淋巴结活检术手术知情同意书

淋巴结活检术手术知情同意书
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】
【拟行手术指征及禁忌症】淋巴结肿大性质不明，无手术禁忌症【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.淋巴结粗针穿刺活检：创伤小，但不一定能反应病灶全部；
2.淋巴结切除活检：创伤相对较大，但可取的较多的组织送检病理；
【建议拟行手术名称】淋巴结活检术
【手术目的】明确淋巴结性质，指导下一步治疗
【手术部位】
【拟行手术日期】格式化
【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间或丧失手术机会。

手术一次完成【患者自身存在高危因素】_______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________
□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险；
2) 术中出血，失血性休克，生命危险；
3) 术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；
4) 术后切口感染，脂肪液化、皮缘坏死，切口愈合延迟；
5) 术后出血，必要时再次手术止血；
6) 术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；
7) 术后淋巴瘘；
8) 手术为非根治性；
9) 术中损伤肺尖致气胸、血胸，严重者导致死亡；
10) 其他目前不可预料情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

出血、感染等
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]
签名日期：[签名日期]
手术知情同意书
姓名：*** 住院号：***
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。

请在此项内容后单独签名：
“我已认真倾听、阅读并理解以上全部内容，我做以下声明：
患方意见：我_______（请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

患者签名签名日期 ______年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年月日时分。