64层CTA评价冠状动脉侧支循环的能力与冠状动脉造影的比较

国际医学放射学杂志International Jou rnal of Medical Radiology2013July；36(4)：307—310
论著
64层CTA评价冠状动脉侧支循环的能
力：与冠状动脉造影的比较
陆芳齐琳毛定飚陈阳李铭滑炎卿
【摘要l目的评价冠状动脉CT血管成像(CTA)显示冠状动脉侧支循环的敏感度、特异度．并与冠状动脉造影比较。

资料与方法回顾性分析2005年6月--2012年5月到我院行CTA检查，并经随后的冠状动脉造影(CAG)证实的1支或以上冠状动脉完全闭塞(100％狭窄)和次全闭塞(95％～99％狭窄)病人。

判断CTA 检测冠状动脉侧支循环(CCC)的准确性，并以Ren trop分级法为标准评价CT A的误漏诊情况。

结果冠状动脉闭塞或次全闭塞病人共58例，24例病人CTA发现有1支或以上CCC建立．27例病人CAG发现有1支或以上CCC建立．以CAG为金标准，64层CT A发现CCC的敏感度为85．16％(23／27)，特异度为96．77％(30／31)。

CTA漏诊的14处均为CAGl级，CTA误诊的6处包括CAGl级1处、CAG2级4处。

CAG3级1处。

CAG和CTA对CCC的分级标准间存在较高的一致性(K=0．844，P<0．05)。

结论64层CTA可粗略地评价冠状动脉闭塞病变和侧支循环。

【关键词】侧支循环；血管造影术；体层摄影术，X线计算机
DOh l0．3874／j．i ssn．1674—1897．2013．04．L0401
A bi l i ty o f 64CTA i n demo ns tra ti ng coro na r y c o ll at e ra l circulation：comparing with c o ro na r y an gi o gr a ph y L U
Fang，QI L i n，M A O Di n gb ia o，C HE N Yang，LI Min g，HUA Yan qin g．Dep artm ent of R adi olo gy，Hu ado ng Hospi tal，Fudan
Un i ve rs i ty Sha nghai，200040，China
【Abstract】Objective Taking tradi tion al c or o n a ry angiography(CAG)as the re fe r e nc e s ta n da rd，t o e va lu a te th e sensitivity an d sp ecifi city o fc o mp ut e d t omo grap hy angiog rap hy(CT A)in de m o n s t r a ti n g coronary collateral circulation(ccc)．Materials and Methods Retr o sp e ct i ve l y s el e ct e d 58p at ie nt s w i th co mplete o r sub-total o c cl u s io n at least o n e major
coronary a r t er y o n CTA．Ta kin g traditi onal CAG a s th e r e fe r e nc e s ta n d ar d，w e e v a lu a t e d t he accuracy of t he CT A to dete ct th e CCCs and analyzed t he m i s d i a g no s i s a nd misse d di a g no s is of C TA according to the Rentrop g r ad i n g．R e s ul t s Am ong t he 58 pati ent s，at le ast o n e CCC w a s det e c te d by C T A in 24p at ie nt s，a nd in 27p at ie nt s b y C A G．T ak e n the CAG result s a s th e re f e re n ce st an da rd，th e sensitivi ty an d spe cific ity ofthe64C T A in de te ct in g p at ie nt s w it h t he C CCs w e r e85．16％(23／27)and 96．77％(30／31)respectively．The14 misdiagnosi s w e r e all C AG一1in Rentrop g r ad i n g，a n d the6m is d i a g n o si s i n c lu d e d
1 C AG-1，4CAG-2，and1CAG一3．The c o ns i st e n cy of th e t w o gra d i n g criteria w a s relatively h ig h k=0。

844，
P<O．05)．Co nc lu si on64 CTA c a n acc ur a te l y e va l ua t e th e coronary collatera l ci r c u l a t io n．
1Key words】Collateral circul ation；An giography；Tomogra phy，X-ra y compu te d
冠状动脉侧支循(coronary collateral circulation,有一支主要的冠状动脉狭窄超过75％时，才会有
侧CCC)是存在于心内膜下和心肌组织间的潜在交通支血管的发生。

并不断发展至侧支循环形成。

目前血管。

与心外膜下冠状动脉及其分支连接，直径30～认为这是由于闭塞或重度狭窄冠状动脉远端压力100¨m。

当冠状动脉狭窄到一定程度时，相关的冠下降，当两支冠状动脉内压力梯度足够大时，血液状动脉侧支血管会明显增长并提供替代血流的潜流经潜在吻合支形成有意义的侧支循环12]。

能，直径可超过1 000“m，从而促进心脏抵抗缺血冠状动脉造影(cornary angiography，CAG)目前状态．防止心肌梗死面积扩大，为溶栓或经皮冠状最常用于对CCC路径和分级研究。

随着64层螺旋动脉腔内成形术治疗提供机会111。

冠状动脉阻塞程C T的时间、空间分辨力提高，可以更好地显示以
往度是冠状动脉侧支循环形成的首要决定因素，至少较难发现的细小血管，进而提高了冠状动脉CT
成
像中侧支血管的显示率。

本研究以CAG为金标准，作者单位：200040上海，复旦大学附属华东医院CT室
通讯作者：滑炎卿，E-mail：cjr．huayanqing@vip．163．gore 以侧支血管的半定量评估方法——Rentrop分类法万方数据
307
国际医学放射学杂志Int J Med R ad i o l 2013July；36(4)
为基础评估64层CT血管成像(computed tomography的冠状动脉影像。

发现侧支循环时选取显示其来
源angiography，CTA)显示CCC的能力。

与走行最好的投照体位，与CTA影像对照。

1资料与方法1．3 CCC的评价
1．1一般资料回顾性分析2005年6月一20121．3．1CAG评价采用Rentrop分级方法：0
级为年5月于复旦大学附属华东医院行CTA检查发现心外膜血管不显影；1级为存在极微弱的
侧支血管1支或以上冠状动脉完全闭塞(100％狭窄)和次全影，且闭塞的分支时隐时现；2级为侧支
心外膜段部闭塞(95％～99％狭窄)的58例病人，其中，男49例，分显影：3级为侧支-5,9t,膜段完全
显影直至冠状动女9例，年龄45—83岁，平均(65+11．O)岁。

所有病人脉狭窄病变处。

CAG发现的侧支
血管分级相应地记均于C’rA检查后3周内行CAG检查。

所有病人签为CAG 0～3级。

侧支循环
存在与否与分级评价由1 署知情同意书。

名有7年心血管介入诊断和治疗经验的心内科
医
1．2设备与方法师选择最佳的体位与影像进行评估。

1．2．1CT扫描及重建使用GE LightSpeed V C T1．3．2冠状动脉CTA评价对应于Rentrop分
级方或GE Discovery CT750HDCT进行扫描。

扫描前严法．将冠状动脉CTA评价侧支循环的标准
定为：0 格训练病人的呼吸，以免因呼吸伪影而影响重建影级，无侧支循环成像，闭塞远端血管未
见对比剂充像的质量。

采用心电门控扫描方式。

扫描时病人心盈；1级，未见连续性的侧支循环血管，但梗阻远端率为50～70次／min。

先行对比剂团注探测循环时间，冠状动脉内对比剂充盈良好；2级，受累冠状动脉与用双筒高压注射器经肘前静脉以5．0mL／s的流率供血冠状动脉间可见细线样
或螺旋样微小血管分
注入碘比醇(350 mgI／mL)20 mL加生理盐水20mL，布于原无血管分布区，但未见完全连续；3级，受
累延迟5S后在升主动脉根部层面间隔2s行多次重冠状动脉与供血冠状动脉间可见清晰的连
续的侧复扫描，然后用多图像感兴趣区(MIROI)工具测量支循环血管。

对应CAG 0。

3级，CTA发
现的侧支循
获得时间一密度曲线，并计算出延迟时间(22—36S)。

环相应记录为CTA0～3级。

CCC分型的评估方法
与再用高压注射器经肘前静脉以5．0 mL／s的流率注C AG评价方法相同。

入组病人的CTA影像由2
名入碘比醇(350mgI／mL)100mL加生理盐水20m L具有4年以上C’rA诊断经
验的放射科医师盲法评(减少上腔静脉的干扰)进行冠状动脉增强扫描。

病估．根据心脏诊断经验和对CTA的横断面影像、人仰卧位。

扫描范围自气管隆突水平至心脏膈面下MPR、CPR和VR进行综合判
断，最终结果由2人协2cm，足头向扫描。

采用回顾性心电门控扫描方式，扫商确定。

2名医师事先均不
知道CAG评估结果。

描类型Cardiac Helic al。

L ig ht Speed VCT扫描参数：1．4统计学分析采用SPSSl7．0软件进行统计学
转速0．35 s／周，管电流650mA，管电压140 kV，层分析。

以CAG评价侧支循环的Rentrop分级法为金厚0．625mm。

CT750HDCT扫描参数：转速0．35炯，标准，分析两种分级方法的一致性，利用Kappa检管电流580mA，管电压140 kV，层厚0．625 mln。

验评估。

P<0．05为差异有统计学意义。

采用GE AW4．4工作站心脏分析软件进行后处2结果
理，冠状动脉采用二维重组f多平面重组(multi—2．1冠状动脉情况58例病人中。

急性闭塞病
变planar reformation，MPR)、曲面重组(curved plana r者24例(41．4％)，慢性闭塞病变者34例(58．6％)。

reformation，CPR)】、容积再现(volume rendering，12例(12／58，20．69％)在心电图上
表现为坏死性Q
VR)、最大密度投影(maximum intensity projection．波，其中5例(5／58，8．6％)在CTA影像中发现相应血MIP)取得重组影像，VR影像位置与DSA常规位置管供血区的心肌陈旧性梗死表现。

单支闭塞病变
共一致。

4l例(41／58，70．7％)，其中左前降支(LAD)17
例1．2．2 CAG检查方法采用西门子公司血管造影(17／41，41．5％)，右冠支(RCA)13例(13／41，29．3％)，机(SIMENS A X I O M Artist FA)。

常规经桡动脉穿刺左旋支(LCX)5例(5／41，12．2％)，第
一对角支4例插入5F多功能冠状动脉造影导管，分别进行左、右(4／41，9．8％)，左缘支1例(1／41，2．4％)，后降支1例冠状动脉造影。

采用优维显(370 mgI／mL)作为对比(1／41，2．4％)。

双支闭塞病变共17
万方数据
例(17／58，29．3％)，剂。

左冠状动脉选取4个投照体位即蜘蛛位、右肝其中LAD+RCA4例(4／17，
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第一对角支l例(1／17，5．9％)，LAD+第一对角支2例3讨论(2／17，11．8％)，LAD+左缘支3例(3／17，17．6％)。

CCC是心脏在冠状动脉血流灌注不足时的一2．2 CTA对CCC建立病人的诊断准确性24例病种重要保护机制。

当某一冠状动脉发生严重狭窄或
人经CTA发现有1支或以上CCC建立(评价为闭塞后，冠状动脉之间的交通支逐渐开放，其狭窄
C T A1—3级)；其余34例未见CCC建立，其中5例近端或其他冠状动脉通过交通支供应狭窄或闭塞
有搭桥手术史(5／34，14．7％)。

27例病人CAG发现血管远端心肌的血流，对心功能有保护作用。

CCC 有1支或以上CCC建立(CAG1～3级)(图1)，其余的分型包括：①同侧侧支循环，即同侧冠状动脉内31例未见CCC建立。

以CAG为金标准。

CTA发现侧支，侧支供血来自同侧相近血管；②对侧侧支循CCC建立病人的敏感度为85．16％(23／27)，特异度环，即侧支供血来自对侧血管；③双侧侧支循环，即为96．77％(30／31)(表1)。

左右冠状动脉间侧支，其侧支供血来自双侧血管：表1CT．A诊断CCC的准确性④桥侧支(bridging collaterals)，即侧支来自同一冠
状动脉闭塞处近端，相当于冠状动脉自身搭桥．也
属于同侧侧支循环的一种。

CCC形式包括扩张和
增粗、新生血管。

侧支循环建立的方式为桥状侧支
(同一冠状动脉侧支呈桥状跨越狭窄或闭塞段)、
同侧
2．3 CTA对CCC分级的评价根据Rentrop分级冠状动脉内侧支和左右冠状动脉间侧支。

法，CAG
共发现CCC78处，1级30处，2级37处，有学者【3】研究发现冠状动脉阻塞程度是冠状动
3级1l处。

CTA共发现CCC64处。

以CAG为金标脉侧支循环形成的首要决定因素。

由于冠状动脉完准，CTA漏诊14处，均为CAGl级。

CTA误诊6处，全或次全闭塞时，其远端动脉压力下降，当2支冠包括CAGl级1处、CAG2级4处，CAG3级1处状动脉内压力梯度足够大时。

血液流经潜在的吻合(表2)。

对CGA和CTA均诊断出的64处CCC分别支形成有意义的侧支
循环。

因此，CCC的形成是血进行Rentrop分级，2种方法CCC的评价存在较高流动力学改
变的结果；同理，CCC的存在也提示冠的一致性(，c=0．844，P<0．05)。

状动脉发生了完全或次全闭塞。

1985年Rentrop等【4】依据侧支循环的CAG表现表2 CAG和CTA对CC C评价的一致性分析
将其分为4级。

基本反映了CCC的解剖形态和程
度，被广泛应用，因而成为检测CCC的金标准，但
因有创性、价格昂贵等限制了其广泛应用。

随着
MSCT 时间和空间分辨力的不断提高。

CTA能显示
更多的
细微结构，提高了侧支循环血管的检出率，并可对
应Rentrop分级法对其进行介入术前的分级，以
更好地评价CCC的心脏保护功能并指导临床治
疗。

另
外，侧支循环的CAG方法还有Werner分级法，但
因Rentrop分级法是临床上较常用的侧支循环分
级方法，且Wemer分级法的CT评价已有相关报道
151，因此将其与CTA对照更具有临床应用性。

本研究以CAG作为金标准发现C’rA对侧支
循环的敏感度为85．16％，特异度为96．77％，具
有较高的准确度。

与邱等ISl采用Philips Brilliance
64层螺旋CT对侧支循环的敏感度和特异度(分别
为89．2％、
图1左前降支近、中段闭塞后。

右缘支与左前降支远段形成
93．8％)的研究结果相似。

本研究中，CTA漏诊的14处侧支循环。

a为VR重组影像。

b为CAG影像，右缘支(黑箭)
均为CAGl级．说明CAG上一些细小的侧支循环在
有侧支血管生成(白箭头)，与左前降支远段相连(白箭)供应左心室前壁心肌。

两种方法均评价为Re ntrop3级CTA影像中显示能力有限。

误诊的6处包括1级
万方数据
国际医学放射学杂志Int J Med R ad i o l 2013July；36(4)
以下几个方面：①空间分辨力的限制。

目前64层螺“逆向导引钢丝对吻技术”操作时，高级别的CCC 还旋CT的空间分辨率为0．33mm，比CAG低了一个能够成为导引钢丝逆向进入闭塞血管远端真腔的数量级．因此对于部分纤细的侧支循环，64层螺旋首选途径。

本研究对CAG和CTA均诊断的CCC分CT无法显示。

本研究中漏诊的即为较纤细的CAGl别用Rentrop法进行分级，并进行一致性检验，结果
级侧支循环。

②时间分辨力的限制。

CAG成像时曝证明这两种方法具有良好的一致性(K-o．844)。

因光时间短，影像的时间分辨率高于64层螺旋CT成此．MSCT冠状动脉成像不仅能够较准确地诊断
冠像。

因此CAG较64层螺旋CT对不断运动中的冠状状动脉粥样硬化病变．还能评估冠状动脉
侧支循动脉侧支循环显示效果更佳。

③64层螺旋CT冠状环，从而能够对病人的预后进行初步判断。

同时通动脉成像是经外周静脉注射对比剂经外周静脉、上过对CCC的分级，能为冠状动脉闭塞或次全闭塞病腔静脉、右心房、右心室的分布及肺循环后到达冠变的治疗提供指导。

状动脉进行成像，而CAG 是选择性造影，直接向冠参考文献：状动脉管腔注射造影剂。

因此CAG影像
中管腔与周【l】Chilian WM，Pe nn M S，P u n g Y F，e t a1．Coronary co llat eral g row th-
back t o t h e future[J]．J M o l Cell Cardiol，2012，52：905-91 1．
围组织结构的对比要远远高于螺旋CT的影像。

从
【2】Heil M，Zieg elhoo ffer T，Mees B，e t a1．A different ou t lo o k th e 而CAG更容易显示一些纤细的侧支循环血管。

role of bo ne mallow s tem cel ls in v a s c u la r g r ow th：b on e Bal TOW 本研究中发现，在CAG0级的病人中，搭桥术后
delivers software n o t hardware[J]．Circ Re s，2004，94：573—574．
的病人约占14．7％，说明冠状动脉重度狭窄或闭塞
【3】3Meie r P，Schi rme r S H，L a n s ky AJ，e t a1．The c o l la t er a l circulation of 后经搭桥术后，其冠状动脉侧支循环血管不易形成t h e heart[J]．BMC Me d，2013，I 1：143．(或已经消退)，这
一结果已于1994年经日本研究[4】4Rent rop K P，C o h e n M，B l a n k e H，e t a1．Cha nge s in col late ral 者友池仁畅(日本山形大学医学部第一内科教授)chann el fi ll in g imme dia te ly after controlled c or o na r y a rter y 在动物实验中证实并报道。

oc c lu s io n by an angioplasty balloon in h u m a n subjec ts[J]．J A m
Coil Ca rdi ol，1985，5：587—592．
CAG作为评价CCC的金标准目前也存在一些
【5】邱建星，王继深，唐光健，等．64层螺旋CT与冠状动脉血管造问题：①100Ixm以下的冠状动脉侧支血管不能识
影评估冠状动脉侧支循环的对照研究【J]．中华放射学杂志，别。

②由于造影常出现的技术问题较多，如位置选
2009A3：360-364．
择、时机等。

③不能进行连续性的评价。

而CTA可以
[6】Meier P，H e m i n g w a y H，L a n s k y AJ，et a1．The im pa ct of th e 不受冠状动脉位置的影响，连续评价血管．弥补了
co r on a ry coll a t er a l circulation mortality：a meta-analysis[J】．Eur CAG的不足。

Hear t J,2012，33：614—621．
很多研究证实。

侧支循环在减少心肌缺血和坏【7】Saremi F，G o o d m a n G，W i l c o x A，e t a1．Co ro na ry artery os ti a l 死范围、保护左心室的功能和改善病人预后方面有atresia：diagnosis of c on ot r un ea l a na st om o ti c col lat eral ti n g s u si n g 着积极的作用．可以延长局部缺血心肌的存活时C T angiography[J]．JACC Car di ov as e I m as i n g，2011,4：1320-1323．
[8]8O z a w a N．A n e w un de rst an di ng of c h ro n i c t ota l o cc lu s io n f r om 间，是人体自身的保护途径，对冠状动脉血流闭塞
no ve l P C I t ec hn iq ue that in vo l v e s r etrograde
a ppr oac h t o t h e 后左室功能恶化、室壁瘤形成起着积极的预防作
right c o ro n ar y a rter y v i a septal bran c h and pass in g of the 用M。

对发生次全闭塞或完全闭塞的病人来说。

有
gui de wi re t o guidin g ca th e t e r t he other side of the lesion[J1．无侧支循环及侧支循环的多少、建立方式等对病人
Ca t he t er Cardiov asc I n t er v，2006，68：907-913．
治疗方案的选择具有重要的意义。

Ozawalal认为。

行(收稿2013-02—18)万方数据
310。