销手续。
补充医疗保险
在基本医疗保险的基础上，提供 更高层次的医疗保障，满足不同
群体的多样化需求。
02
医保政策的核心内容
医保的参保对象和范围
城镇职工基本医疗保险
覆盖城镇所有用人单位，包括企业、 机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险
生育保险
保障职工生育期间的基本生活和医疗 需求。
覆盖除职工基本医疗保险应参保人员 以外的其他所有城乡居民。
医保的缴费标准和方式
缴费标准
医保费用由用人单位和职工个人共 同缴纳，具体缴费比例和基数根据 当地政策而定。
缴费方式
用人单位通过银行代扣代缴、网上 申报等方式缴纳医保费用；个人可 以通过银行代扣、支付宝、微信等 方式缴纳。
医保的待遇和支付
医保待遇
医保政策面临的挑战与问题
1 2
医保基金压力 随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧， 医保基金面临越来越大的支付压力。
异地就医问题 医保政策在异地就医方面的报销标准和流程不够 统一和完善，给异地就医患者带来不便。
3
医疗资源分布不均 医保政策在促进医疗资源均衡分布方面的作用有 限，优质医疗资源仍然集中在城市和大医院。
THANKS
医保的常见问题与解答
答
医保缴费比例和基数根据当地政策规 定而定，一般单位和个人各承担一部 分。
答
参保人员可通过社保卡、医保电子凭证 或手机APP等方式查询个人医保账户余 额。
医保的常见问题与解答
异地就医如何报销医疗费用？
答：参保人员异地就医前需办理异地就医备案手续，就医结束后凭相关票据和资料 到参保地社保经办机构办理医疗费用报销手续。
补充医疗保险
在基本医疗保险的基础上，提供 更高层次的医疗保障，满足不同
群体的多样化需求。
02
医保政策的核心内容
医保的参保对象和范围
城镇职工基本医疗保险
覆盖城镇所有用人单位，包括企业、 机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险
生育保险
保障职工生育期间的基本生活和医疗 需求。
覆盖除职工基本医疗保险应参保人员 以外的其他所有城乡居民。
医保的缴费标准和方式
缴费标准
医保费用由用人单位和职工个人共 同缴纳，具体缴费比例和基数根据 当地政策而定。
缴费方式
用人单位通过银行代扣代缴、网上 申报等方式缴纳医保费用；个人可 以通过银行代扣、支付宝、微信等 方式缴纳。
医保的待遇和支付
医保待遇
医保政策面临的挑战与问题
1 2
医保基金压力 随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧， 医保基金面临越来越大的支付压力。
异地就医问题 医保政策在异地就医方面的报销标准和流程不够 统一和完善，给异地就医患者带来不便。
3
医疗资源分布不均 医保政策在促进医疗资源均衡分布方面的作用有 限，优质医疗资源仍然集中在城市和大医院。
THANKS
医保政策培训教材(PPT 69页)
关注医保 理性就医 健康生活
***市医疗生育保险管理服务局 2015年7月
主要内容
C ONTENTS
一 职工基本医疗保险制度
二 职工基本医疗保险征缴
目
三 职工基本医疗保险待遇
录
四 生育保险政策
五 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。
2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第
一被告，衡山县人民法院以
诈骗罪判处聂水华有期徒刑
六年，并处罚金10万元；哥
三、城镇职工基本医疗保险待遇
住院医疗费用支付计算举例： 参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗 (系第一
次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负 项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。
计算方法：
***市医疗生育保险管理服务局 2015年7月
主要内容
C ONTENTS
一 职工基本医疗保险制度
二 职工基本医疗保险征缴
目
三 职工基本医疗保险待遇
录
四 生育保险政策
五 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。
2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第
一被告，衡山县人民法院以
诈骗罪判处聂水华有期徒刑
六年，并处罚金10万元；哥
三、城镇职工基本医疗保险待遇
住院医疗费用支付计算举例： 参保人员李××，68岁，在市内某三级医院住院治疗 (系第一
次住院)，住院医疗费总额为20000元，其中使用需自负药品、自负 项目共计2000元。计算该参保人员住院医疗费用的支付情况。
计算方法：
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024年《医保知识培训》PPT课件
医保基金的风险识别
识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ，为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。
识别潜在的基金风险，如欺诈行为、不合理支出 等。
3
医保基金的风险控制措施
采取预防措施、加强审核和监控、建立风险预警 机制等。
2024/2/29
13
医保基金的绩效评估与优1
包括基金收支平衡、基金使用效率、参保人员满意度等。
医保基金的绩效评估方法
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/2/29
6
02
医保政策解读
2024/2/29
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
服务态度
医护人员应热情、耐心地接待患者， 提供优质的医保服务。
服务效率
医院应优化服务流程，提高服务效率 ，减少患者等待时间。
2024/2/29
服务质量
医院应确保提供的医疗服务符合医保 政策要求，保障患者的合法权益。
服务监督
医院应建立有效的监督机制，对医保 服务进行定期检查和评估，确保服务 质量持续改进。
《医保知识培训》 PPT课件
2024/2/29
1
目 录
2024/2/29
• 医保制度概述 • 医保政策解读 • 医保基金管理 • 医保服务流程与规范 • 医保信息化建设与应用 • 医保知识培训总结与展望
2
01
医保制度概述
2024/2/29
3
医保制度的定义与作用
2024/2/29
定义
医保制度是指国家通过立法形式 ，为保障公民基本医疗需求而建 立的一种社会保险制度。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
医院医保政策培训教材(ppt共31张)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
第二章：城乡居民 大病保险报销
医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
大病保险是参保居民因患大病在定点医疗机构或指定转诊 的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医 保支付后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起 付线以上的医疗费用。
1、门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日(工作日时间)。 2、门诊特殊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末(工作日时间)。
医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
。
4、重大疾病医疗救治
病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末 期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直 肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢 性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医，可享受重大 疾病医疗救治待遇。
(2)门诊大病 病种：恶性肿瘤放化疗(癌症、
骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器 官移植术后、骨髓移植)。学生儿童 门诊大病还包括再生障碍性贫血、 系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇：按照住院标准执行。一 年只负担一次起付标准，按就医最 高级别定点医疗机构确定，支付比 例和最高支付限额按照住院标准执 行。
第二节、城乡居民医 保基本报销基础上， 贫困人口提高报销比
例政策
医院医保政策培训教材(PPT31页)
1、门诊特殊疾病 医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
第二章：城乡居民 大病保险报销
医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
大病保险是参保居民因患大病在定点医疗机构或指定转诊 的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医 保支付后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起 付线以上的医疗费用。
1、门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日(工作日时间)。 2、门诊特殊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末(工作日时间)。
医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
。
4、重大疾病医疗救治
病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末 期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直 肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢 性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医，可享受重大 疾病医疗救治待遇。
(2)门诊大病 病种：恶性肿瘤放化疗(癌症、
骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器 官移植术后、骨髓移植)。学生儿童 门诊大病还包括再生障碍性贫血、 系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇：按照住院标准执行。一 年只负担一次起付标准，按就医最 高级别定点医疗机构确定，支付比 例和最高支付限额按照住院标准执 行。
第二节、城乡居民医 保基本报销基础上， 贫困人口提高报销比
例政策
医院医保政策培训教材(PPT31页)
1、门诊特殊疾病 医院医保政策培训教材(PPT31页)
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
《医保政策培训资料》课件
医疗需求。
发挥医保在医改中的作用
03
医保政策是医改的重要组成部分，需要进一步发挥其在医改中
的作用。
05 常见医保政策问题解答
如何查询医保报销进度？
总结词
了解医保报销进度的查询方式
电话查询
拨打当地医保局咨询电话，提 供个人医保卡号等信息进行查 询。
网上查询
登录当地医保局官方网站，注 册并登录个人账户，即可查询 报销进度。
提高医保待遇水平
逐步提高医保报销比例和最高支付限额，减轻患 者医疗负担。
3
加强医保基金监管
建立健全医保基金监管机制，防止医保基金浪费 和滥用。
未来医保政策的挑战与机遇
应对老龄化挑战
01
随着人口老龄化加剧，医保支出压力加大，需要采取有效措施
应对。
促进医疗技术创新
02
随着医疗技术的不断发展，需要不断完善医保政策以适应新的
医保政策规定医疗机构需经医保 部门审核认定后成为医保定点医 疗机构。
医保部门对医保定点医疗机构实 行统一管理和监督，确保服务质 量。
统一管理
医保定点医疗机构需按照医保政 策规定为参保人员提供医疗服务 和药品供应。
医保政策鼓励医疗机构加强内部 管理，提高服务效率和质量，为 参保人员提供更好的医疗保障服 务。
现场查询
携带有效身份证件和医保卡到 当地医保局服务窗口进行现场
查询。
如何变更医保定点医疗机构？
总结词
掌握医保定点医疗机 构的变更流程
了解政策
了解当地医保局关于 变更医保定点医疗机 构的相关规定和流程 。
提出申请
向当地医保局提交变 更申请，并提供相关 证明材料。
审核与批准
医保局审核申请材料 ，符合条件的给予批 准并通知申请人。
医保政策培训PPT幻灯片课件
3.急诊病人在区级医疗机构因病情需要转为住院，住院前三天的急诊可报费 用按50%比例报销。转诊到定点医疗机构前三天发生的急诊费用纳入住院总 费用中核报。
6
二、医药费用补偿
住院费用补偿
实行分段分级累计核算，扣除各级医疗机构的起付线金额和不属报销范围 的费用后按对应比例报销，区级医院起付线为400元，报销比例75%。一年内 1人累计补偿不超过人民币16万元。
3.本年度出生的新生儿本年度不需办理参保手续，发生 的住院费用可享受报销，报销时需提供父母（一方或双 方）本区户籍证明、新生儿出生证明及本区户籍证明， 扣除就医机构起付线后，按总费用的50%报销。
10
三、特殊补偿规定
4.参合人员因自身原因造成的意外伤害(由医疗机构认定 ， 本人作出知情选择并承诺未得到第三方赔偿)，在区内医疗机 构住院所发生的医药费用（含取内固定术），出院时扣除起 付线后按总费用的35%比例直接刷卡报销，2万元封顶，核 报后原始票据等材料由院方留存备查，不再提供给患者。
3000元 5000元 10000元
3500元 5500元 10000元
3500元 5500元 10000元
注：同时患有两种及两种以上慢性病者，在最高限额病种基础上增 加1500元。
29
日常工作中发现的问题
住院病人非持卡人本人（骗保）； 病人出院先办理出区，在此期间经常来院开药等； 病人出院，将出院后要进行的一些治疗如针灸、高压氧等费 用记在住院费用中； 出院带药超量、超金额；
（1）从事非法活动过程中，如肇事斗殴、吸毒、非法生产经营及其他违法乱 纪行为所产生的身体伤害；
（2）因酗酒、服毒、自杀自残（精神病人除外）或家庭暴力所致的身体伤害； （3）因交通事故、医疗事故、工伤事故或其他责任事故由第三方承担责任的 医疗费用； （4）因酒后驾驶、无证驾驶，或驾驶无行驶证、已经报废、套牌、拼装的机 动车辆以及从事非法营运等违反道路交通安全法规造成的伤害； （5）已由其他险种（个人参加的商业保险除外）、第三方责任人等支付的费 用。
6
二、医药费用补偿
住院费用补偿
实行分段分级累计核算，扣除各级医疗机构的起付线金额和不属报销范围 的费用后按对应比例报销，区级医院起付线为400元，报销比例75%。一年内 1人累计补偿不超过人民币16万元。
3.本年度出生的新生儿本年度不需办理参保手续，发生 的住院费用可享受报销，报销时需提供父母（一方或双 方）本区户籍证明、新生儿出生证明及本区户籍证明， 扣除就医机构起付线后，按总费用的50%报销。
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三、特殊补偿规定
4.参合人员因自身原因造成的意外伤害(由医疗机构认定 ， 本人作出知情选择并承诺未得到第三方赔偿)，在区内医疗机 构住院所发生的医药费用（含取内固定术），出院时扣除起 付线后按总费用的35%比例直接刷卡报销，2万元封顶，核 报后原始票据等材料由院方留存备查，不再提供给患者。
3000元 5000元 10000元
3500元 5500元 10000元
3500元 5500元 10000元
注：同时患有两种及两种以上慢性病者，在最高限额病种基础上增 加1500元。
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日常工作中发现的问题
住院病人非持卡人本人（骗保）； 病人出院先办理出区，在此期间经常来院开药等； 病人出院，将出院后要进行的一些治疗如针灸、高压氧等费 用记在住院费用中； 出院带药超量、超金额；
（1）从事非法活动过程中，如肇事斗殴、吸毒、非法生产经营及其他违法乱 纪行为所产生的身体伤害；
（2）因酗酒、服毒、自杀自残（精神病人除外）或家庭暴力所致的身体伤害； （3）因交通事故、医疗事故、工伤事故或其他责任事故由第三方承担责任的 医疗费用； （4）因酒后驾驶、无证驾驶，或驾驶无行驶证、已经报废、套牌、拼装的机 动车辆以及从事非法营运等违反道路交通安全法规造成的伤害； （5）已由其他险种（个人参加的商业保险除外）、第三方责任人等支付的费 用。
2024年基本医保险政策培训pptx(2024)
21
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
12
报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
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报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27
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一、城镇职工基本医疗保险制度
工人自发筹集资金 用于生病时的开支
不稳定 小范围 抵御风险能力低
中世纪，西欧，工厂工资 低，工作环境恶劣，流行疾病、 工伤事故。
国家筹集
一、城镇职工基本医疗保险制度
城市境内所有国有企 业、城镇集体企业、外 商投资企业、城镇私营 企业、 其他城镇企业及 其职工和退休人员
哥聂志军因在假释期间被判
处三年有期徒刑，并处罚金
5000元。父亲聂炳光被判处
有期徒刑二年，缓刑二年，
并处罚金4000元。对涉案亲
友、邻居也分别判处二年有
期徒刑至5000元罚金不等的
24岁的聂水华被查出患上尿毒症。
刑罚。
为了求生，她用虚假的住院资料和发票，
因需要定时进行血液透
套取了新型农村合作医疗补偿金42万余元。 析，聂水华目前被批准保外
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
不及时缴纳社保费停卡下 Nhomakorabea限期催缴通知
补缴
开卡
逾期不缴或补足
查询银行存款账户 申请强制划拨保费
存款账户不足
要求单位提供担保 签订延期缴费协议
未足额缴纳 且未提供担保
申请人民法院扣押、 查封、拍卖财产抵缴
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保单位未按时缴费的处理
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
▲ 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平 均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以 60%作为缴费基数； ▲ 工资总额指全部性收入<计时、计件工资、奖金、津贴 和补贴、加班工资、特殊情况下支付的工资等>）
二、城镇职工基本医疗保险征缴
用人单位的法律责任和义务
1、严格按规定办理参保，并真实填报实际缴费 工资总额和参保人数，不得瞒报、少报，漏报。
2、及时缴纳基本医疗保险费。
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位不参加医疗保险的处理
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行 政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处 应缴社会保险费数额1—3倍的罚款，对其直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处500元—3000元的罚 款。
就医。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率 （二）缴费年限 （三）关系转移接续 （四）统筹基金和个人账户
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（一）征缴费率
用人单位：上年度本单位职工工资总额的8% 职工个人：上年度本人工资收入的2% 小微企业：单建统筹、不建个帐；单位6%，个人不缴。 大病医疗互助费120元/人.年（含单位退休人员）在年 度内首次计算保费时按年一次性缴纳,原则上由个人承担,有 条件的可由单位负担。
关注医保 理性就医 健康生活
***市医疗生育保险管理服务局 2015年7月
主要内容
C ONTENTS
一 职工基本医疗保险制度
二 职工基本医疗保险征缴
目
三 职工基本医疗保险待遇
录
四 生育保险政策
五 理性就医 降低自负
一、城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保 障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。
财政和企业实际
承受能力确定
基本原则：
基本保障、广泛覆盖
广泛覆盖：
双方负担、统帐结合
统帐结合： 统筹基金：主要支
基本医疗保险制度
付住院 或大额医疗费用
覆盖所有用人单位和职工
个人账户：主要支付
本人门诊 或小额医疗费用
一、城镇职工基本医疗保险制度
用人单位
法律责任和义务
参保人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
（一）征缴费率
失业人员：失业保险经办机构统一办理，个人不缴。 灵活就业人员：按统筹地区上年度职工社会平均工资 的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗 账户。
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
最低缴费年限： 男性：30年 女性：25年 计算方法： 视同缴费+实际缴费（不低于10年）=最低缴费
覆盖 范围
民办非企业单位及其 职工和退休人员，社会团 体及其专职人员和退休人 员
行政机关、事业单位 及其职工和退休人员
有雇工的个体工商户、 灵活就业人员
一、城镇职工基本医疗保险制度
基本保障：
双方负担：参保费用由单位和
基本医疗保险的水平要和中国目 前的生产力发展水平相适应， 筹资水平要根据
个人共同负担，医疗费用个人适 当分担
（1）将本人医疗保险病历本、IC卡转借他人就诊的； （2）用他人医疗保险病历本、IC卡就诊的； （3）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的。
一、城镇职工基本医疗保险制度
案例：衡阳24岁尿毒症女孩用假发票骗保42万
2013年9月12日，作为第
一被告，衡山县人民法院以
诈骗罪判处聂水华有期徒刑
六年，并处罚金10万元；哥
注意： 1、欠费停卡期间所发生的医疗费用不予报销，由单
位负担。 2、欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期
仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额1—3倍的罚款。
一、城镇职工基本医疗保险制度
参保人的法律责任和义务
遵循基本医疗保险各项管理制度，如有下列行为 之一者，除由市医保局追回所发生的医疗费用外，还 将由劳动保障行政部门视情节轻重依法处罚，构成犯 罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
视同缴费
2003年1月1日以前在行政机关、事业单位、社 会团体以及国有企业、县以上集体企业工作但未参 保缴费的正式职工，符合国家规定的连续工龄或工 作年限；退役军人的军龄均作为视同缴费年限。
▲ 男视同缴费年限不超过20年，女不超过15年 ▲ 缴费年限不足应补缴或继续按在职人员缴费
二、城镇职工基本医疗保险征缴
（二）缴费年限
案例： 王某（男），1986年3月在某国有企业参加工作，2004年1月企业为该
人员购买医疗生育保险， 2005年5月因企业改制，与单位解除劳动关系 合同，2006年1月开始个人一直按照灵活就业人员进行缴纳医保费用， 2013年1月王某某办理退休手续。 计算公式： • 视同缴费部分：王某某2003年1月1日前工作时间16年10个月可视同缴费 年限为16年10个月（A）。 • 实际缴费部分：单位为其购买职工医保17个月（B） ，大病互助2年。 个人按照灵活就业人员形式缴纳医保84个月（C） ，大病互助7年。 • 退休后补缴：2013年1月王某某办理退休手续，其实际缴费（B+C）101 个月，（ A+B+C ）一共303个月，大病两项相加共24年，还没有满足30 年的最低缴费年限，应一次性补缴57个月的基本医疗保险部分，大病互 助15年。