【调研问卷模板】中医体质调查问卷

【调研问卷模板】中医体质调查问卷

您好，我们正在开展南北方人体质差异及异地易感病症的调查研究，诚意邀请您参加此次调查！本次调查的目的是调查地域性体质是否存在差异，及人群异地后是否较一般人更容易患病包括容易患何种病症。您在签署知情同意书的基础上会得到一份调查问卷，完成此份问卷大约需要6分钟。答案没有正确或者错误，研究只关注您的个人意见。当您填写问卷时，请注意遵循问卷中的填写指南。此调查无法使您获得直接收益。但是，您的回答能使我们对您健康状况做出科学评价，并据此对您提供个性化的体质管理忠告，改善您的行为和健康状况。我们是将大家的回答一起统计分析、总结报告。收集的信息是为了调查目的而使用，不会为其他目的公开。

如果您同意协助我们调查，请在同意书上签署您的姓名，然后回答调查问卷。注意，如果您希望获得本调查的反馈信息，请正确填写您的邮箱以顺利获得您的调查结果。

1. 知情同意书在实施调查时，调查员对调查目的、调查内容等进行了充分的说明，我在充分了解本调查的基础上，基于自己的自由意志愿意参加本调查。您的邮箱.

____________

2. 您的性别

男

女

3. 您的年龄（岁）

____________

4. 您的身高（cm）

____________

5. 您的体重（kg）

____________

6. 您目前所在区域？

华中地区（湖北，湖南）

京津冀地区（北京，天津，河北）

其它

7. 您是否久居(出生至今或现居20年以上)此地？是

否

8. 您之前久居(出生至今或现居20年以上)的区域？

华中地区（湖北，湖南）

京津冀地区（北京，天津，河北）

其它

9. 您在目前所在区域的居住时间（备注. 满半年算1，未满半年算0。单位. 年）

____________

10. 中医体质量表（调查对象自填）本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈〇。如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。请注意所有问题都是根据您近一年的情况作答，而且每一个问题只能选一个答案。

11. 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有(根本不) 1 很少(有一点) 2

有时(有些) 3

经常(相当) 4

总是(非常) 5

13. 附加条目. 您体型肥胖吗？根本不

有一点

有些

相当

非常