家庭医疗情况记录Excel表格模板
卫生院家庭医生式签约服务记录表格模板
健康档案号： 身份证号码：
接受签约服务人姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录：
□健康体检 □妇幼访视
□新建健康档案 □产后访视
□健康教育 □新生儿访视
□发放健教资料 □儿童访视
□ห้องสมุดไป่ตู้庭护理指导 □中医药健康管理
□家庭康复指导 □老年人访视
□整理家庭药箱 □中老年人保健
□慢性病访视 □中老年人中医药健康管理
□高血压（用药情况：）
□糖尿病（用药情况：）
□精神病（用药情况：）
□结核病（用药情况：）
□其他：
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名： 服务医师签名：
年 月 日 年 月 日
居民健康档案及随访表格
居民健康档案及随访表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□编号□□□-□□□□□姓名：接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
居民家庭健康档案(共7张表)
编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档日期：建档医护人员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭人口数：人现住人口数人住房使用面积：平方米家庭住房：□电梯楼□非电梯楼□平房□其他使用燃料：□煤气□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他月人均收入：□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料序号姓名出生日期性别与户主关系婚姻状况职业文化程度备注*编码规划：建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2；1位)+建档序列号(5位)。
编号□□□□□□□□□□□□居民个人健康档案建档日期：建档医护人员：居民个人身份证号：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日与户主关系：□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙女（子）□祖父母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□人户分离□流动□其他：出生地：（省/县）民族：血型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童学历：□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研职业：□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业联系电话：（宅）（办）工作单位及住址：费用类型：□自费□商业保险□医保□合疗定点医院：身高（m）：体重（Kg）：BMI（体重/身高2）：血压：过敏物质：（请填入相应内容）既往史：高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史：生育史：孕产流产月经吸烟开始时间（年月）吸烟（支/天）戒断时间（年月）描述饮酒开始时间（年月）白酒（克/天）啤酒（克/天）色酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年月）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□无规律锻炼类型：□有氧运行□无氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1小时以上饮食习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情况：（小时/天）睡眠障碍：□无□入睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。
XX幼儿园儿童及家庭共同生活成员健康体温、生活轨迹记录表(2023年)
儿童居家地址：家长联系电话：202X年
儿童姓名
爸爸
妈妈
爷爷或姥爷
奶奶或姥姥
其他人
生活轨迹
测体温日期
8：30
16:30
8：30
16:30
8:30
16:30
8:30
16:30
8:30
16:30
8:30
16:30
月日
Hale Waihona Puke 月日月日月日月日
月日
月口
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月I1
注：请家长按时如实完成体温测试，记录生活行踪轨迹，此表开学交幼儿园查看存档，无表不得进园。
注：其他人：指亲戚朋友。如果没有填“无”
注：生活轨迹：指当天去了什么地方，比如：某某超市、某某商场、如果当天没去过任何地方填“居家”。
家庭医生签约服务报表
填报日期：2017年6月
4.重点人群签约情况 4.5 辖区 4.6 辖区 4.7 辖区 高血压患 糖尿病患 严重精神 者签约人 者签约人 障碍患者 数 数 签约人数
高新区 城西北路 社区卫生 服务站
6600
804
4
756
545
72%
78
188
91
10
0
长治市
合计 注：1.表中“常住人口数”以各地2016年度统计公报人口数为准。 2.表中其他数据统一填报截至当月累计数。 填表人：杨 杰
家庭医生签约服务进度月报表（
长治市卫生计生委高新区城西北路社区卫生服务站（盖章）
市 县 1.常住人 口数 2.家庭医 生签约服 务人数 4.2辖区重 3.签约家 4.3重点人 4.1辖区重 点人群签 庭医生数 群签约率 点人群数 约服务人 （%） 数 4.4 辖区 65岁及以 上老年人 签约人数
5 月）
审核人：孙Leabharlann 俊）填报日期：2017年6月7日
4.9 辖区 孕产妇签 约人数 4.10 辖区 4.11 辖区 7岁以下儿 持证残疾 童签约人 人签约人 数 数 5.辖区建 档立卡贫 困人口签 约数 6.辖区计 划生育特 殊家庭签 约人数
45
131
0
0
2
联系电话：18935357566
家庭病床病历书写规范模板2024
家庭病床病历书写规范模板目录家庭病床病历排序 (2)家庭病床撤床记录 (3)家庭病床撤床记录（死亡记录） (3)家庭病床病历 (4)家庭病床查床记录（SOAP记录） (4)家庭病床阶段小结 (6)家庭病床患者授权委托书 (7)家庭病床住院患者风险评估表 (8)简明疼痛评估量表（BPI) (10)家庭病床护理评估表 (12)家庭病床撤床护理记录单 (15)家庭病床服务协议书 (16)家庭病床建床知情同意书 (17)家庭病床输液知情同意书 (18)一、病历首页：同住院病历首页二、撤床记录（死亡记录）三、建床记录四、巡床记录五、授权委托书六、家庭病床住院患者风险评估表七、辅助检查报告单八、长期医嘱九、临时医嘱十、疼痛评估单十一、家庭病床护理评估表十二、家庭病床护理记录单十三、撤床护理记录单十四、家庭病床服务协议书十五、家庭病床建床告知书十六、家庭病床输液治疗知情同意书十七、其他协议书十八、住院证（同住院病历）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：治疗经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床撤床记录（死亡记录）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：抢救经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床病历记录时间：年月日：家庭病床住院号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价（A）：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名：年月日家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他护理干预：相关疾病的健康教育次时间/次：20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□药物副作用及服药方法讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□目前患者情况：目前诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：责任医师签字：责任护士签字：年月日家庭病床患者授权委托书经慎重考虑，我在此授权作为我在※※医院家庭病床住院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在治疗过程中的一切事务，并在需要患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。
年度医疗数据统计表(表四)
2015年度医疗数据统计表（表四）医疗纠纷统计（时间：2015年1月1日—12月31日）注：医疗事故鉴定结果请填表六医疗机构（盖章）：年月日那是心与心的交汇，是相视的莞尔一笑，是一杯饮了半盏的酒，沉香在喉，甜润在心。
我无所谓成功不成功，但我在乎我自己的成长；我无法掌握别人，但我可以掌握自己。
我唯一能把握的，是我会一直尽力走下去，不为了别人，为了给自己一个交代。
这个世界上有太多的事情是我们无法掌握的，你不知道谁明天会离开，你不知道意外和你等的人谁先到来。
最可怕的是因为怕失去而放弃拥有的权利。
我们都会遇到很多人，会告别很多人，会继续往前走，也许还会爱上那么几个人，弄丢那么几个人。
关键在于，谁愿意为你停下脚步？对于生命中每一个这样的人，一千一万个感激。
有一些人、一些事是不需要理由的：比如天空的颜色；比如连你自己都不知道为什么会喜欢上的那个人；比如昨天擦肩而过的人变成了你今天的知己。
梦想这东西，最美妙的在于你可以制造它，重温它。
看一本书，听一首歌，去一个地方，梦想就能重新发芽，那个在你体内扎根的与生俱来的梦想。
我们唯一能把握的事情是，成为最好的自己，我们可以不成功，但是我们不能不成长，没有什么比背叛自己更可怕。
你唯一能把握的，是变成最好的自己。
也许你最后也没能牵到那个人的手，但是你付出了就不会有遗憾；也许最后你也只是默默无闻，但你曾经为了将来努力地奋斗了一把；也许你最后也没能环游世界，可是你在实现梦想的途中找到了自己。
那是能够为了一个目标默默努力的自己，不抱怨，不浮躁，不害怕孤单，沉默却又努力的自己。
说不定你想要苦苦追寻的梦想，已经握在你手中了。
疫情期间就医情况登记表
疫情期间就医情况登记表请按照以下格式填写疫情期间您和您家人的就医情况，并尽量提供详细的信息，以便记录和分析。
本登记表旨在帮助研究和监测疫情期间的就医情况，所有填写的信息将严格保密。
个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 联系方式：曾经就诊过的医疗机构请填写在疫情期间曾就诊过的医疗机构名称和地址。
1. 医疗机构名称：- 地址：- 就诊时间（年/月/日）：2. 医疗机构名称：- 地址：- 就诊时间（年/月/日）：（继续按需求添加更多医疗机构信息）目前健康状况请填写您当前的健康状况信息。
- 是否有发热症状？- 是 / 否- 是否有咳嗽症状？- 是 / 否- 是否出现呼吸困难？- 是 / 否- 是否有其他不适症状？- 是 / 否- 如果是，请描述具体症状：__________________ 近期接触史请填写您近期是否接触过以下情况。
1. 是否接触过被确诊为新冠病毒感染的人？- 是 / 否- 如果是，请填写确诊人姓名和联系方式：__________________2. 是否接触过有发热、咳嗽等症状的人？- 是 / 否- 如果是，请填写相关人姓名和联系方式：__________________（继续按需求添加更多接触史信息）其他信息请提供其他与疫情期间就医情况相关的信息。
____________________________________________________________（按需求添加其他信息）提交登记表请填写完毕后将登记表提交给相关机构或人员，他们将根据填写的信息进行相应处理和跟进。
注意事项：- 请务必如实填写信息。
- 所有填写的信息将严格保密。
- 登记表的信息将只用于研究和监测疫情，不作他用。
谢谢您的合作和支持！如有任何问题，请联系相关负责人员。
幼儿医养结合服务记录表
幼儿医养结合服务记录表1. 基本信息- 幼儿姓名：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 父母姓名：- 联系2. 个人健康信息2.1 健康状况- 是否有过敏史：- 是否有慢性病史：- 是否有传染性疾病接触史：- 是否有发热症状：- 是否有其他重要病情或需要特别关注的事项：2.2 医疗服务记录- 最近一次体检日期：- 体检结果摘要：- 接受过的疫苗及接种日期：- 是否有过医院就诊或住院记录：- 是否有医生推荐的特殊护理要求：3. 日常生活信息3.1 饮食- 饮食偏好：- 是否有特殊饮食要求或注意事项：- 饮食惯或问题：3.2 睡眠- 晚上入睡时间：- 早上起床时间：- 每日睡眠时长：- 是否有睡眠问题或特殊需求：3.3 个人卫生- 是否需要帮助或监督：- 每日洗漱时间：- 是否存在身体护理困难或特殊需求：4. 活动信息4.1 室内活动- 每日进行室内活动的时间：- 偏好室内活动类型：- 是否有特殊活动需求：4.2 室外活动- 每日进行室外活动的时间：- 喜欢的室外活动类型：- 是否有特殊活动需求：5. 辅助工具和设备- 是否使用辅助工具或设备：- 使用的工具或设备有：6. 家庭情况和需求6.1 家庭成员- 家庭成员情况：- 家庭成员对幼儿需求或特殊关注事项：6.2 家庭需求- 家庭对服务的期望：- 家庭可能需要的支持或协助：以上信息将被用于指导幼儿医养结合服务的实施和管理。
请确保获取到准确和全面的信息，并及时更新记录表。
家庭病床病历记录表(2021年)
家庭病床申请表Xxx医院：本人_________（或）家属__________申请家庭病床服务，严格遵守家庭病床相关规定。
申请人：年月日基本信息：患者性别年龄与申请人关系身份证号家庭住址联系方式北京市丰台区康助护养院医疗护养需求项目表一、常规医疗1. 化验检查：□血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、心肌酶、凝血、D-2聚体、乙肝五项、癌胚抗原、心电图、B超、I-hotter等。
2. 日常医疗活动：（1）常规口服药物指导评估。
（2）常规医疗护养服务，□抽血检查、□功能检查、□静脉输液、□肌肉注射、□皮下注射、□皮内注射、□局部封闭、□皮肤护理、□常规口腔保健、□伤口清创换药、□导尿、□胃管护理等。
（2）病情变化时医疗诊治□特殊用药、□输液、□心电监护等；二、常规康复护养1. 日常康复护养□按摩□足浴理疗□促血液循环□中医按摩□其他2.疾病康复治疗□红光照射□微电脑疼痛治疗□脑循环功能治疗□按摩手法治疗□针灸□理疗□其他三、慢病管理1. □基础疾病健康状况监测。
根据疾病需求，定期监测血、尿、便常规，定期测量血压、血糖、血脂；定期评估心脏功能。
2. □日常用药指导，根据疾病监测情况，给出指导意见，调整药物用法用量。
3. □定期全面体检。
包括化验和辅助检查。
填表说明：请您在所选项前面的□内打√家庭病床患者评估表北京康助护养院家庭病床患者评估表评估护士：评估时间：家庭病床协议书为了解决病人疾苦，提供及时、便捷的连续性服务，特为病人建立家庭病床，提供家庭治疗服务，双方达成协议如下：一、病人基本情况姓名性别年龄诊断二、服务范围经过评估，我们将向患者提供（治疗型□、康复型□、舒缓照顾型□）居家养老医疗服务。
1、治疗型的居家养老服务目的是对诊断明确的疾病进行治疗，达到有效控制疾病的目的。
（其它情况请说明）2、康复型的治疗目的是慢性病得到一定的控制、缓解、功能得到大部分恢复或继续治疗已无促进功能意义。
（其它情况请说明）3、舒缓照顾型的治疗目的是缓解患者病痛，提高生活质量，临终关怀。
居民健康档案月报Excel
城镇居民建档 农村ห้องสมุดไป่ตู้民建档
数
数
0
0
0
合计
注:1、此表以县（市、区）为单位统计、市级汇总后，分别上报至省卫生厅医改办、农卫处和妇社处。2、人口数以当地公安户籍人口数为准。
医改信息员： 分管领导签字（盖章）：
科室负责人：
分管领导签 字（盖公
城乡居民健康档案建立进展月报表
忻州市 2011年 6月份数据表
填报日期： 2011 年 6月 7日
县（市、区）名
繁峙县
总人口数
城镇居民人口 农村居民人口
数
数
260523 114704 145819
累计规范建档人数
城镇居民建 农村居民建
档数
档数
59197 26438 32759
其中：累计规范化电子建档人数
学生身体健康状况家庭日报表
巷道中心幼儿园幼儿身体健康状况家庭日报表
日期
体
温
是否有下列症状
是否接触外来人员
就诊情况
家长签字
咳
嗽
皮
疹
腹
泻
呕
吐
头痛
黄
疸
结膜
充血
就诊
时间
就诊单位
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
班级：姓名：班主任：联系电话：
备注：请家长每天为孩子测量体温、观察孩子身体健康状况，并如实填写此表，早晨入园时家长交班主任登记。