癌症告知策略和早期应对方式与心理痛苦的关系研究

癌症告知策略和早期应对方式与心理痛苦的关系研究
目的评价医务人员和家属共同决策在癌症病情告知中对患者应对方式、心理痛苦产生的影响。

方法采用方便取样方法，使用医学应对问卷（MCMQ）及心理痛苦温度计（DT）对共商告知的137例患者和医生直接告知的159例癌症患者进行调查。

结果癌症病情告知后早期显著心理痛苦发生率为46.62%（138/296）。

共商告知策略组与直接告知策略组在面对方式得分[（17.3±1.7）分vs.（16.9±0.8）分]、回避方式得分[（17.5±2.8）分vs.（17.0±1.2）分]、显著心理痛苦程度得分[（2.9±1.5）分vs.（3.7±1.4）分]和显著心理痛苦发生率（39.4%vs.52.8%）间差异均有统计学意义（P＜0.05）；面对（r=-0.321，P=0.000）、回避（r=-0.142，P=0.014）与心理痛苦呈负相关。

结论共商告知策略能帮助患者采取积极的应对方式，减轻心理痛苦。

标签：肿瘤；告知策略；心理痛苦
随着医学和伦理学的发展，将癌症真实病情告知患者已是共识。

但“如何告知”仍是医护人员面临的棘手问题。

此外，癌症患者得知病情后引发的心理问题日益引起肿瘤学界的关注。

“心理痛苦”是由多种原因引起的情绪体验，包括心理的（认知、行为、情感）、社会的和（或）精神本质上的体验，这些体验可能会干扰患者应对癌症、躯体症状及抗癌治疗的效果。

有研究表明，不同的告知策略会对患者产生不同的影响，甚至还可能影响患者的生存期长短。

针对癌症告知，目前临床上主要采取医生家属共商告知和医生直接告知患者两种方式。

为了探查这两种方式对患者心理痛苦的影响，从而正确地选择告知方式，本研究对两种方式告知病情的癌症患者进行调查研究，现报道如下。

1.对象与方法
1.1研究对象通过询问医护人员、患者和家属，以便利取样法选取长沙三家三级甲等医院2011年5-12月住院肺癌和乳腺癌患者共296人。

其中137名患者是在医务人员和家属共商告知下得知病情的，159名患者由医生确诊后直接告知。

其中女163人（占55.1%），男133人（占44.9%）；平均年龄为（68.9±15.0）岁；已婚218人（占73.6%），未婚12人（占4.1%），丧偶66人（占2
2.3%）。

文化程度：小学及以下33人（占11.1%），初中68人（占2
3.0%），高中或中专159人（占53.7%），大专及本科36人（占12.2%）。

肺癌194人，乳腺癌102例。

入选标准：（1）经病理切片证实癌症；（2）获知病情3个月内，自愿参加本次调查；（3）年龄在18岁以上，意识清醒，有一定文字阅读能力。

1.2研究方法
1.2.1共商告知癌症确诊后，医务人员在告知前和患者家属一起评估，根据患者心理承受能力、性格、价值取向等情况，考虑了告知结局的各种可能情况和患者意愿，再选择合适时机、从专业的角度，科学地将病情告知患者。

1.2.2直接告知癌症确诊后1个月内由专业医生直接将病情，包括体检、各种实验室检查的结果告知患者。

1.3调查工具
1.3.1一般资料问卷自行设计调查表，包括患者一般资料和病情告知基本情况。

一般资料包括年龄、性别、婚姻状况、经济条件等人口社会学资料。

病情告知基本情况包括初诊时地点、时间、告知的人员以及告知前医务人员评估的内容等情况。

1.3.2心理痛苦温度计（DT）以美国国立综合癌症网（NCCN）推荐使用DT作为快速识别心理痛苦的筛查工具。

DT为一个单项条目的心理痛苦自评工具，包括从0-10之间11个尺度（0为无痛苦，10为极度痛苦），指导患者在近一周所经历的平均痛苦水平的数字上做出标记。

DT还包括一项问题列表。

该问题列表包括癌症患者患病后遇到的5类问题：实际问题、家庭问题、情绪问题、灵性/宗教问题和躯体症状，共40个问题。

唐丽丽等对DT进行了翻译，对106例病情稳定的癌症康复期确诊患者进行重复测量，显示DT有良好的重测信度（r=0.77，P＜0.01），并得出最适截断值为≥4，即DT≥4分者为显著心理痛苦。

1.3.3医学应对问卷（MCMQ）由汪向东等编制。

我国学者姜乾金等对问卷进行了修订，构成了20个条目的中文版问卷。

内容包含三类应对策略一面对（或斗争）、回避、屈服（或接受），是人们面临危险事件时的基本应对方式。

评分越高，应对方式使用的越多。

本调查根据实际情况将原问卷时间状态语“几个月来”和“近几个月”修改为“近3个月”。

1.4调查方法自填式问卷调查，由2名受过培训的调查员在说明调查目的和意义后当场填写并收回。

问卷设有统一指导语，采用匿名方式，要求被调查者根据自己实际情况对各个项目进行如实评分。

共发放321份，回收有效问卷296份，有效回收率为9
2.2%。

1.5质量控制方法正式调查前选取10名患者进行预调查，以便发现调查中可能出现的问题。

在研究对象填写问卷过程中，调查者给予解释和帮助。

量表收回后进行逐一检查，发现漏项及时补齐。

采用EpiData 3.1软件，双录入法进行资料录入。

1.6统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，计量资料以（x±s）表示，采用描述统计、Pearson相关分析、线性回归等统计学方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果
2.1心理痛苦发生情况和原因调查中296例癌症患者平均DT分值为（
3.3±1.5）分，出现显著心理痛苦（DT≥4分）的人数为138人，检出率为46.62%。

其中共商告知组发生显著心理痛苦者54例（39.4%），直接告知组84例（52.8%），
两组相比差异有统计学意义（X2=5.321，P=0.021）。

两种告知策略下患者DT分值比较差异亦有统计学意义（P＜0.05）。

引起患者心理痛苦的原因描述最多的前10项问题中分别为担忧、恐惧、经济问题、疼痛、外表/形体、呼吸、抑郁、疲乏、无时间精力照顾孩子/老人，进食。

其中担忧、恐惧、抑郁属情绪类问题。

显著心理痛苦者85.5%（118/138）存在情绪问题。

2.2两种告知策略下患者早期心理应对方式比较在共商告知下，患者采取面对和回避的应对方式较多。

见表1。

2.3应对方式与心理痛苦相关分析将三种应对方式与心理痛苦程度进行Pearson相关分析，结果显示，屈服的应对方式与心理痛苦相关不显著。

面对（r=-0.321，P=0.000）、回避（r=-0.142，P=0.014）与心理痛苦呈负相关。

2.4心理痛苦影响因素分析将心理痛苦与年龄、性别、婚姻状况、文化程度、经济状况、告知策略、应对方式进行多元线性回归分析，发现年龄、面对、回避、告知策略对心理痛苦影响较大。

见表2。

3.讨论
3.1病情知晓后早期心理痛苦的普遍性和严重性已有研究证实癌症患者心理痛苦会带来很多负面影响，如生活质量、疼痛、对治疗依从性和满意度等。

本调查发现100%的患者在初获癌症病情后存在不同程度的心理痛苦，其中46.62%的患者显著心理痛苦。

高于国内张叶宁等的调查。

与国外研究数据如Zabora等（35.1%）及Carlson等的研究结果相比（37.8%）也较高。

说明癌症患者获知病情后的早期是心理痛苦发生的高发阶段。

曾铁英等研究证实初获癌症诊断时，63.6%的患者会产生不良情绪，如果未及时疏导，会贯穿于整个治疗过程。

调查提示在癌症病情告知时不能盲目，否则会增加不良的心理反应，加速病情恶化。

3.2共商告知策略下患者表现出更积极的应对方式应对方式作为生活事件与应激反应的中间变量，可影响癌症患者的心理反应过程。

对两种告知策略下的癌症患者进行调查发现，医务人员与家属共商后再告知能帮助患者采取面对的应对方式。

患者表现出更积极的主动认知和主动行为，如更愿意参与各种医疗决策，并通过向医务人员询问或参考杂志书籍等获取病情相关信息。

调查还显示面对、回避应对方式也与心理痛苦呈负相关，即合理应用面对和回避方式能在一定程度上减轻癌症患者初诊后的心理痛苦。

3.3共商告知有助于减轻心理痛苦心理社会肿瘤学目前在国内尚处于起步阶段，癌症患者心理痛苦的研究较少。

本次研究是国内首次使用NCCN指南者中推荐的DT分析癌症病情告知策略与心理痛苦的相关性研究。

癌症告知策略是复杂的，国内有专家建议医护人员在进行癌症告知前一定要进行相应的评估，且将心理评估放在首位。

本调查显示共商告知和直接告知策略相比，患者心理痛苦的程度及显著心理痛苦发生率低。

但医务人员由于工作繁重，很难短时间综合了解患者的心理特征、身心承受能力、个性类型和生活环境等。

因此，在我国十分重视家庭和亲情的特定文化氛围中，家属在癌症告知决策中有非常重要的地位。

家属和患者有着共同的家庭背景、生活经历和价值观念等，他们最能敏锐地体察
患者身心的细微变化并提供强大的心身支持。

所以，医护人员应注重引导和发挥家属在整个告知过程中的积极作用，重视家属对患者的身心评价。

注意的是不能将癌症病情的告知决策权简单让给家属，而忽视了患者本身的需求。

本研究仅对初诊癌症病情的患者进行调查，而并非干预，医务人员对患者的评估内容不能完全一致，但尽管如此，本调查在一定程度上显示出在癌症病情告知时，医务人员和家属共商告知策略可以帮助患者应用积极应对方式，减轻初诊癌症时的心理痛苦。

另外，癌症初诊患者心理痛苦还与患者人格等个人因素有关，这些因素还需在今后研究中继续探索。

（本文编辑：邢煜）。