髂静脉压迫综合征在下肢静脉曲张诊治中的意义

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髂静脉压迫综合征在下肢静脉曲张发病及诊治中的意义
髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)于1957年、1965年分别由May、Thurner 和Cockett 首先阐述,也被称为May-Thurner 综合征或Cockett 综合征。

其在下肢静脉疾病发病中的作用日益受到重视,本文主要探讨其在下肢静脉曲张(CVI)发病及诊治中的意义
一、髂静脉压迫综合征的概述:
髂静脉受压是一种常见的解剖变异。

腹主动脉下行于下腔静脉的左侧, 其分叉后右髂总动脉在双侧髂静脉汇合处跨过左髂总静脉。

动脉壁较厚且压力远高于静脉, 当两者挤压时, 静脉必然受压, 加上后方腰椎的挤压使静脉受到损伤,使血管形态与结构发生改变,进而造成不同程度下肢静脉血流动力学异常。

1851 年Virchow发现左下肢深静脉血栓的发生率是右下肢的5倍, 但未找到原因。

直到1908 年McMurich首次发现了髂总静脉内的粘连结构, 并认为是先天性粘连。

1957 年May 等通过430 例尸检发现髂静脉粘连结构的发生率为22%, 并且发生于左侧的概率是右侧的8 倍, 他们将这种发生在髂总静脉汇入下腔静脉口部的粘连命名为“刺状物( spur) ”, 经组织学研究证实为髂静脉壁弹力蛋白和胶原纤维过度增生所致, 并非先天性变异, 其原因为机械性压迫和右髂动脉长期慢性搏动性损伤。

其后Cockett 等报道了髂静脉受压综合征的一系列临床特征: 好发于20 ~40 岁的年轻女性, 临床症状包括左下肢疼痛、肿胀、静脉曲张、溃疡和静脉钙化。

因而髂静脉受压综合征又称May-Thurner 综合征( 美国) 或Cockett 综合征( 欧洲) 。

二、髂静脉压迫综合征的解剖学特点及发病情况
1)、左髂总静脉受压
前方髂总动脉及后方向前突出的腰骶椎共同压迫左髂总静脉并且起着同等重要的作用;
有人研究,左髂总静脉受压处前后径明显缩窄,比同一水平右髂总静脉前后径的1/3 还小;左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因,只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成,从而导致管腔狭窄或阻塞后,才是Cockett征发生的关键。

有人统计国外近1500例的尸检资料,左髂总静脉受压粘连率为20.5%。

2)、髂静脉腔内粘连结构
其粘连结构类型可分为:中央刺型、桥型、粘着型和带型。

而腔粘连结构的成因有先天性和后天性两种不同解释。

3)、盆腔其它原因
由盆腔占位病而引起者。

例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症,以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。

有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条,也有引发Cockett型征的可能。

此类解剖原因临床相对少见。

三、髂静脉压迫综合征在下肢静脉曲张发病中的意义
1.IVCS主要表现为左下肢静脉曲张、慢性肿胀、慢性溃疡、甚至深静脉血栓形成。

有统计显示,IVCS中下肢静脉曲张率高达66.7~82.0%,其中施行静脉剥脱术者16.4%
和35.7%。

但也有相当部分病人可无明显临床症状,可能与侧支代偿建立较完善,
血流动力学影响较小有关。

由此可见,下肢静脉曲张中毫无疑问有一部分为IVCS。

2.从发病肢体的分布情况上,董国祥统计国内静脉曲张发病的临床资料,表明左侧下
肢静脉曲张发病多于右侧(含双侧发病),约为左:右=1.25:1,其中仅单侧肢体
发病,左:右=1.52:1。

同时左下肢静脉性溃疡发病亦多于右侧(含双侧同时发
病),为左:右=1.37:1,而仅单侧溃疡发病者左:右=1.51:1。

因此认为左下
肢静脉系统的解剖异常,即左髂静脉受压可能是重要原因。

3.按近年来的认识,下肢静脉曲张属慢性静脉功能不全(CVI)的最主要的临床表现
之一,其发病原因和机制较为复杂,而血流动力学异常及静脉高压是中心环节。


床流行病学研究数据显示,在西方国家,IVCS在有症状的左下肢CVI患者中的发现
率高达90%,其在CVI的病理中起了一定的作用。

IVCS患者的下肢主干静脉受病理
干扰后,常处于亚临床状态,发展可较缓慢,甚至长期保持相对静止。

但在临床症
状出现前,血流动力学的改变也许早已开始,其液体平衡已处于动态平衡的边缘,只是不为人们所知。

长期的静脉高压导致静脉瓣膜逐渐破坏,随后出现静脉返流。

而基础病变IVCS的解除,可以在一定程度上缓解下肢静脉高压所致的病理进程,
从而避免或减慢了CVI的发生和发展。

故IVCS可能是部分CVI的病变基础。

翟国均等研究认为,大隐静脉反流与左髂静脉受压有关(P<0.05),严重下肢深静脉反流(KistnerⅢ或Ⅳ级)也与左髂总静脉受压有关。

吕伯实等研究认为左髂
总静脉隔的存在、隔的形状及与髂总静脉间隔的关系可能是引起下肢静脉曲张的另
一重要原因之一。

4.2006 年Raju 和Neglen对4024名慢性静脉功能不全患者进行回顾性研究,症状较重
者行IVCS 检查,在879 个患者的938 条肢体中发现存在髂静脉阻塞;去除血栓后
遗症患者,剩余319 名患者的332 条肢体中,151 条肢体合并静脉返流,181 条无
返流;所有患者仅行支架植入术,返流未作处理。

术后随访2.5 年发现,肢体疼
痛缓解为82%和77%,肿胀缓解为47%和52%,溃疡愈合为67%和76%,总体临床有效率
为75%和79%,结果基本一致。

2007 年Delis 等对16 名存在髂静脉或/和合并下腔
静脉阻塞的患者的23 条肢体进行研究,结果表明髂静脉支架植入术后,患者的静
脉回流及小腿的肌泵作用有明显的提高,静脉压力显著降低,改善患者的CEAP 分
型,减少住院天数。

因此可以说明髂静脉压迫的改善或消除可以减轻下肢静脉功能
不全的程度。

四、髂静脉压迫综合征的诊断
1.要加强静脉曲张检查的意识,筛查髂静脉压迫综合征
临床上,髂静脉压迫综合征与下肢静脉曲张的关系非常密切,但没有特异性临床表现,仅从体征和一般检查,很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢静脉曲张
等相鉴别,因此应重视IVCS的筛查。

对下肢(特别是左下肢)静脉功能不全如单
纯性静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全,行相应影像学检查,明确有无髂静脉受
压,如发现相应病变,可根据其程度予以不同处理。

2.髂静脉压迫综合征的检查方法
1)彩超:具有无创、方便、价格低廉及准确度相对较高的特点,是临床下肢静脉
疾病常用的检查方法,它可以较好地判断静脉管腔的通畅程度、血流方向和速
度、血栓的范围与性质,一定程度上还可以除外其它因素所至髂静脉病变,如
盆腔占位等。

但受到检查者技术水平的影响,且髂静脉位置较深,易受体腔气
体的影响,因此对IVCS的诊断准确率与特异性较差。

2)CT 和MR:随着CT 及MR 技术的不断发展,髂静脉CT 造影及MR 成像渐成为
可靠的影像学诊断方法。

另外,也可以排除腹部及盆腔内肿瘤及血肿压迫等因
素。

CT 和MR 成像效果理想,能清晰地显示髂静脉的形态、走向,压迫的位
置、程度及侧支血管,三维重建更有直观性,能为临床的诊断和治疗提供有用
的信息,是目前经常应用的诊断方法。

3)静脉造影:血管造影仍是诊断IVCS的金标准。

IVCS的造影表现主要有: ①受
压段左髂总静脉直径增宽; ②左髂总静脉受压段充盈缺损或形成分隔; ③左
髂总静脉闭塞;④侧支循环形成; ⑤患肢静脉排空延迟。

静脉顺行造影由于路
径较长,血液的稀释,加之髂静脉处血流速度的加快,髂静脉处病变常显示不
良,故临床上我们常采用经同侧腘静脉穿刺置管选择性造影。

4)血管内超声(IVUS)通过3~9 F 导管将12~40 MHz 的传感器置于静脉狭窄
段,不但能显示髂静脉受压处回声增强的血管壁,而且能分清髂静脉管腔被腔
内强回声结构分隔成的多个管道,并能显示深静脉血栓形成后的改变,如粘连
和机化的血栓;它能够测量静脉管径大小,实时显示血管的截面图像,清晰显
示管壁结构厚度和形状等,精确地测量血管腔径及截面积,区分不同类型粘
连结构。

在血管腔内治疗行球囊扩张术时,IVUS 可以准确测量血管直径和病
变长度,指导球囊选择,协助支架放置。

在球囊扩张和支架植入术后,能观察
支架贴壁效果。

应用IVUS 还可以指导在裸支架内用高压球囊进一步扩张狭窄
部位。

在无血栓形成的髂静脉损伤研究中发现,1/3 静脉造影显示正常的病例,
通过IVUS 发现静脉内有网眼状改变,IVUS 对诊断无血栓形成的髂静脉损伤的
敏感度>90%,已成为其诊断标准,并被推荐用于明显下肢肿胀、疼痛、皮肤
营养改变及慢性静脉疾病传统治疗无效的患者,其有助于IVCS 的诊断、分类
和治疗。

五、髂静脉压迫综合征的治疗
1.非血栓性髂静脉压迫综合征治疗的适应征
左下肢静脉曲张伴慢性中、重度肿胀;左下肢静脉曲张伴重度皮肤病变(色素沉着、脂性硬皮病等);左下肢慢性顽固性、复发性、淤滞性溃疡);左下肢静脉曲
张术后症状缓解不明显或近期复发;左下肢静脉曲张术后溃疡近期复发;左髂股区
浅静脉增多、怒张或曲张等。

除此之外,髂总静脉狭窄大于60%,侧支循环不良;
狭窄两端的静脉压差大于2cmH20(1cmH20=0.098KPa平卧时踝关节运动后),都需
治疗。

2.非血栓性IVCS的治疗方法
IVCS的治疗方法包括传统开放手术和血管腔内治疗,目前,血管腔内治疗为IVCS
的主要治疗方法,包括PTA和支架置入术。

与传统治疗方法对比,腔内血管重建治
疗通畅率高,能缓解大多数患者的症状,且安全有效,手术创伤小,并大大缩短住
院时间。

球囊选择直径一般小于其正常血管内径,我们常选用10-12mm直径,应
避免反复及粗暴扩张。

对于IVCS球扩后是否放置支架,目前认识不一。

支架直径
稍大于扩张后的病变段髂静脉内径,常选用12-14mm自膨式编织支架,长度多为
60mm。

近心端超出下腔静脉2-3mm。

术后给予华法林抗凝半年以上,防止下肢深
静脉血栓复发或支架内血栓形成。

3.对于下肢静脉曲张,可于介入治疗的同期或稍后进行传统剥脱手术或EVLT手术。

六、IVCS与左下肢静脉曲张关系密切,临床应重视其作用,高度注意其存在的可能。

及早
予以积极的诊断和治疗,有助于各种临床症状的改善,避免下肢静脉曲张的复发或加重,同时也可能减少左下肢深静脉血栓形成的隐患。

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