中医体质及健康状况调查问卷

姓名：性别：出生日期：年月日民族：体检号：职业：

身份证号：

联系电话：手机号码：

E-mail：邮政编码：

通讯地址：出生地：

长期居住地：

●您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”内打“√”）

□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜酸□偏嗜清淡□偏嗜冷、凉食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜冷、凉饮□偏嗜热食□偏嗜咸□喜欢茶□喜欢咖啡□偏嗜滋补

□以上都不是，本人无特殊饮食口味

●您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”内打“√”）

□早睡早起□晚睡玩起□早睡晚起□晚睡早起□不规律平均每天睡眠：约小时，通常每天夜间时分开始睡眠。

●您的生活工作：（请选择以下其中1项，在“□”内打“√”）

□忙碌紧张□过于安逸，无所事事□一般平常

●体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“□”内打“√”）

□经常运动□一般运动□缺乏运动

●饮酒：（请选择以下其中1项，在“□”内打“√”）

□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多（半斤以上/天）□饮酒年□戒酒年

一：疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项钱在“□”内打“√”）”

1、请在符合的项目符合选项前在“□”内打“√”，如果其他疾病，请在其他项中填写。

□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎

□功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝

□酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病

□慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症

□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤其他（请填写）：

二、不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”，如有其他症状，请在他项中填写。

（1）精神不振、易疲劳（2）体恤无力（3）睡眠不深、易醒

（4）多梦（5）难以入睡（6）急躁易怒（7）精神紧张、难以放松（8）焦虑不安（9）头痛（10）关节或肌肉酸痛

（11）腰腿酸痛（12）颈肩酸痛（13）记忆力减退（14）抑郁苦闷、硬度抑感（15）悲伤易哭（16）情绪低落、对事物缺乏兴趣（17）大便秘结（18）大便次数增多（19）其他

1、上述19项表现中，您认为最困扰您的不是问题有哪些？（在症状条目编号上打“√”）

2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的部时间：

□偶尔□时间短，一周左右□1周—1月左右□1—3个月□3—6个月□6个月以上

3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：

□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响

4、您对自己健康状况的判断：

□基本健康□亚健康状态□疾病

第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写）

●目测受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型

●中医舌脉情况：

一、舌质：□淡白□红□暗红□边尖红□淡红

□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点

□舌下静脉曲张□紫暗□其他（）

二、舌苔：□白□黄□薄□厚□腻□润

□水滑□干□少/无□其他（）

三、脉象：□平脉□浮肿□沉脉□迟脉□数脉□细脉

□弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉

□涩脉□短脉□紧脉□其他（）

●初步判断受检者的体质类型：

□平和质□气虚体质□湿热体质□阴虚体质

□气郁体质□阳虚体质□痰湿体质□血瘀体质

□特禀体质□杂合质（）

●综合判断受检者的健康状态：

□疾病状态，主要诊断：

□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态

●饮食指导方案：

●起居指导方案：

●运动指导方案：

●非药物疗法的干预方案：

●药物的干预方案：

医生签名：日期：年月日