中医体质调查表
中医体质问卷调查表
4□
5□
您多愁善感、感情脆弱吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易感到害怕或者受到惊吓吗a
1□
2□
3□
4□
5□
您胁肋部或乳房胀痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您无缘无故叹气吗
1□
2□
3□
4□
5□
您咽部有异物感,且吐之不出，咽之不下吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
特禀型体质(I）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您没有感冒时也会打喷嚏吗
1□
2□
3□
4□
5□
您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗
1□
2□
3□
4□
5□
您有季节变化,温度变化或异味而咳喘现象吗
1□
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您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉)吗
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您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗
1□
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您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗
1□
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判定的结果是□基本是□否□
湿热型体质（F）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
中医体质辨识问卷(简化版)
中医体质辨识问卷(简化版)中医体质辨识问卷（简化版）背景中医学认为，每个人的身体具有不同的体质特点，因此在诊治疾病时需要针对个体的体质特点进行辨识。
为了方便大众了解自己的体质特点，我们设计了这份中医体质辨识问卷的简化版。
问卷内容1. 性别：男 / 女2. 年龄：（填写具体年龄）3. 身高：（填写具体身高，单位为厘米）4. 体重：（填写具体体重，单位为千克）5. 经常感到以下哪种情绪最为突出？（可多选）- 愤怒- 焦虑- 悲伤- 烦躁- 不安- 其他：（填写其他情绪）6. 您的皮肤颜色属于以下哪种类型？（选择最符合的一项）- 白皙- 少许黄- 中等偏黄- 较黄- 非常黄7. 您的睡眠质量如何？（选择一个答案）- 很好- 较好- 一般- 较差- 非常差8. 您是否容易出汗？（选择一个答案）- 是- 否9. 您的舌苔颜色是以下哪种类型？（选择最符合的一项）- 淡白- 红- 黄- 灰黑- 其他：（填写其他颜色）10. 您平常喜欢喝以下哪种饮料？（可多选）- 酒类- 红茶- 绿茶- 汽水- 咖啡- 其他：（填写其他饮料）11. 您经常出现以下哪种情况？（可多选）- 怕冷- 怕热- 面色偏白- 面色偏红- 皮肤干燥- 皮肤油腻- 其他：（填写其他情况）结论该简化版中医体质辨识问卷可以帮助您初步了解自己的体质特点。
请注意，这只是一个辅助工具，正式的体质辨识需要结合医生的诊断和个体的具体病情。
如果您对自己的体质感到困惑或有任何健康问题，请咨询专业的中医医生或其他医疗机构进行进一步的评估和诊断。
感谢您参与我们的问卷调查！。
九种体质问卷调查表
九种体质问卷调查表
中国传统医学理论中，有关体质的概念主要表现为中医体质分类，包括九种体质类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。
以下是一般情况下常见的九种体质问卷调查表样本：
1. 平和质
•你的脸色是否红润？
•你的精力充沛吗？
•你的舌苔颜色是否正常？
2. 气虚质
•你容易疲乏吗？
•你是否常感到气短、呼吸急促？
•你的声音是否低弱？
3. 阳虚质
•你感到怕冷吗？
•你容易腰膝酸软吗？
•你的手脚发凉吗？
4. 阴虚质
•你是否容易口干、咽喉干燥？
•你是否失眠多梦？
•你的皮肤是否容易起皱？
5. 痰湿质
•你是否容易有痰饮、口苦？
•你是否容易肥胖？
•你的舌苔是否厚腻？
6. 湿热质
•你是否容易口苦、口渴？
•你是否容易上火、长痘痘？
•你的舌苔是否黄腻？
7. 血瘀质
•你是否容易有皮肤瘀点、瘀斑？
•你是否容易有经前痛经？
•你是否容易有血块？
8. 气郁质
•你是否容易情绪低落、容易焦虑？
•你是否容易头痛、胸闷？
•你是否容易梦多？
9. 特禀质
•你是否容易过敏？
•你是否对某些药物食物过敏？
•你的家族中是否有特殊疾病史？
这些问题通常作为中医体质调查的一部分，帮助医生或中医师初步了解个体的体质特点。
这样的问卷调查表在中医诊疗中有助于制定个性化的调理方案。
注意，这里提供的只是一种常见的样本，实际调
查表的设计可能因医院或医生的实际需要而有所不同。
中医体质量表---原版
中医体质量表本问卷仅是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗提供参考!请逐项阅读每个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉,选择最符合您的选项打“√”。
如果某一个问题您不能肯定回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。
感谢您百忙中参与此次检测,在此向您表示感谢!真诚的祝愿您及您的家人身体健康,万事如意!本调查只用于科研目的,衷心感谢您的参与!silence第一部分:基本情况编号—————年龄—————性别—————第二部分:请逐项阅读每个问题,并选择最合适你的选项(打√)。
请根据近一年的体验和感受,回答以下问题没有(从不)很少(偶尔)有时(有些)经常(相当)总是(非常)﹙1﹚您精力充沛吗?﹙2﹚您容易疲乏吗?﹙3﹚您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?﹙4﹚您容易心慌吗?﹙5﹚您容易头晕或站起时晕眩吗?﹙6﹚您喜欢安静、懒得说话吗?﹙7﹚您说话声音低弱无力吗?﹙8﹚您容易忘事吗?﹙9﹚您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?﹙10﹚您容易精神紧张、焦虑不安吗? 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙11﹚您多愁善感、感情脆弱吗? ﹙12﹚您容易感到害怕或受到惊吓吗?﹙13﹚您肋胁部或乳房胀痛吗?﹙14﹚您感到胸闷或腹部胀满吗?﹙15﹚您无缘无故叹气吗?﹙16﹚您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? ﹙17﹚您感到手脚心发热吗?﹙18﹚您手脚发凉吗?﹙19﹚您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? ﹙20﹚您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗? ﹙21﹚您感到身体、脸上发热吗?﹙22﹚您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗?﹙23﹚您比别人容易患感冒吗?﹙24﹚您不是感冒也会打喷嚏吗?﹙25﹚您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗? ﹙26﹚您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?﹙27﹚您活动量稍大就容易汗出伴气短乏力吗?请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙28﹚您容易出粘汗(汗出粘腻不爽)吗? ﹙29﹚您口唇干燥吗?﹙30﹚您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节等)吗?﹙31﹚您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?﹙32﹚您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?﹙33﹚您的皮肤常在不知不觉中出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血)吗?﹙34﹚您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?﹙35﹚您的口唇比一般人红吗?﹙36﹚您的皮肤粗糙吗?﹙37﹚您身体上有哪里疼痛吗?﹙38﹚您面部两颧潮红或偏红吗?﹙39﹚您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?﹙40﹚您面色晦暗,或容易出现暗斑吗?﹙41﹚您易生痤疮或疮疖吗?﹙42﹚您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?﹙43﹚您容易有黑眼圈吗?﹙44﹚您感到眼睛干涩吗?请根据近一年的体验和感受,回答以下问题(从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙45﹚您口唇颜色偏暗吗? ﹙46﹚您感到口干咽燥、总想喝水吗?﹙47﹚您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?﹙48﹚您感到口苦或嘴里有异味吗?﹙49﹚您嘴里有粘粘的感觉吗?﹙50﹚您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?﹙51﹚您平素痰多,特别是常感到咽喉部有痰块吗?﹙52﹚您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗?﹙53﹚您应变能力强,能适应外界环境的各种变化吗?﹙54﹚您容易失眠吗?﹙55﹚您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗?﹙56﹚您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗? ﹙57﹚您容易便秘或大便干燥吗?﹙58﹚您腹部肥满松软吗?﹙59﹚您小便时尿道有发热感、尿色浓(深) 吗?﹙60﹚您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)﹙60﹚您的阴囊潮湿多汗吗?(限男性回答) 6。
中医体质辨识量表(简化版)
中医体质辨识量表(简化版)
1. 阴虚体质
- 在有压力的情况下，我容易出现头痛、头晕等不适症状。
- 我常常觉得口干咽燥，喜欢喝水。
- 我的皮肤比较干燥，容易起皮屑。
- 我容易感到心烦意乱，情绪不稳定。
2. 阳虚体质
- 我容易感到疲劳无力，缺乏精神。
- 我觉得容易感到寒冷。
- 我的手脚比较冰冷。
- 我容易便秘，排便不畅。
3. 气虚体质
- 我容易感到气短呼吸困难。
- 我的声音比较低沉，不够洪亮。
- 我觉得容易乏力，缺乏体力。
- 我容易出现食欲不振、消化不良等问题。
4. 血瘀体质
- 我经常感到胸闷不舒服。
- 我容易出现身体疼痛，例如肌肉酸痛。
- 我的容貌比同龄人显得老态。
- 我容易出现皮肤淤血、瘀斑等问题。
5. 痰湿体质
- 我容易感到身体沉重、浑身不舒服。
- 我的口味比较偏重，喜欢油腻食物。
- 我觉得容易疲劳困倦。
- 我容易出现水肿、体重增加等问题。
6. 特禀体质
- 我对某些食物容易产生过敏反应。
- 我容易出现皮肤瘙痒、红肿等问题。
- 我对气温变化比较敏感。
- 我容易出现呼吸困难、打喷嚏等过敏症状。
结论
根据量表提供的问题和你自己的选择，可以初步判断出你的中医体质类型。
请注意，这是一份简化版的量表，仅供参考。
如果你有进一步的疑问或需要更详细的评估，请咨询中医专业人士进行综合判断和指导。
中医九种体质评估表
中医九种体质评估表一、阳虚体质1. 性格特点：性情内向，多愁善感，容易焦虑不安。
2. 外貌特征：面色苍白或晦暗无光泽，唇色淡红。
3. 体态特征：身材瘦弱且肌肉松软。
4. 精神状态：精力不足，常感到倦怠和困顿。
二、阴虚体质1. 性格特点：外向开朗但心思敏感细腻，在压力下容易紧张焦虑。
2. 外貌特征：面部有斑块或黯沉的皮肤颜色，并可能出现干燥及起皮等问题。
3．舒适度: 骨髓留在悬垂位置, 考试时会觉得头昏眼花.三、气郁型（抑郁）1．形象描述: 深藏功与名.2．对待他人方式 : 常为别人着想而忽视自己需求.3．生活规划方案：需要找个环境宜居地区发展事业.四、湿热型(过胖)1）口味偏好 : 喜欢吃辛辣食物.2）运动方式 : 不善于长时间的锻炼, 但是适合做一些轻松有趣的体育活动.五、血淤型1. 影响因素：情绪不稳定，压力大。
2．生理表现: 表面上看起来很正常, 实际上内心非常脆弱。
六、气虚型（乏力）1. 性格特点：性格温和谦让，容易受伤害而无法恢复。
2．饮食方案：多摄入富含铁质及其他营养成分高且易消化之食品如红枣等.七、阳盛阴亏(失眠)1) 生活规划建议: 尽量避开噪音干扰环境以减少对睡眠产生影响.八、湿困中焦 (胸闷呕吐)湿邪郁闭在人身体里九衰弱办公能力者:办事效率低下本文档涉及附件：- 中医九种体质评估表示例图片本文所涉及的法律名词及注释：- 阳虚：指机体阳气不足，阴盛而失去平衡的体质状态。
- 阴虚：指机体阴液亏损或消耗过多，导致身体处于一种偏热、相对干燥的状态。
- 气郁型（抑郁）：情绪低落、心境沮丧，并伴有其他相关表现如睡眠障碍等。
中医体质评估问卷
中医体质评估问卷
背景
中医体质辨识和评估可以帮助人们了解自我身体状况，及时发现潜在的健康问题。
本问卷是一种简单易用的中医体质评估工具，旨在帮助人们了解自己的体质类型。
问卷内容
1. 您的年龄是多少岁？（请选择）
- 20岁以下
- 20-30岁
- 31-40岁
- 41-50岁
- 51岁及以上
2. 您的身高是多少？(单位：厘米)
3. 您的体重是多少？(单位：千克)
4. 您感到眼睛干涩吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
5. 您感到口干舌燥、总想喝水吗？（请选择）- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
6. 您手脚发凉吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
7. 您容易感冒吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
8. 您容易失眠吗？（请选择）
- 从不
- 偶尔
- 经常
- 总是
9. 以下哪项最能体现您的性格特点？（请选择）- 活泼开朗
- 沉静内向
- 急躁易怒
- 慢性细腻
10. 以下哪项最能体现您的饮食惯？（请选择）- 喜欢吃辛辣刺激性食物
- 喜欢吃甜食
- 喜欢吃咸食
- 不挑食，吃什么都可以
结论
根据您的回答，您的体质类型是：
_______________________________________________________
注意事项
本问卷仅供参考，不能替代医生诊断。
如有疑问，请及时咨询医生。
中医体质问卷调查表
中医体质问卷调查表姓名编号性别年龄职业既往病史民族家庭住址联系电话根据近一年的体验和感觉，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您说话的声音柔弱无力吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您容易忘事（健忘）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □判定的结果是□基本是□否□根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□特禀型体质（I）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□。
中医体质辨识调查表(33)-简版
中医体质辨识调查表(33)-简版
背景
中医体质辨识调查表是根据中医理论和实践经验，用于判断个
体体质类型的工具。
本调查表为简版，以便于快速实施和评估。
目的
本调查表的目的是帮助个体了解自身的体质类型，为中医医生
提供辨识体质、制定个体化的保健措施和中医治疗方案提供参考。
调查项目
本调查表共包含33个项目，涵盖了中医体质辨识的主要方面。
每个项目包含了若干问题，被调查者根据自身情况选择适当答案，
并将结果计分。
调查项目包括但不限于以下方面：
- 气质特征
- 体型特征
- 面色特征
- 发质特征
- 眼睛特征
- 胸部特征
- 脚步特征
- 臂腕特征
- 睡眠特征
使用方法
被调查者可根据每个问题的描述，选择最符合自身情况的答案。
每个答案对应一定的分数。
所有问题回答完毕后，将各问题答案对
应的分数相加，并参考说明找出自己对应的体质类型。
结论与建议
根据个体的体质类型，中医医生可以制定相应的调理方案，包
括药膳调理、针灸疗法、按摩推拿等，以促进身体健康和平衡。
个
体也可以根据自身的体质特点，调整生活惯和饮食结构，达到健康
养生的效果。
注意事项
个体在填写调查表时需根据真实情况选择答案，不得故意误导
或隐瞒信息。
此外，本调查表仅用于参考，对于具体的体质类型判
断和治疗方案，还需咨询专业的中医医师。
如有任何问题或疑虑，请及时咨询相关医疗机构或专业中医医师。
感谢您参与本次调查，祝您身体健康！。
中医体质辨识调查表
新时代健康产业（集团）有限公司
四、精神情况
近期，您对以下问题有过什么样的感觉 没有 很少 有时 经常 总是 呢？ 46．您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ 47．您容易精神紧张、焦虑不安吗？ 48．您多愁善感、感情脆弱吗？ 49．您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 50．您会无缘无故地叹气吗？ 51．您容易忘事(健忘）吗？
（皮下出血）吗？ 7.您两颧（音 qua′n，面部两侧颧骨）部有 细微红丝吗？ 8.您面部两颧潮红或偏红吗？ 9.您口唇颜色比一般人偏红吗？ 10.您面色黯淡或容易出现褐斑吗？ 11.您容易有黑眼圈吗？ 12.您口唇颜色偏黯吗？ 13.您容易过敏（药物、食物、气味、药粉、
或在季节交替时）吗？ 14.你皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、
五、易感症状或病症
近期，您对以下问题有过什么样的感觉 没有 很少 有时 经常 总是 呢？ 52．您比别人容易感冒吗？ 53．您没有感冒时也会打喷嚏吗？ 54．您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？ 55．您有因季节变化、温度变化或异味等 原因而咳喘的现象吗？ 56．您失眠吗？
六、二便及带下情况
近期，您对以下问题有过什么样的感觉 没有 很少 有时 经常 总是 呢？ 57．您小便尿道有发热感、尿色浓（深） 吗？ 58．您容易便秘或大便干燥吗？ 59．您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉 吗？ 60．您带下色黄 （女性回答）
四、体质对健康有什么影响？
答：从健康到亚健康再到疾病，体质因素的影响不可忽视，各种体质偏颇是疾病发生失 调的内在依据。不同体质者在生理特性之表现、疾病易感性与发展上均有所不同。个体体质 的特殊性，往往导致机体对某种致病因子的易感性。由于脏腑组织有坚脆刚柔的不同，故不
新时代健康产业（集团）有限公司 同体质的人对疾病的反应也不一样，发病情况就有差别。现代学者的研究也证实了体质对某 些致病因子确实具有易感性。因此针对体质情况的不同进行个性诊疗、保健是很有必要的。
中医体质问卷调查表
2□
3□
4□
5□
您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
湿热型体质（F）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗
1□
2□
3□
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5□
您容易生痤疮或疮疖吗
1□
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3□
4□
5□
阴虚型体质（D）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您感到手心脚心发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您感觉身体、脸上发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤或者口唇干吗
1□
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3□
4□
5□
您的口唇颜色比一般人红吗
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3□
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5□
您容易便秘或者大便干燥吗
1□
您感到口苦或者口里有异味吗
1□
2□
3□
4□
5□
您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）
1□
2□
3□
4□
5□
您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）
1□
2□
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九分体质中医体质量表
姓名：年龄：院系：性别：电话：出生时间（阳历）地点中医体质量表本问卷为了调查与您的体质有关的情况，为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。
请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况，选择最符合您的选项圈“〇”。
请注意所有问题是根据您近一年的情况作答，且每一个问题只能选一个答案。
1=没有(或不)；2=很少；3=有时；4=经常；5=总是。
没很有经总有少时常是1您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 2您容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5 3您容易气短呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 4您容易心慌、心悸心跳快吗？ 1 2 3 4 5 5您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5 6您喜欢安静、懒得说话喜静懒言）吗? 1 2 3 4 5 7您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 5 8您容易忘事健忘）吗？ 1 2 3 4 5 9您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3 4 5 10您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1 2 3 4 5 11您多愁善感、感情脆弱吗？ 1 2 3 4 5 12您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 13您肋胁部或乳房胀痛吗? 1 2 3 4 5 14您感到胸闷吗？ 1 2 3 4 5 15您无缘无故叹气吗? 1 2 3 4 5 16您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? 1 2 3 4 5 17您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5 18您手脚发凉吗? 1 2 3 4 5 19您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？ 1 2 3 4 5 20您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗? 1 2 3 4 5 21您感觉身体、脸上发热吗？ 1 2 3 4 5 22您比一般人耐受不了寒冷冬天的寒冷或冷空调、电扇等吗？ 1 2 3 4 5 23您比别人容易患感冒吗? 1 2 3 4 5 24您不是感冒也会打喷嚏吗？ 1 2 3 4 5 25您不是感冒也会流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 26您不是感冒也会鼻塞吗? 1 2 3 4 5 27您稍一活动就容易出虚汗吗? 1 2 3 4 5 28您容易出粘汗汗出粘腻不爽吗? 1 2 3 4 5 29您手脚心出汗吗？ 1 2 3 4 5 30您容易过敏药物、食物、气味、花粉、季节等吗? 1 2 3 4 5 31您的皮肤容易起荨麻疹风团、风疹块、风疙瘩吗? 1 2 3 4 5 32您的皮肤因过敏出现过紫癜紫红色瘀点、瘀斑吗? 1 2 3 4 5 33您的皮肤常在不知不觉中出现青紫瘀斑皮下出血吗? 1 2 3 4 5 34您的皮肤一抓就红，并容易出现抓痕吗? 1 2 3 4 535您的皮肤干燥吗? 1 2 3 4 5 36您的皮肤粗糙吗? 1 2 3 4 5 37您身体上有哪里疼痛吗？ 1 2 3 4 5 38您面部两颧潮红或偏红吗? 1 2 3 4 5 39您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? 1 2 3 4 5 40您面色晦暗吗? 1 2 3 4 5 41您易生痤疮、粉刺或者疮疖吗? 1 2 3 4 5 42您眼睑容易浮肿眼胞肿）吗? 1 2 3 4 5 43您容易有黑眼圈吗? 1 2 3 4 5 44您感到眼睛干涩吗？ 1 2 3 4 5 45您口唇颜色偏暗吗? 1 2 3 4 5 46您感到口干咽燥吗？ 1 2 3 4 5 47您咽喉部有异物堵塞感吗？ 1 2 3 4 5 48您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2 3 4 5 49您嘴里有粘粘的感觉吗? 1 2 3 4 5 50您喜食肥甘油腻之物吗? 1 2 3 4 5 51您平素痰多吗? 1 2 3 4 5 52您吃喝凉的东西会感到不舒服或者怕吃喝凉的吗？ 1 2 3 4 5 53您容易熟睡吗？ 1 2 3 4 5 54您容易失眠吗？ 1 2 3 4 5 55您受凉或吃喝凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗? 1 2 3 4 5 56您大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗? 1 2 3 4 5 57您容易便秘或大便干燥吗? 1 2 3 4 5 58您夜尿次数多或者比别人尿量多、尿色清淡吗？ 1 2 3 4 5 59您小便时尿道有发热感、尿色浓深吗？ 1 2 3 4 5 60您带下色黄白带颜色发黄吗?(限女性回答） 1 2 3 4 5 60您的阴囊潮湿多汗吗? （限男性回答） 1 2 3 4 5。
中医体质分类自测调查表
中医体质分类自测调查表一、指导语中医体质分类是根据中华医学经验和中药学理论，以人的先天禀赋和后天获得为基础，结合临床实践和流行病学资料，运用系统分型方法，将人群按体质类型分为不同类型，为中医诊断和干预提供依据。
您可以通过本自测调查表了解自己的中医体质分类情况。
二、自查表三、评分标准1. 计算 A 项选择的个数得分为 V 活力分；2. 计算 B 项选择的个数得分为 Y 阳虚分；3. 根据 C 项选择的个数得分为 S 阴虚分；4. 根据 D 项选择的个数得分为 T 痰湿分；5. 根据 E 项选择的个数得分为 R 湿热分；6. 根据 F 项选择的个数得分为 Q 血瘀分；7. 根据 G 项选择的个数得分为 P 气郁分。
每项选择应按照实际情况，每选对一项得1分，选错一项不得分。
四、测算结果1. 活力分V ≥ 4 分：是属于气虚质。
2. 阳虚分Y ≥ 4 分，并且阴虚分S ≤ 3 分：是属于阳虚质。
3. 阴虚分S ≥ 4 分，并且阳虚分Y ≤ 3 分：是属于阴虚质。
4. 痰湿分T ≥ 4 分：是属于痰湿质。
5. 湿热分R ≥ 4 分：是属于湿热质。
6. 血瘀分Q ≥ 4 分：是属于血瘀质。
7. 气郁分P ≥ 4 分：是属于气郁质。
若在测量中出现两种或两种以上同分，则该同学可以判定为相应的混合质。
五、建议针对所属的体质类型，我们应合理调整自己的生活方式和饮食习惯。
比如，气虚质者应多进行户外运动，增强体质；阳虚质者应该多补充富含蛋白质的食物，保持良好的心态；阴虚质者应多饮绿茶等清火饮品，避免熬夜；痰湿质者应注意饮食节制，避免过度食用寒凉的食物；湿热质者应常喝薏米水，以降低体内的湿气浓度；血瘀质者应多食用易于消化的食物，避免情绪过度激动；气郁质者应多发泄自己的情感，保持心情愉悦。
专业中医健康调查表
一、一般情况1.性别2.年龄5.主要兴趣爱好.7.常住地（9.体重___ 公斤10.血压中医健康调查表个人基本信息岁3.职业 4.文化程度支婚姻：□未婚□已婚____ ）8.身高___mmHg 11.平静时脉搏厘米—次/分12.平静时呼吸次/分13.抽烟的情况14.视力与是否近视或远视______________ 15.听力是否下降16.牙齿是否有脱落____________ 牙齿是否光泽喝酒的情况—_是否耳鸣耳聋二、体质调查（在括号内打“J”1.体型或写“是”、“否”，亦可将选项加粗，可多选，可不选）肥瘦匀称、健壮（）瘦长）肥胖丰溢（）素肥今瘦（）素瘦今肥2.头部茂盛色黑头屑多（3.面部精神佳（晦暗、黧黑油亮（4.皮肤红黄隐隐偏黄（怕冷（5.目部目光有神清澈貌（眼眶暗黑6.鼻部鼻色明润，鼻孔微干7. 口咽部口唇红润口黏腻（口唇紫（）易脱落（油脂多（精神不振（）红丝座疮粉刺明润含蓄（）萎黄（）怕热（精彩内含（）眼睑稀疏或斑秃健忘（）面色红润（）枯白（)(皮)）无光泽（）偏黄枯脆（常头痛（）偏白（）颧红）常头昏女性上唇有明显胡须（稍白（暗滞（怕风（白睛红丝色晦暗（（）常容易眩晕（嗅觉通利（）常有鼻血）色淡黄常有扁桃体炎）口燥咽干口甜（口臭（）口干偏黑（面部烘热萎黄（）偏红（）垢滞（）暗滞稍黑（红点（很不怕冷）暗浊喜冷饮（）苍赤（斑痕（））干涩下眼睑下翻偏白（鼻头冷或色微青（））唇红微干（柔白（肌肤甲错）视物花）白睛黄染）色微黑）□淡（口微苦（）欲漱口但不欲咽水口唇易生疮疹（）常容易感冒（白滑（）皮屑多）眼哆目光少神鼻有油泽唇部淡白（）口唇淡暗常有口腔溃疡（）常有咽炎（8.肢体轻劲有力背部怕冷身重（怕风（耐受寒热（）胃（脘）部怕冷（手足心热）胃（（脘））四肢不温（）倦怠（胀闷（）肢体不爽（）肢体懈怠（）易疲乏无力（）寒热耐受力差（）怕冷（很不怕冷（）易生疖肿（）胸闷（）易出汗（）多汗（怕热盗汗（手易麻木（ ）短气（ ）关节痛（ ）腰腿酸软（）9.性格平和开朗 偏激（ 10.饮食 食欲佳（ 喜肥甘（不喜欢喝水 11.二便 大便不干不稀 小便清长（ ）急躁易怒 固执（ ） 食欲亢盛（ （ ）沉静内向（ 外向（ ） ）喜偏冷 ）喜味道浓厚，辛辣刺激（ ）口干但喝水不多 每日一到二次（ ） ）小便不多（ ） 大便便后未尽感（ ） 12.睡眠 正常（ 睡眠少13.经带正常（ 多（ 入睡难（ ）嗜睡（ 常狂躁 ）偏静（ （ ）自卑（ 喜偏热（ ） ）食欲差，饮食减少 ） ）懒言 ） 嗜酒 （ （ ）常忧郁 ）嗜茶（ 喜欢喝水（ 便偏干或秘结（ ）小便短黄 小便微混（ ）大便粘滞（ 晚上小便次数多（ ）脱肛感（ ） ）多梦（ ） ） ）大便多稀， 便秘但不干结 不成形 （ ） 容易醒（ ）睡眠浅（ ）完全不能入睡（ 绝经早（ 白带稀薄（ 14.性 性发育迟缓 性感缺乏（ 颜色淡（ ）颜色深红带紫 （ ）质地粘稠 ）腥臭（ ）常推迟（ ）常提前 绝经迟 ）豆腐渣样（ ）白带多（ ）白带黄（ ）子宫下坠感（ ） ）性功能减退 ） （ ）第二性征缺如（ 15.舌（请咨询中医师） 舌质淡红、润泽、 舌质淡白（ ） 舌面水滑（ ） 舌有瘀点瘀斑（ 苔薄白（ ） 舌质浮胖娇嫩（ 舌面灰黑（ 舌红（ ）少苔 ）舌边齿痕（ ）舌质红（ ）舌下静脉曲张 有血块（ ）稀薄（ 闭经（ ）痛经（ 白带腥臭（ ）白带质地粘稠 ）不育（ ）性欲亢进（ ）无苔（ ）苔白（ 苔黄腻 ）舌面裂纹（ ） 苔腻（ 舌质青紫（ ）舌面一层粘液（舌质暗（ 16.脉象（请咨询中医师） 从容和缓，节律一致（ ）细弦（ 滑数（ ）虚缓（ ）细涩（）数（ ）结代 沉细（ ）迟 无力（ ）弱（ 濡（ 沉实 ）滑（ （ ） 三、健康状况调查 1.自觉得不适的主要症状有哪些： 2.已经诊断的疾病有哪些： 3.主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、 主要服用药物、 疗效反应等）： 4.呼吸系统：是否有咳嗽、咯痰、气促、哮喘、咯血、咽痛、咽部异物感、胸痛、盗汗等 5.循环系统：是否有心前区疼痛、头昏、头痛、晕厥、心悸、胸闷、压榨样感觉等6.消化系统：是否有反酸、暧气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便、胃痛、胃胀、呃逆、嘈杂、黄疸、乏力、恶心、厌油、牙龈出血等7.泌尿系统：是否有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、糖尿等8.血液系统：是否有头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛等9.代谢及内分泌系统：是否有多饮、多尿、多汗、怕热，性格、智力、皮肤、性欲变化10.神经系统：是否有意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、口眼歪斜、语言不利、精神异常等11.关节及运动系统：是否有关节红肿热痛、冷痛、肌肉酸痛、胀痛、关节变形等12.与疾病相关的个人经历、月经、婚育、家族等13.体格检查主要异常14.主要化验、检查异常的（X线、心电图、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂、风湿四项、免疫学检查、B超、CT等等）15.您觉得需要补充说明的中医体质分类与判定自测表1、口平和2、口气虚3、口阴虚4、口阳虚5、口血瘀6、口痰湿7、口湿热8、口气郁9、口特禀康复理疗综合调理方案1、起居调养2、膳食调养3、内服建议4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸其他传统疗法5、运动调养:6、精神调摄:康复理疗师签字_____________________ 日期。
中医体质判定及健康状况调查表
中医体质判定及健康状况调查表姓名_______________住址_______________编号______________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。
那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法屮，究竟哪一-种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期—年—月—日编号□□口□□口个人基本信息姓名_________________ 性别___________________________出生日期_________________ 联系电话_______________________婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明_____________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律通常每天睡—小时；通常每天晚上—点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼—次，每次锻炼—小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟—年，每周—包□不饮酒□饮酒饮酒—年，每周—两□神疲□困倦□少气懒言 □关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷□头昏□心慌□头痛□食欲不振□便秘 □胶腹□大便□手足发凉 □手足□怕热□易感冒□眼部干涩 □ 口干咽痛 □盗汗1、 _____2、 _____________________个人健康信息一、疾病情况1、 您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？ □是□否2、 您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？ □是 □否3、 请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎 □肺气肿 □肺心病 □脑血管疾病□冠心病□高血压病口 糖尿病 □慢性肝炎□脂肪肝 □高脂血症 □慢性胃炎 □胆囊炎 口 胆结石 □慢性肾炎□泌尿系结石 □骨关节病□妇科疾病 □肿瘤□乳腺疾病其他说明 ________________________________________________________ 4、 过敬情况□否认药物过敬史□有药物过敬史请说明过敬类药物 ___________________________ □否认食物过敬史 □有食物过敬史 请说明过敬类食物 _________________________ 二、不适状态（可多选）□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣 □易焦虑紧张难放松 □苦闷压抑 □悲伤易哭 □急躁易怒 □易受惊吓 □注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低 □适应周圉环境能力下降其他说明 _________________________________________________ 上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些（ 限填两个）总体说来，近一年来，上述不适经常岀现，反复、持续的总时间：□ 1周左右口1周至1月左右口1至3个月口3至6个月口6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质阴虚质气虚质痰湿质湿热质血瘀质特禀质气郁质平和质诊治记录（以下内容山指导老师填写）身高____ cm 体重 _______ kg 血压_________ / _____ mmHg中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□瘦□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明_________________________________________________3、舌苔□白□黃□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明_________________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明_________________________________________________判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）_________________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断）_________________________________________需要说明的其他情况___________________________________________________________综合调理方案1、起居调养2、膳食调养3、内服方药剂型］________ 处方］ ____________________________________________________ 剂型2________ 处方2 ____________________________________________________4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方_____________________________________________________________________ 其他传统疗法5、运动调养6、精神调摄指导老师签字_______________。
中医体质判定及健康状况调查表
中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________编号______________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。
那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名________________ 性别________________出生日期________________ 联系电话________________婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□泌尿系结石□骨关节病□妇科疾病□肿瘤□乳腺疾病其他说明________________________________________________ 4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________□否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________二、不适状态（可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质湿热质血瘀质平和质诊治记录（以下内容由指导老师填写）身高____cm 体重____kg 血压____/_____mmHg中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断）___________________________________需要说明的其他情况______________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________综合调理方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________指导老师签字_____________。
(望闻问切 完整版)九型体质调查表
中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________诊疗号________________我们每个人都是不同的,不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质.那么,您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病,在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管,请您放心！填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名_______________ 性别______家庭住址出生日期________________ 联系电话________________1身高____ cm 体重____kg 血压____/_____mmHg腰围__________cm 肤色婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况(可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律□失眠□多睡□多梦□易醒通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况(选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包2□不饮酒□饮酒饮酒____年,每周____两身体情况调查:1、面色：□红□黄□白□黑□青2、眼睛：□干涩□昏花□眩晕□流泪□流泪□疼痛□痒□左眼□右眼3、牙齿：□整齐□有缝□疼痛□松动4、耳：□耳鸣□耳聋□疼痛□痒□流水5、鼻: □不通□流涕□凉□热6、咽：□咽干□咽痛□咽痒□吞咽困难7、胸：□满□闷□胀□痛□热凉8、乳：□胀□痛□增生□肿块□左右9、胁：□胀□痛□热□凉□左右10、腹：□胀□满□痛□肿□硬11、外阴：□肿□胀□痛□热□凉□附胀□挛缩12、心和心跳次数：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快13、心下: □满□闷□胀□堵□烧14、胃：□满□酸□胀□痛□热凉15、头：□晕□麻□木□痛□沉3□痛：16、项：□僵□痛□酸重□不能转动17、肩：□痛□凝□沉重□萎缩□凉□热□左右18、臂：□痛□麻□木□胀□酸□颤□凉□热□左右19、手: □凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩□左右20、背：□痛□酸□重□胀□凉□热□左右21、腰: □酸□重□痛□胀□凉□热□中间□左右22、腿: □痛□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热□内侧□外侧□左右23、膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力□左右24、足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热□左右25、足跟：□痛□凉□热□麻□胀4□左右26、足趾：□麻□痛□胀□凉□热□左右（请注明部位）27、大便□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次28、小便□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少29、房事□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎30、月经（女士）：□有□无□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓□稠□清稀□有血块□痛经□漏泻31、白带（女士）□有□无□多□少□白□黄□黄□腥□臭32、七情□喜悦□愤怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫52、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病?□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□甲状腺□泌尿系结石□骨关节病□妇科□乳腺疾病□肿瘤□其他说明________________________________________________4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________ □否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________6二、不适状态（可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中,您认为最困扰您的不适问题有哪些？(限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来,上述不适经常出现,反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准)阳虚质78湿热质血瘀质9101、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断)___________________________________需要说明的其他情况__________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________11______________________________________________________________________医生综合调理治疗方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________12其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________医生签字_____________ 健康督导签字_____________客户调理方案1、拍打调养2、中药足浴3、花草茶4、精油5、情绪疏导6、自然疗法7、饮食建议8、运动导引13。
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中医体质调查表
中医体质的调查表
您好！
欢迎您参与我们的调查！为配合我中心中医预防保健工作的开展，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
性别：男女年龄：岁样本来源： 1.城市居民 2.农村居民
请根据自己近一年来的实际情况或感觉，请√选择最符合你的选项，请选择最接近您实际情况的那个答案，请逐项阅读每一个问题进行选择，且每道题只能选一项
平和质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
(注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分)。