第90期

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Digest Weekly
导管损伤。

在置放成功率、打开的容易性和成本(因为置放3Fr支架需要加用一根0.018英寸的导丝)等方面，5Fr优于3Fr支架。

ERCP引导下胆管癌的光动力治疗
胆管癌为一种众所周知的恶性疾病，大多数患者发现时即失去手术机会。

化疗和放射治疗为延缓其进展的治疗，病变的肝门部和肝内扩散使内镜下治疗的难度增加。

患者最终实行多个导管的外引流，恶化终末期的生存质量。

光动力治疗为胆管癌患者的胆道梗阻带来希望，Virginia大学的研究者回顾了29例ERCP仅行胆道支架置入和19例联合光动力治疗患者，结果显示生存率改善(7.4个月 vs. 16.2个月，P＜0.004)，光动力治疗组在3、6和12个月的死亡率分别为0%、16%和56%，而仅置入支架组为28%、52%和82%，3个月(P＜0.01)和6个月(P＜0.01)的死亡率有显著差异，12个月(P＝0.08)时二者无差异。

光动力治疗的仅有的副反应为轻度皮肤光敏感性，见于3例患者。

辅助的胆道括约肌成形术
胆道括约肌成形术已经成为ERCP胆总管取石的基础，与括约肌切开术相比，球囊括约肌成形术理论上可以降低穿孔和出血的风险。

单纯行球囊括约肌成形术也曾被考虑，但未被广泛使用，因为合适的结石的大小、扩张球囊的价格和可能发生的胰腺炎的风险和严重程度。

不过，二者联合也具有一定的吸引力。

Yoo等发布了对较大的取石较困难的胆总管结石者在括约肌切开术后辅助括约肌成形术的临床经验，大球囊括约肌成形术使用15～20mm大小的扩张球囊，用于166例胆管成像显示15mm以上的结石的患者，以便于行网篮取石。

选择性行机械碎石术。

取石成功的初次成功率报道为83%。

结石的数目和大小为失败的预测因子。

并发症的发生率为7%。

尽管大部分并发症较轻和持续时间短，仍有2例患者死亡，分别为出血或穿孔。

美国胃肠病学会(ACG) 2007年会2007年10月12～17日，费城，宾夕凡尼亚州
每日会议关注
IBD的诊断思维
Fernando S. Velayos，2007年10月17日
1、胶囊内镜对Crohn病的诊断效率
Crohn病以小肠和/或结肠的炎症和溃疡为特征，症状包括腹痛和/或腹泻，结肠镜和/或影像学等诊断手段常有特征性的表现。

本届年会上有2项研究使用无线的胶囊内镜诊断Crohn病。

Crowder等回顾了198例因为隐匿性消化道出血而行胶囊内镜的资料，6/198例(3%)胶囊内镜下怀疑CD。

6例中4例无CD的症状(无腹痛或腹泻)。

所有6例均按照CD治疗，3例病情加重，2例最后需免疫调节剂，1例需要英夫利昔单抗治疗。

Muhammad等调查68例患者，胶囊内镜下显示3处以上线性或口疮性溃疡者诊断为CD。

结果26%(18/68)的胶囊内镜表现符合CD，其中1例因为狭窄导致胶囊滞留。

在临床实践中，CD的诊断显然依据于症状和特征性检查结果。

问题在于我们是否错过了CD的精细的表现？幸运的是，以上两项研究的结果证实了隐匿性消化道出血或存在CD相关症状的而病情检查阴性的患者，事实上大多数并未发现为CD。

虽然如此，这些资料同样提示部分既往检查阴性者仍然可为CD。

如果进行胶囊内镜检查，应该告知患者存在胶囊滞留的风险。

2、使用血清学标志物预测回肠贮袋的并发症
回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)主要用于需行结肠切除术的年轻溃疡性结肠炎患者，而不常规用于CD，因为并发症多。

约5%初诊UC而行IPAA者最后确诊为CD。

Dendrinos等使用血清学标志物来预测UC行IPAA者是否为CD。

12例UC行IPAA者最后诊断为CD，25例非CD者为对照组。

随访后抽血查相关的提示CD(ASCA IgG和IgA、Omp-C、抗Cbir1)和UC(pANCA)的血清学标志物。

发现与对照组(12%，3/25例)相比，发生CD 者的ASCA IgA血清阳性率高(42%，5/12例)。

瘘管形成与ASCA IgA和抗-Cbir1血清阳性(43%，3/7例)相关，对照组为7%(2/30例)。

总的来说，ASCA IGA阳性者IPAA术后发生CD的可能性可升高5.2倍。

ASCA IGA和抗-Cbir1同时阳性者发生瘘管并发症的可能性升高10.5倍。

3、Crohn病MR肠道成像的应用
全小肠造影和CT肠道成像为诊断小肠CD的常用的影像学手段。

CD患者在一生中常常经历多次发作，近来关于其受到的电离辐射的量得到关注，并加速了不需电离辐射的MRI小肠诊断技术的发展。

Shah等对11例确诊或怀疑CD者行MR肠道成像，使用0.1%硫酸钡混悬液900ml和450ml的水来使肠道扩张，静脉注射钆来强化显示粘膜炎症。

初期结果的量度以相关医师对MRI资料用3级系统进行评估，0分(无用)～2分(非常有用)。

所有临床医师认为MR肠道成像对患者的治疗非常有用(2分)。

除1例外(已被怀疑为误诊，其正常的MRE表现有助于排除CD)均发现炎症改变。

显然，本小样本的研究仅仅是一个初步的证据，尚不能支持MRI肠道成像技术可以成为有电离辐射的传统
症患者的刺激胃的方法有限，既往曾被误认为胃起搏，事实上并不能起搏胃平滑肌，而是类似于止吐的TENS (经皮电神经刺激)元件。

ACG 2007上一篇报道随访了100例使用胃刺激治疗胃轻瘫的患者，平均318天(34～1473天)。

未再继续的25例患者中8例死亡，14例因为各种原因移除了刺激器，3例随访丢失。

大多数患者达到中等程度的症状改善，糖尿病性胃轻瘫患者较特发性者反应好，二者恶心呕吐的改善要优于腹痛。

3、GERD
大部分GERD患者PPI治疗有效，仍有10～20%持续存在食管炎，40%以上症状控制不佳。

Ayaz等指出肥胖为GERD严重程度增加的可能原因，与食管酸暴露、LES压力降低之间存在相关性。

有理由推测肥胖患者控制症状亦较困难。

但是Vakil等的研究未发现BMI对PPI 治疗的患者的食管炎的愈合有显著性影响。

心理因素同样可导致GERD的症状更难以控制。

Chey等对有规律的烧心症状的患者给予问卷调查后予8周的PPI治疗。

发现40%患者存在心理苦恼，有或无食管炎者的发生率无差异。

治疗前有心理苦恼者的症状更严重，治疗后的残留症状更多。

GERD常产生夜间症状，导致生活质量严重受损。

在含2000例个体的大规模人群调查中具有不典型GERD症状的患者多在夜间发作，如烧心和反流症状。

夜间症状和睡眠障碍可经PPI治疗而改善。

有作者使用含9百万以上个体的UK数据库，发现PPI治疗者中发生社区获得性肺炎(CAP)的风险无统计学意义。

尽管除了CAP风险外，其他有关的并发症包括髋骨骨折和难辨梭状芽孢杆菌相关性疾病，PPI仍是大多数酸相关性疾病的主要治疗手段。

所有可能发生的风险似乎更多见于PPI治疗量在每日两次以上患者，支持对大多数PPI有效的患者控制症状使用最低剂量的抑酸治疗的模式。

部分肝病热点
2007年10月12～17日
慢性乙型肝炎
淋巴瘤等恶性肿瘤化疗后可发生HBV的再活化，风险最高者可能为HBsAg阳性，其次为HBV载量。

另外HBcAb阳性者同样具有HBV再活化的风险。

HBV再活化相关的急性肝脏疾病的发生系因为化疗导致的免疫抑制期间的病毒负荷量。

停止化疗后当免疫系统恢复时这一状况会使肝细胞HBV感染率增加并促进肝细胞坏死。

当前的指南中预防再活化部分建议对HBV再活化高风险的患者化疗期间应该优先接受拉米扶定治疗，化疗结束后还应该再用6个月。

在Washington地区的一项调查中，虽然78%的肿瘤学医师知道急性HBV再活化的风险，仅有30%注明其患者在化疗时或化疗后发生再活化。

大部分均未对HBsAg 或抗HBc阳性患者进行HBV疾病的危险因素的筛查。

因此需要参照妊娠患者筛查乙肝那样对准备进行化疗者制定筛查的指南，包括远东或非洲Saharan地区的第一代移民、非法药物使用者、多个性伴侣者、纹身者(尤其自己操作)、肝功能异常者、HIV或HCV感染者、男同性恋者以及有入狱史者等。

在这些高风险人群中，一旦发现存在HBV既往或当前感染，应在化疗期间和化疗后给予拉米扶定、阿德福韦、替比夫定或恩替卡韦治疗。

急性肝衰竭
急性肝衰竭可见于肝炎病毒(A、B、E；C少见)感染、疱疹病毒和细小病毒感染、药物(对乙酰氨基酚、抗生素和NSAIDs等)、注射麻醉剂后、缺血(左心衰和低氧血症)、伴发于其他慢性病，如自身免疫性肝炎、Wilson病。

因对乙酰氨基酚过量、缺血或甲肝等急性肝病者与其他病因者相比预后较好，可自发性好转。

US 急性肝衰研究小组收集了1100例以上资料，发现与死亡或需要肝移植相关的因素为血清肌酐和胆红素水平升高、INR升高、血pH降低和急性肝损伤的不良病因(如非对乙酰氨基酚过量、缺血或甲肝相关者)。

一旦怀疑患者发生急性肝衰，应该立即转诊入肝移植中心。

MRCP
同一临床中心的三项研究评价了MRCP对胰胆管疾病的价值。

首先，比较了MRCP与ERCP的诊断准确率，共94例患者(包括27例胆总管结石和34例良恶性狭窄者)，MRCP报道了7例假阳性和3例假阴性的胆总管结石，敏感性89%，特异性90%，诊断准确率89%。

对于胆管狭窄，MRCP报道了1例假阳性和3例假阴性，敏感性91%，特异性98%，诊断准确率96%。

提示MRCP对胆道狭窄病变的诊断效果优于CBD结石，ERCP依然对部分病人的诊断有帮助。

其次，在一项5年的研究中对184例患者同时进行了MRCP和ERCP，以ERCP为金标准。

85.3%的患者两者结果一致，不一致者在胆总管结石为13/27例，胆道狭窄者6/27例，胆道结构异常者4/27例，胆道恶性肿瘤者2/27例。

肝硬化的静脉血栓形成
理论上肝硬化及随后发生的门脉高压伴血小板减少和凝血机制异常的患者较一般人群很少有可能发生深静脉血栓形成和静脉血栓栓塞。

在一项病例对照的回顾性研究中，比较了配对的肝硬化与非肝硬化患者肺栓塞的诊断情况，排除既往有肺栓塞或服用华法令者。

肝硬化的诊断来自肝组织活检或符合诊断的影像学检查。

使用静脉血栓栓塞的ICD-9编码来判断受影响的患者，并经多普勒超声、肺通气灌注显像和/或胸部CT来确定。

在肝硬化患者中，1.8%发生血栓栓塞，对照组为0.9%。

对照组就单个慢性病而言，血栓栓塞见于7.1%的慢性肾脏疾病者、7.8%的充血性心衰者和6.1%的癌症患者。

这些资料表明尽管肝硬化患者与其他慢性病相比发生静脉栓塞栓塞的风险较低，但仍高于无慢性病的一般人群。

因此，住院的或存在发生静脉血栓高风险的患者需要考虑行预防性抗凝治疗。

(译自Medscape网站)。