患者坠床跌倒风险评估表
患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单
患者颠仆/坠床风险评估表及预防办法记录单
令狐采学
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
评估要求：
1、每个住院患者均需进行颠仆/坠床风险评估。
评估结果记录于患者入院评估单。
2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。
3、初评≥5分，视为高危颠仆/坠床患者。
建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。
4、如为高危颠仆/坠床患者，执行相关防护办法，告知患者与家属并在告知书上签字。
告知：患者颠仆/坠床危险因素评分：___分，颠仆/坠床风险较年夜，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采纳了相应防护办法，但风险仍有可能产生，患者（或家属）暗示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。
护士签名：_________患者/家属签名：_________日期：____年____月____日。
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：诊断：
评估说明
1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。
凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。
2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。
3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。
4.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。
5．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。
6．根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施在相应栏内打“√”。
住院病人跌倒坠床风险评估表
囗观察患者用药后的不良反应；
囗加强对患者及家属的宣教,提高预防跌倒的意识；
口其他:
口床头挂“防止跌倒/坠床”警示标识；
口评估时告知家属应有专人24h陪护患者；
口通知医生患者的高危情况,进行针对性治疗；
口加强监护和帮助；
口患者独处时或意识不清、喜欢无帮助下起床者，需将床栏拉起；
口卫生间设置扶手、紧急呼叫铃等辅助设施；
口提供助步器、轮椅等辅助工具；
口有床头柜,可以将水、眼镜、手机等生活用品放在床头柜上,保证患者随手可及；
口病床、轮椅、平车安全使用。
口其他:
口患者活动时要有人陪伴,保证呼叫系统通畅,呼叫铃放在患者可及处；
口提供合适的辅助设施如助行器、轮椅,并确保患者能正确使用；
2、中度危险向患者讲解预防措施包含低风险及中度危险的项目；高度危险向患者讲解预防措施包含低风险、中度危险及高风险中的相关项目。
口必要时限制患者活动，适当约束病人；
口列入交接班内容；
口填写风险防范告知书并签名；
口其他:
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间ห้องสมุดไป่ตู้宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
宣教时间/宣教人
患者/家属签名
备注：1、所有填写跌倒/坠床风险评估表的患者均需要做健康宣教。
口如出观双眼发黑、下肢无力、行走不能和不能移动时,即原地面下/蹲下成靠墙,呼叫他人帮助。
口指导病人使用病房及卫生间扶手。
口其他有关告知。
风险
程度
低风险0-9分
康复患者坠床跌倒风险评估表
康复患者坠床跌倒风险评估表介绍康复患者坠床跌倒是一种常见的意外事件。
为了及时采取预防措施，评估患者坠床跌倒的风险是至关重要的。
本评估表旨在帮助医护人员评估康复患者的坠床跌倒风险，并制定相应的预防措施。
评估项目1. 年龄- 65岁以下（0分）- 65岁及以上（1分）2. 性别- 女性（0分）- 男性（1分）3. 步行能力- 独立行走（0分）- 需要助行器或拐杖（1分）- 需要轮椅或其他辅助设备（2分）4. 平衡能力- 稳定（0分）- 时不时摇摇晃晃（1分）5. 认知能力- 意识清晰（0分）- 有认知功能障碍或记忆问题（1分）6. 药物使用- 未使用药物（0分）- 使用有可能引起眩晕或低血压的药物（1分）7. 室内环境- 安全无障碍（0分）- 有摆放物品、地毯或电线等障碍物（1分）8. 病床高度- 低于50厘米（0分）- 50厘米及以上（1分）9. 坠床历史- 无坠床历史（0分）- 有坠床历史（1分）评估结果根据患者的评分，我们将其坠床跌倒风险分为以下几个等级：- 风险等级0：总得分为0分，风险较低。
- 风险等级1：总得分为1-3分，风险较低，但仍需注意。
- 风险等级2：总得分为4-6分，风险中等。
- 风险等级3：总得分为7-9分，风险较高。
- 风险等级4：总得分为10分及以上，风险极高。
预防措施根据评估结果，我们建议采取以下预防措施来减少康复患者坠床跌倒的风险：- 对于风险等级0和1的患者，提醒他们注意安全，避免长时间独自行走。
- 对于风险等级2和3的患者，除了提醒注意安全外，还应采取额外的预防措施，如安装床档、加强护理监护等。
- 对于风险等级4的患者，应采取最严格的预防措施，如增加监护人员、使用安全带等。
结论通过使用康复患者坠床跌倒风险评估表，医护人员可以科学评估患者的风险等级，并采取相应的预防措施，以减少坠床跌倒事故的发生。
这将更好地保护康复患者的安全和健康。
坠床跌倒危险因素评分
□氧气管
□_______
□_______
评分<3分为低度危险，3-7分为中度危险，>7分为高度危险。根据评分采取有效措施：
□妥善固定 □使用约束带 □警示标识 □家属及病人安全教育 □严格交接班
□其他____________
护士签名：日期：
坠床/跌倒危险因素评估表
分值
内容
2分
□意识模糊、无定向力
□站立不稳
□近3个月内有3次或以上坠床跌倒史
□ห้องสมุดไป่ตู้静期间
□诊断为体位性低血压
□近期有意识丧失、癫痫史
1分
□视物障碍
□体能虚弱
□年龄〉70岁或〈9岁
□吸毒或酗酒
□使用抗高血压药物
□
评分要求：总分≥3分，病人有坠床或跌倒的高风险。
采取的措施：□加床挡 □加强巡视 □悬挂防跌倒标识，做健康教育 □床边呼叫器
□约束带 □嘱家属看护 □其他
护士签名：日期：
各类导管风险评估表
导管类
意识
其他
Ⅰ类导管3分
Ⅱ类导管2分
Ⅲ类导管1分
其他
□烦躁
4分
□意识不清
3分
□幼儿
4分
□不配合
2分
□胸导管
□T管
□气管插管
□口鼻插管
□动静脉插管
□脑室引流管
□双套管
□负压球
□PICC
□深静脉导管
□三腔管
□造瘘管
□腹腔引流管
□导尿管
□创腔引流管
跌倒坠床风险评估表精选全文完整版
□10体位性低血压
□20步态不稳、体能虚弱
□10术后镇静状态
□10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁
□15晕厥或心脏病发作史
□10药物和酒精戒断综合征
□5年龄≥70岁
□15最近有跌倒史
□10使用麻醉剂、利尿剂
□5不合作。辨别力受损
□15≤12岁
□10视力低下பைடு நூலகம்
□5语言障碍
□15瘫痪、偏瘫、中风
□严格交接班□其它
填表日期：年月日护士签名：护士长签名：
动态评估
日期
时间
评分
风险好转/风险加大说明
其它情况
签名
可编辑修改精选全文完整版
跌倒/坠床风险评估表
科别_________床号_________姓名___________性别_____年龄_____岁病案号________
诊断_______________________________________入院日期_______年_____月_____日
□20意识模糊、无定向力
□10使用拐杖
□听力下降
总评分：分
跌倒、坠床风险评估总分≥25分。实施防范措施。进行动态评估。
防范措施：
□签署告知书□床头悬挂警示牌□留陪护□加床档□床边呼叫器□约束带
□穿防滑鞋□告知特殊用药注意事项□入厕、下床、外出检查时需专人陪护
□指导正确使用辅助器具□保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜
跌倒坠床危险因素评分表
1、评分≥45分，为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的干预措施。≥45分者每周至少评估1次，病情变化或使用易致跌倒药物时需评估，转科后需评估。
2、首次评分≧45分及跌倒/坠床危险因素有变化时及时请患者或家属及护士长签字。
3、此表归病历，排在压疮风险评估单之后。
有跌倒/坠床史（晕厥）/视觉障碍
0
25分
超过1个医学诊断
0
15分
静脉治疗或使用特殊药物
0
20分
使用拐杖、助行器
0
15分
扶靠家具行走
0
30分
乏力/≥65岁/体位性低血压
0
10分
步态失调及不平衡
0
20分
认知障碍
0
15分
合计得分
护理干预措施：
1.床旁挂标识牌，语言提醒
2.加强陪护
3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教
住院患者跌倒/坠床风险评估及干预措施记录单
科别：_______床号___姓名：_________性别：男、女年龄：___住院号：_______________
入院时间：年月日诊断：_____________________________________________
分值
项目
评分标准
评估时间
无
有
跌倒/坠床危险评估：
4.向患者讲解药物不良反应及注意事项
5.将用物放于患者方便取用的位置
6ห้องสมุดไป่ตู้必要时提供尿壶和便器
7.环境安全
8.指导患者使用呼叫器
9.协助患者上下床
10.协助患者行走
11.使用床栏保护（夜晚/全天）
12.使用保护具（约束带）
13.其它：
跌倒坠床危险因素评估及防范措施表格
患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施病房______床号_________姓名______________性别__________年龄_____病历号____________诊断______________________________主要照顾者：□无□有（□家属□保姆□外聘护工□其他）注：①评估总分1~2分提示低度风险，3~5分提示中度风险，≥6分提示高度风险：②评估≥6分的高危患者每3天至少评估一次：分值<6分的中低危患者，每周至少评估1次；患者病情变化随时评估。
跌倒/坠床风险评估评估日期说明:此评估表在每位病人住院、专科、病情及用药变化时及时手术后、长期卧床患者第一次下床活动时由责任护士进行评估,夜班护士辅助完成.分值____年____月____日____年____月____日____年____月____日____年____月____日____年____月____日____年____月____日跌倒（坠床）危险性因素年龄65~75岁或3~9岁年龄>75岁或<3岁1分4分无跌倒史最近一年内有昏厥、跌倒史0分3分无意识障碍有意识障碍0分6分活动不需要他人/辅助器帮助活动需要使用拐杖/手杖/助步器0分2分无活动障碍/步态稳健主诉眩晕、体质虚弱感活动障碍(患者活动受限或身体平衡能力下降0分2分4分有自主行为控制能力(定向力正常)无有自主行为控制能力(定向能力障碍)0分3分无视觉障碍有视觉障碍(视物不清影响正常生活)0分2分无排泄障碍排泄障碍(腹泻/尿频/失禁)0分2分未使用下列特殊药物治疗使用下列特殊药物治疗(每一类2分)①镇静、镇痛药、肌肉松弛，②利尿剂、缓泻剂③降压药、抗心律失常药、扩血管药，④降糖药，⑤抗抑郁药、抗惊厥药，⑥其他：0分2分跌倒/坠床风险评估得分预防跌倒（坠床）措施有跌倒/坠床危险患者,应采取防跌倒坠床措施,并在措施栏打“√”,并请家属知情签字.高危患者需床尾悬挂或放置防止坠床“警示牌”或佩带“防止跌倒”表示.悬挂预防跌倒/坠床警示牌告知病人及家属跌倒/坠床危险性,目前的行为能力限制指导病人及家属服用特殊药物注意事项常用物品放在病人手容易拿到的地方(尿壶倒空)专人陪护必要时提供辅助用具并指导正确使用方法呼叫铃放置病人手可及处,指导使用方法使用床栏、床脚轮固定,必要时适当的保护约束病人衣裤大小合适,穿防滑鞋病室及浴室、卫生间地面干燥,活动区域无障碍物且灯光充足其他：评估者签字家属知情签字。
康复患者跌倒(坠床)风险评估表
康复患者跌倒(坠床)风险评估表评估内容康复患者跌倒(坠床)风险评估表通常包括以下几个方面的评估内容：1. 患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等。
2. 患者的病史，包括疾病诊断、手术情况以及现有的健康问题。
3. 患者的身体状况评估，例如行走能力、平衡能力、肌力等。
4. 患者的认知状况评估，包括注意力、记忆力和理解力等。
5. 患者使用辅助设备的情况，如拐杖、助行器等。
6. 患者是否需要依赖他人协助进行日常生活活动。
7. 患者在过去24小时内是否发生过跌倒或坠床事件。
8. 患者对跌倒或坠床风险的认知程度。
评分系统康复患者跌倒(坠床)风险评估表通常使用评分系统来评估患者的跌倒风险。
评分系统根据评估内容的不同，给予相应的分数，最终将分数加总得出总体风险评分。
一般来说，评分越高，表示患者的跌倒风险越大。
评分系统可能会根据具体的医疗机构和康复科室的特点进行调整，以更好地适应患者的需求。
因此，在使用康复患者跌倒(坠床)风险评估表时，需要确保评估表的有效性和准确性。
预防措施根据康复患者跌倒(坠床)风险评估表的评估结果，医务人员可以制定相应的预防措施，以降低患者跌倒或坠床的风险。
预防措施可能包括以下几个方面：1. 提供合适的辅助设备，如拐杖、助行器等，以支持患者的行走。
2. 定期进行康复训练，提高患者的平衡能力和肌力。
3. 提供必要的监护和协助，确保患者安全进行日常生活活动。
4. 在康复环境中设置适当的防护措施，如安全扶手、防滑地板等。
5. 教育患者和他们的家属关于跌倒和坠床的风险，并提供相应的预防建议。
结论康复患者跌倒(坠床)风险评估表是一种有助于识别和预防患者跌倒或坠床风险的工具。
通过对患者的身体状况、认知状况和跌倒历史等方面进行评估，医务人员可以采取相应的预防措施，提高康复患者的安全性。
然而，在使用评估表时，需要确保评估内容的准确性和有效性，以提供更好的康复护理服务。
患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单
患者跌倒/坠床风险评估表及预防措施记录单
1、每个住院患者均需进行跌倒/坠床风险评估。
评估结果记录于患者入院评估单。
2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。
3、初评≥5分，视为高危跌倒/坠床患者。
建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。
4、如为高危跌倒/坠床患者，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。
告知：患者跌倒/坠床危险因素评分：___分，跌倒/坠床风险较大，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采取了相应防护措施，但风险仍有可能发生，患者（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。
护士签名：_________ 患者/家属签名：_________ 日期：____年____月____日。
患者坠床跌倒风险评估表
2.评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实
施，请划“∨”）。
3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。
4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。
5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况
责任护士签名
1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估
2
疾病因素 3分
□低血压（包括体位性低贫血
□短暂性脑缺血发作（TIA）
□严重营养不良□关节疾病
患一种疾病
患两种及其以上疾病
2
3
用药情况 3分
□麻醉药物□抗组胺类药物
□缓泻剂或导泻药物
□利尿剂□降压药
□降糖药物
□抗惊厥药物□抗抑郁药物
□镇静催眠药物
使用任意一类药物
使用任意两类药物
1
2
感觉功能 3分
单眼或双眼矫正视力﹤0.3
1
单盲或视野缺损
2
双盲或双眼包扎
3
跌倒史 2分
入院前3个月内有跌倒史
2
评估得分
评估人签名
评估结果及预防措施实施情况
评估得分
预 防 措 施
1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。
2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。
项城市卫校中西医结合医院
患者跌倒/坠床风险护理评估表
住院患者跌倒(坠床)风险评估记录单
住院患者跌倒（坠床）风险评估记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院/转入日期：
评估
项目
病情
分值
日期
年龄
≥75岁或<10岁
1
使
用
药
物
镇静安眠药
2
降压药
1
降糖药
1
其它高危药物
1
自理
能力
无
4
部分
3
感觉
视觉、听觉异常
1
身体
状况
肢体障碍
2
体委性低血压
2
神
志
烦躁
4
谵忘
2
嗜睡
1
模糊
1
既往史
有跌倒史、坠床史
2
评估总分
预防措施
一般预防措施
及时发现、并满足患者需要
告诉患者寻求协助的方法
遵医嘱留家属陪伴
使用床档或保护性约束，严格交接班
床头悬挂“防坠床”、“防跌倒”标识，
患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表
患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单科室：床号：姓名：性别：年龄：岁评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。
2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。
3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。
4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。
5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。
6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。
7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。
8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。
住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。
2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。
3、必要时使用合适的身体约束。
4、下床时动作宜缓慢。
5、正确床上使用便器。
6、使用合适的助行器具。
7、自觉无力时告知护士。
8、穿合适、防滑的鞋子；避免穿大小不合适的鞋子及长短不合适的裤子。
9、清洁打扫拖地、打扫厕所时不要下地走动。
住院病人跌倒坠床风险评估及防范措施表 )
XXX镇卫生院
住院病人跌倒/坠床风险评估及防范措施表(1) 科室：床号：_____ 姓名：年龄：性别:
住院号：诊断:
备注：1、0-9分低风险；10-19分中度危险性；20分以上高度危险性。
2、评估频率：住院患者入院4小时内完成首次评估记录；0-9分每周评估记录一次，10-19分每三天评估记录一次，≧20分每天评估记录一次；患者发生病情发生变化时、转科时、跌倒后需再次评估。
实行动态评估，根据患者情况采取相应防护措施。
3、使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑抗精神病药。
4、≧20分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，必须采取相应的防护措施；上报护理部追踪管理。
社区卫生服务中心跌倒坠床风险评估及预防措施单
科室：床号：姓名：性别：年龄：
入院诊断：住院号：入院时间：年月日
一、跌倒/坠床危险评估表（打“√”表示）
项 目
危险因素
分分值
评 估 日 期
年龄
≥65岁
1
跌倒史
住院前1年内跌倒/坠床史
1
视、听力、平衡功能
视、听力异常、步态不稳、眩晕症
2
肢体情况
肢体残缺、偏瘫、肢体肌力下降、移动时需要帮助
3
神经精神情况
老年痴呆、烦躁不安、昏迷
3
药物影响
目前使用：镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药物情况
1
其他因素
住院期间分
二、预防措施落实（打“√”表示）
干预措施
安全指导：预防跌倒/坠床健康教育
病房地面清洁干燥
病房床旁走道障碍清除
保持将常用物品放置在便于病人拿取处
指导呼叫器的使用
病人转归
□未愈 □好转 □痊愈
病员动态
□出院 □转科 □死亡
备注：评估分值≥4分为高危性跌倒/坠床患者，每周重新评估一次。分值＜4分停止评估。
使用相应的警示标识
指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具
家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士
注意轮椅及便盆座椅的固定
指导床上使用便器
床档保护/使用的约束带保护
其他措施
责任护士签名
三、患者转归情况
结 果
□未跌倒/坠床 □跌倒/坠床未受伤 □跌倒/坠床并受伤
□2次以上跌倒
日 期
护士签名
伤害情况
□1级 □2级 □3级
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疾病因素 3分
□低血压（包括体位性低血压）
□眩晕症□帕金□森综合症
□癫痫发作□贫血
□短暂性脑缺血发作（TIA）
□严重营养不良□关节疾病
患一种疾病
患两种及其以上疾病
2
3
用药情况 3分
□麻醉药物□抗组胺类药物
□缓泻剂或导泻药物
□利尿剂□降压药
□降糖药物
□抗惊厥药物□抗抑郁药物
□镇静催眠药物
使用任意一类药物
项城市卫校中西医结合医院
患者跌倒/坠床风险护理评估表
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
跌
倒
或
坠
床
评估内容 分值
评估标准 分值
标准分
评估日期
精神状况 3分
昏睡或昏迷
1
嗜睡
2
意识模糊或躁动或谵妄或痴呆
3
活动情况 4分
仅能床上活动
2
行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍
4
年龄因素 2分
﹥60岁或﹤12岁
3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。
4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。
5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况
责任护士签名
1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估
项目上作出评分。
2.评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实
施，请划“∨”）。
3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
使用任意两类药物
1
2
感觉功能 3分
单眼或双眼矫正视力﹤0.3
1
单盲或视野缺损
2
双盲或双眼包扎
3
跌倒史 2分
入院前3个月内有跌倒史
2
评估得分
评估人签名
评估结果及预防措施实施情况
评估得分
预 防 措 施பைடு நூலகம்
1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。
2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。