医疗失效模式及效应分析在普外科术后管道护理床旁交接中的应用

医疗失效模式及效应分析在普外科术后管道护理床旁交接中的应用丁滢;宋艳;夏春香;张立【摘要】目的应用医疗失效模式与效应分析理论去分析和完善术后患者管道护理床旁交接班的流程,有利于维护管道安全,减少术后并发症,提高护理质量.方法根据医疗失效模式与效应分析质量改进方法,成立外科管道护理流程改进小组,绘制流程图,并对其流程进行失效模式及潜在的原因分析,计算优先风险指数;通过采取细化评估重点,改进导管固定方法,改善置管局部渗液,多种形式的健康宣教等措施,比较改进前后导管脱管率;交接班的完整率;优先风险指数.结果实施医疗失效模式与效应分析管理后,导管的脱管率明显下降,管道护理交接班的完整率提升,护士评估不到位,置管局部渗液多、潮湿,导管固定不牢,健康宣教不到位等4项失效模式计算优先风险指数均较之前明显下降,差异均有统计学意义(P<0.05).结论医疗失效模式与效应分析管理模式有利于规范术后管道护理交接班流程,规避护理风险.【期刊名称】《护理学报》【年(卷),期】2018(025)002【总页数】3页(P21-23)【关键词】术后患者;医疗失效模式与效应分析;管道护理;护理安全【作者】丁滢;宋艳;夏春香;张立【作者单位】东南大学附属南京市第二医院外科,江苏南京210003;东南大学附属南京市第二医院外科,江苏南京210003;东南大学附属南京市第二医院外科,江苏南京210003;东南大学附属南京市第二医院外科,江苏南京210003【正文语种】中文【中图分类】R473.6;C931.3普外科术后患者因留置多根管道，管道护理交接成为术后患者床旁交接班的重点。

在临床护理工作中会出现导管意外滑脱、移位、计量错误、术后并发症发现不及时等不良事件。

因此，规范管道护理交接班流程，减少不良事件发生，提高护理人员风险管理意识尤为重要。

医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）作为一种质量管理的模式，提出“一次性就将事情做好”管理理念[1]，同时它也是一种风险管理的方法，能前瞻性、系统地对某个流程可能发生的失效进行量化的评估，寻找并分析失效发生的潜在原因，制定改进措施，建立规范，从而能有效避免或减少问题的发生。

2003年起美国医疗组织评审委员会把HFMEA列为医院改善风险流程的评鉴标准[2]。

2015年4—6月，对入住我院外科病房的60例术后患者，进行管道护理交接班流程完整率及脱管率的调查，交接班完整率为75%，非计划拔管7例，脱管率为2.9%，2016年7月起运用HFMEA对管道护理交接流程进行失效原因分析并提出改进措施，取得满意效果，现将具体情况介绍如下。

1 对象与方法1.1 研究对象选取外科病房在2016年7—9月共60例术后患者,采用随机抽样法,其中男性34例，女性26例，共携管252根管道，纳入标准：年龄≥18岁，外科术后患者携管3根及以上（静脉导管及导尿管除外），排除患者精神异常者。

1.2 方法1.2.1 组建HFMEA项目的管理团队 2016年7月，在外科科护士长的领导下，由管道护理专科小组组长带领，成立了外科管道护理交接流程改进小组，具体人员科护士长、管道专科小组核心成员5名，2个外科病房各2名骨干护士，共10名人员，所有组员在外科病房有5年工作经验，其中副主任护师4名，主管护师2名，护师4名，由科护士长对项目成员进行医疗失效模式与效应分析理论系统培训，管道专科小组组长带领组员对管道护理的交接流程进行失效的风险评估，筛出高风险的失效环节，针对性进行失效分析，制定并落实改进措施。

1.2.2 绘制管道护理交接班流程图将管道护理的交接班流程进行梳理，通过小组成员的讨论，确定交接实施的主流程为管道护理交接前准备、管道交接中、管道护理交接后3个基本过程，见表1。

表1 管道护理交接班流程图?1.2.3 高失效风险环节的筛查召集小组成员通过头脑风暴的方式对管道护理交接班流程中的每一个步骤，找出可能的失效模式，并通过罗列出失效模式，找出失效的原因。

同时确定每个失效模式的风险指数（risk priority number,RPN）。

RPN=（S）×（O）×（D），S即失效的严重度，O即失效模式出现的频率，D即探测度。

根据美国的国家患者安全中心（National Center for Patient Safety，NCPS）的危机值矩阵评分表，研究者查阅相关文献[3]，结合管道护理具体情况．制定管道护理交接发生脱管的严重度和失效概率评估标准。

严重度的评分标准分为极重、重度、中度、轻度 4个等级（表2）；失效概率标准分为经常、偶尔、不常、罕见4个等级（表3）；探测度是评估检测失效模式的概率[4]，将检测到失效概率分为几乎不可能、低、中、高4个等级（表4）。

表2 管道护理交接发生脱管的严重度评分标准?表3 管道护理交接发生脱管失效概率评分标准?表4 管道护理交接发生脱管探测度的评分标准?1.2.4 运用HFMEA方法对术后患者管道护理交接流程进行质量持续改进针对术后患者管道护理交接流程中的3个主流程，10个子流程，小组成员运用医疗失效模式与效应分析理论对各流程中可能失效的模式，产生的原因，小组成员从3方面进行打分，分别计算出三者的平均值，根据公式计算出风险指数RPN值（见图5），根据最高风险优先处理原则，制定改进措施。

找出危机值＞8分的失效环节作为优先控制，认为该流程步骤会对系统造成很大伤害[5]。

将护士评估不到位，置管局部渗液多、潮湿，导管固定不牢，健康宣教不到位作为主要原因，小组成员针对其失效主要原因，共同拟定对策。

表5 术后患者管道护理交接班流程的HFMEA主流程子流程失效模式失效原因 S O D RPN交接前用物准备用物准备遗漏用物准备无规范 1.3 3.6 1.2 5.6评估评估不到位未重视患者主诉 3.1 2.2 1.5 10.2交接中查看置管局部置管处敷料松动局部渗液多，潮湿 3.6 2.7 1.1 10.7导管固定固定失效固定方法不规范 3.2 2.1 1.3 8.7管道标识管道标识移位管道标识固定不牢 1.0 1.5 1.2 1.8外露长度不准测量方法不统一 1.6 1.3 1.7 3.5导管的连接连接处松动连接处接头不匹配 1.7 1.6 1.4 3.8引流通畅性导管扭曲，受压对患者宣教不到位 1.5 2.8 1.1 4.6引流袋护理引流液观察不到位专科培训不到位 1.3 2.1 1.3 3.6交接后健康宣教健康宣教不到位翻身时牵拉导管 3.2 2.2 1.5 10.6记录计量不准确护士责任心不强 1.1 2.3 1.5 3.81.2.5 实施改进措施1.2.5.1 细化评估重点，强化风险意识通过配备床旁交接物品篮，建立床旁管道护理交接单，细化评估重点，注明患者的主诉及患者的意识状态，每班关注要点，针对管道护理质量标准及考核细则，组织全科护士进行培训，利用床旁交接班进行现场考核，同时对科内出现非计划性拔管事件认真组织大家讨论，分析原因，并进行整改，提高护士风险管理意识。

1.2.5.2 改进导管固定方法在管道专科小组的指导下，对现有导管的固定方法进行改进及规范，如鼻胃管采用3 M胶贴进行裁剪成“人”或“工”字形，进行现场导管固定示范操作，加强固定可在此基础上导管系绳固定于耳后。

腹腔、T管等引流管，采用高举平台，双固定，材料选择，透气性强的3 M，增加患者的舒适度。

1.2.5.3 改善置管局部渗液及时更换敷料，并与医生沟通，查找渗液原因，对渗液严重，敷料的选择上可选用吸收渗液效果好的泡沫敷料，可采用局部使用造口袋解决。

1.2.5.4 形式多样的健康宣教改进导管标识的颜色，按导管的危险度高危、中危、低危导管分别采用红、绿、黄3种颜色进行区分，同时通过宣传画册告知患者及家属各导管的重要性；责任护士通过床边示范操作的方法，教会患者及家属在翻身前如何固定引流管，同时增加反馈环节，让家属现场协助患者翻身，并行现场指导，防止因牵拉造成脱管风险；通过病员裤的改进，设计病员裤的两侧上方开叉，引流管可从侧面穿出，避免因导管隐藏在病员裤内导致误拔的风险，对可下床活动的患者，可将引流袋液体排出后，放于自制的病员裤的口袋中。

1.2.6 效果评价 HFMEA应用前（2015年4—6月）与HFMEA应用后（2016年7—9月）各60例术后患者，对发生非计划拔管率，交接班完整率进行统计。

1.2.7 统计学方法资料采用SPSS 19.0进行处理。

计量资料采用均数±标准差表示，满足正态性、方差齐性资料的组间比较采用两独立样本t检验，否则进行秩和检验；计数资料采用率、百分比表示，组间比较采用χ2检验。

P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果2.1 应用H FM EA管理前后导管脱出率比较实施HFMEA管理后导管脱出率较之前明显降低（P＜0.05），见表6。

表6 应用HFMEA管理前后导管脱出率比较?2.2 应用H FM EA管理前后交接班完整率比较实施HFMEA管理后交接班完整率较之前明显提高（P＜0.05），见表7。

表7 应用HFMEA管理前后交接班完整率比较?2.3 H FM EA实施前后术后床旁交接班流程前后R PN值的比较实施HFMEA管理后术后床旁交接班流程RPN值较前明显降低（P＜0.05），见表8。

表8 HFMEA实施后术后床旁交接班流程前后RPN值的比较（±S）?3 讨论3.1 医疗失效模式与效应分析有利于建立系统完善的术后管道护理交接的流程HFMEA作为科学系统的评估流程，通过量化指标的危机值对关键项目进行标准化管理及改进，有效地降低系统风险的发生。

本研究通过对术后管道护理交接流程进行梳理，运用HFMEA质量管理工具，项目管理团队成员通过头脑风暴方式讨论分析，查找在管道护理交接班流程中的失效环节，采取针对性改进措施，从而建立系统完善的交接流程。

3.2 细化评估重点，强化风险意识是防范管道护理交接流程失效的关键外科术后留置管道的患者常常因为不能耐受管道刺激，护理人员缺乏风险防范意识，加之对患者及家属的健康宣教不到位，导致导管意外滑脱[6]。

本研究中，应用HFMEA 质量管理的工具，从管道护理交接班流程中去解析失效原因，即评估不到位未重视患者主诉，导管固定不规范，置管局部潮湿、渗液多，健康宣教不到位等，通过采取有效的评估，细化评估重点，床旁护理交接单提醒管床护士的关注重点，良好的沟通交流及健康教育的落实，教会家属翻身活动时导管有效固定的方法，并通过反馈环节，现场考核家属协助患者翻身的技巧，通过使用造口袋解决置管处局部渗漏问题，统一导管固定的方法及测量标准，并修订管道护理流程的质量标准本。