心脑血管登记报告卡、登记册

脑卒中、冠心病登记报告卡
门诊号□□□□□□住院号□□□□□□卡片编号□□□□□□□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ICD-10编码□□□.□
姓名______________ 性别（□男□女）婚姻（□未婚□已婚□离异□丧偶）
出生日期______年______月_____日实足年龄_________
具体工种_____________民族_________家庭电话_______________
工作单位_________________________________________________
常住户口地址_______县（市、区）________街道（乡）
目前居住地址_______县（市、区）________街道（乡）___________村__________号
诊断依据（可多选）：
□临床症状□心电图□血管造影□CT □磁共振□神经科医生检查
□超声检查
危险因素及病史（可多选）：【冠心病和风心病病史仅脑卒中病例填写】
心脑血管疾病家族史（□有□无）
冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）
□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症
饮酒（□1-4天/周□≥5天/周□不饮酒）
吸烟（□≥20支/天□10-19支/天□1-10支/天□不吸烟）
发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日
是否首次发病□是□否
确诊单位：□
1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详
报卡单位_________________ 报卡医师__________
报卡日期______年_____月____日
死亡日期______年_____月____日死亡原因________________死因编码：□□□.□备注：
本卡片用于新发脑卒中和冠心病病例的填写，如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。

急性心肌梗死、脑卒中发病以28天为期，发病28天后，又有急性发作则按又一新病例报告；
“卡片编号为8位，前2位为年份（2位），第3-4位为该县乡镇编码（此编码由各项目点自行确定），第5-8位为该乡镇内发病病人编码（0001－9999）。

卡片编码由县级疾病控制机构负责。

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河口县人民医院脑卒中、冠心病病例登记册
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2．诊断分型：1）蛛网膜下腔出血2）脑出血3）脑血栓形成4）脑栓塞5）腔隙性梗死 6）分水岭脑梗死 7）未分类脑卒中 8）急性心肌梗死 9）冠心病猝死
3．诊断单位：1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详
4．随访时间、随访情况：为乡镇防保人员随访后填写。

随访结果为1）生存2）户口迁出3）死亡4）失访5）其他
5．死亡原因：不一定为脑卒中或冠心病。

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