EGFR突变晚期NSCLC患者MDT诊治报道

EGFR突变晚期NSCLC患者MDT诊治报道

作者：郁佳1，吴凤英1，张世佳2，陈淑琴3，刘鸿程4，武春燕5，史景云6，梁世雄7，任胜祥1，周彩存1

单位：1.同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科 2.河南大学附属淮河医院呼吸科 3.张家港市中医院呼吸内科 4.同济大学附属上海市肺科医院胸外科 5.同济大学附属上海市肺科医院病理科 6.同济大学附属上海市肺科医院影像科 7.同济大学附属上海市肺科医院放疗科

1.初诊情况

患者男性，58岁。2014年6月9日因咳嗽伴间断痰血半年首次就诊入住同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科。患者2013年12月开始出现咳嗽，咳少许白痰，偶有痰中带少量鲜红色血丝，无发热、胸痛。既往患原发性高血压15年，口服降压药物，血压控制理想。吸烟史100年支。否认家族遗传性疾病史及家族中罹患肿瘤病史。2014年6月9日入院评估示，身高165cm，体质量54kg，ECOG评分1分。血常规及血生化等实验室检查各项主要指标基本正常。2014年6月10日胸部CT检查示，双肺下叶肿块，双肺数个小结节，纵隔肺门7、10L、11L组淋巴结增大（图1）。右肺下叶病灶穿刺活检示非小细胞肺癌，左肺下叶病灶穿刺活检示肺腺癌（图2）。全身骨显像未见明显异常。头颅MRI增强扫描示脑内多发结节，考虑转移瘤（图3）。基因检测示EGFR19外显子缺失突变［EGFR 19del（）］。初步诊断：（1）左肺下叶腺癌cT4N2M1b（对肺、脑）-IV期，ECOG：1分，EGFR 19del（）；（2）慢性阻塞性肺病；（3）原发性高血压。

2.MDT讨论及诊疗经过

2.1第1次多学科专家组（MDT）讨论及治疗情况

2.1.1MDT讨论（2014年6月14日）

2.1.1.1评估及诊断

郁佳主治医师（肿瘤科）：患者为中老年男性，有吸烟史。临床症状表现为咳嗽及咳痰，伴间断痰血。入院胸部CT检查示双肺多发肿块及结节影。左肺下叶病灶穿刺活检示非小细胞肺癌，倾向腺癌，右肺穿刺活检示非小细胞肺癌。因左侧肺门及纵隔淋巴结肿大明显，考虑左侧可能为原发肿瘤，右侧为转移瘤。结合影像学评估和突变基因检测情况，初步诊断为左肺下叶腺癌cT4N2M1b（对肺、脑）-Ⅳ期，EGFR 19del（）。

史景云主任医师（影像科）：从胸部CT影像学表现看，双肺下叶各见一软组织肿块影，病灶呈团块影，见分叶及毛刺，符合原发肺癌表现，另双肺见散在小结节影。脑MRI检查示脑内多发结节，符合转移瘤表现。

刘鸿程副主任医师（胸外科）：患者晚期肺腺癌，无根治性手术指征，建议内科治疗。

梁世雄主任医师（放疗科）：患者为携带EGFR突变、伴脑转移的晚期肺腺癌。目前患者无头痛及头晕等症状，可口服表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）后观察病灶吸收情况，如头部病灶控制欠佳可以考虑脑部病灶放疗。

2.1.1.2治疗

吴凤英主治医师（肿瘤科）：本例为具有EGFR敏感突变的晚期肺腺癌。根据IPASS和OPTIMAL等多个大型Ⅲ期临床研究证实，对于携带EGFR敏感突变的晚期肺癌，一线使用EGFR-TKIs能给患者带来显著的无进展生存时间（PFS）获益以及生活质量的提高。依据2014版的非小细胞肺癌NCCN临床实践指南以及中国晚期肺癌专家共识，建议患者行一线靶向治疗。

任胜祥副主任医师（肿瘤科）：本例EGFR突变晚期肺癌患者一线靶向治疗具有明确的循证医学依据。患者有多发脑转移，但无临床症状，在目前可选择的EGFR-TKIs中，厄洛替尼的血液药物浓度最高，且CTONG0803临床试验证实，厄洛替尼对脑内病灶有很好的控制，建议予厄洛替尼150mg/d，口服，暂不予全脑放疗。

2.1.1.3总结

周彩存主任医师（肿瘤科）：同意以上意见，予厄洛替尼150mg/d，口服，1个月后复查胸部CT评估疗效，注意药物不良反应。

2.1.2治疗情况

患者2014年6月14日起口服厄洛替尼靶向治疗，不良反应为Ⅰ级皮疹，无肝、肾功能损害。2014年7月9日复查胸部CT示，左肺下叶病灶及双肺小结节影较前明显缩小，左肺下叶病灶最长径2.6cm，右肺下叶病灶稳定（图4）。根据RECIST1.1标准，总体疗效评价为疾病稳定（SD）。

患者继续接受厄洛替尼靶向治疗，2014年9月11日、2014年10月14日和2014年11月12日分别复查胸部CT示，左肺下叶病灶及双肺小结节进一步吸收好转，但右肺下叶病灶逐渐增大（图5）。患者2014年12月起出现咳嗽较前加重。2015年1月9日复查胸部CT 示，右肺下叶病灶继续增大，最长径为8.5cm（图5）。2015年1月15日予行CT定位下经皮肺穿刺术，右肺病灶穿刺活检示鳞癌（图6）。

2.2 第2次MDT讨论及诊疗经过

2.2.1MDT讨论（2015年1月20日）

2.2.1.1评估及诊断

郁佳主治医师（肿瘤科）：患者为伴有EGFR突变晚期肺腺癌。在厄洛替尼治疗后，部分病灶明显吸收，但右肺下叶病灶增大，右肺病灶再次活检示鳞癌。根据病理及对靶向治疗的反应考虑为双原发肿瘤。

史景云主任医师（影像科）：根据患者胸部CT影像学表现，左肺下叶病灶及左侧肺门淋巴结肿大，右侧肺门及右侧纵隔淋巴结未见明显肿大；EGFR-TKIs治疗后左肺病灶、脑转移灶以及肺内小的转移灶均吸收好转；考虑右侧为局限性肺鳞癌。

武春燕主任医师（病理科）：左肺病灶穿刺涂片符合腺癌表现，右下肺病灶活检形态学结合酶标符合鳞癌病理特征，和既往左肺穿刺病灶肿瘤形态不一致，考虑为不同来源的肿瘤。

梁世雄主任医师（放疗科）：患者肺内双原发肿瘤，右侧为局限性鳞癌，其余病灶对于EGFR-TKIs有效，可行局限性鳞癌的胸部放疗。

吴凤英主治医师（肿瘤科）：患者两肺病灶在靶向治疗后疗效不一致，部分病灶缩小，部分病灶增大。经再次活检后证实两边病灶分别为腺癌和鳞癌，考虑为肺内双原发肿瘤。诊断更正为左肺下叶腺癌cT4N2M1b（对肺、脑）-IV期，右肺下叶鳞癌cT3N0Mx。

2.2.1.2治疗

任胜祥副主任医师（肿瘤科）：双原发肺癌治疗策略为联合治疗模式，兼顾2种不同原发肿瘤的分期以及驱动基因突变特点，采用局部联合全身治疗以及多种全身治疗相结合的方式。目前右侧鳞癌考虑为局部晚期，但患者存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，不能很好耐受同步放化疗，因此在EGFR-TKIs的基础上联合针对右侧鳞癌的序贯化放疗治疗。

2.2.1.3总结

周彩存主任医师（肿瘤科）：患者现经肺穿刺活检病理明确诊断