危险源辨识培训
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危险源辨识培训
每个人只错了一点点
巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米 的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语，石头上 所刻的文字记录着上世纪60年代巴西海顺远洋运 输公司所发生的一起海难事故经过。
当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事 地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员 不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着 求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆， 谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了 什么，从而导致这条最先进的船沉没。
14.机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为 这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上 ，没有查明原因。
15.三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房， 证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
16.大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在 这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问 乌苏拉：“我们这里都安全吧？”
怎么办呢？
三块钢板-美国空军流传的故事
空军请来了数学家亚伯拉罕·沃尔德。沃 尔德的方法十分简单。
把统计表发给地勤技师，让他们把飞机 上弹洞的位置报上来，然后，铺开一张大白 纸，画出飞机的轮廓，再把那些小窟窿一个 一个地添上去。
画完后，大家一看，飞机浑身上下都是 窟窿，只有飞行员座舱和尾翼两个地方，几 乎是空白。
识别可能导致事故风险的危险源 只识别“根源”没有意义 没有“根源”就没有“状态” 应在识别“根源”的基础上进一步识别“状态”
危险源与事故隐患的区别
危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放 的危险的、可造成人员伤害、财产损失或环境破 坏的、在一定的触发因素作用下可转化为事故的 部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。
体、高温物体等。
危险能量
电能
高温物体 （热能）
高位能
生物性风险
化学能
机械能
第二类危险源举例
第二类危险源包括人、物、环境三个方面的问题： 1. 人的失误
人的行为结果偏离了被要求的标准，即没有完成规定 功能的现象。
人的不安全行为也属于人的失误。 人的失误会造成能量或危险物质控制系统故障，使屏蔽破坏或失
三块钢板-美国空军流传的故事
第三块钢板的故事，来自一位数学家。 二战后期，美军对德国和日本法西斯展
开大规模战略轰炸，每天都有成千架轰炸机 呼啸而去，返回时，往往损失惨重。
对此，美国空军十分头疼：如果降低损 失，就要往飞机上焊防弹钢板；如果整个飞 机都焊上钢板，速度、航程、载弹量等都要 受到影响。
这就是沉船的倾诉，读完这个故事，在沉重的叹 息之后，我们获得了什么启示呢？
我们不难推断这个灾难是如何发生的：
被理查德私买回来台灯后，并没有人制止这件事 ，同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视 的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由 于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了 地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗 慢慢爬上桌腿、桌布、床单……房间过热，电路 烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号 习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间 里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无 法报警，火苗静悄悄地肆虐着。
这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打 开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样 写着：
1. 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了 一个台灯，想给妻子写信时照明用。
2. 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句 这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有 干涉。
3. 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏 施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
一定的危险源总是与相应的触发因素相关联。 在触发因素的作用下，危险源转化为危险状态，继而转化为事故。
危险源与事故隐患的区别
安全生产事故隐患
生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、 规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生 产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、 人的不安全行为和管理上的缺陷。
两类危险源之间的关系
一起事故的发生往往是两类危险源共同作用的结 果。
第一类危险源是事故发生的能量主体，决定事故后果的严 重程度。
第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件，决定 事故发生的可能性。
两类危险源相互关联、相互依存。
第一类危险源的存在是第二类危险源出现的前提 第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。
第二类危险源（状态危险源）：
正常情况下，生产过程中的能量或危险 物质受到约束或限制，不会发生意外释放， 即不会发生事故。但是，一旦这些约束或限 制能量或危险物质的措施受到破坏或失效 （故障），则将发生事故。导致能量或危险 物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素 称作第二类危险源。
老虎与铁笼
第一类危险源举例
引发事故的四个基本要素
人的不安 全行为
环境的不 安全条件
事故
物的不安
全状态
管理缺陷
三块钢板-美国空军流传的故事
第一块钢板的故事，是运输机飞行员讲的。 在飞越驼峰航线，支援中国抗战时，
美军的运输机队常常遭到日军战斗机的偷 袭。C－47运输机只有一层铝皮，子弹常常 穿透飞行员座椅，夺去飞行员的生命。情 急之下，一些美军飞行员在座椅背后焊上 一块钢板。靠着这块钢板，他们保住了自 己的性命。
危险源的分类
第一类危险源（根源危险源）：
根据能量意外释放理论，能量或危险物 质的意外释放是伤亡事故发生的物理本质。 于是，把生产过程中存在的，可能发生意外 释放的能量（能源或能量载体）或危险物质 称作第一类危险源。
为了防止第一类危险源导致事故，必须 采取措施约束、限制能量或危险物质，控制 危险源。
危险源辨识的首要任务是辨识第一类危险源，在 此基础上再辨识第二类危险源。
两类危险源之间的关系
危险源 能量意外 释放理论
风险
根源（先天）
状态（后天）
第一类危险源
第二类危险源
能量(能源或能 导致第一类危险源约束
量载体)
或限制措施破坏或失效
危险物质
的各种因素：
物的缺陷
人的失误
环境因素
后果
可能性
危险源辨识应关注
《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》
事故隐患具有：
1. 隐蔽性，即不易被发现 2. 渐生性，即随着时间的推移会逐步产生 3. 可排除性，即是完全可以通过治理消除的
实质是有危险的、不安全的、有缺陷的“状态”：
这种状态可在人或物上表现出来，如人走路不稳、路面 太滑都是导致摔倒致伤的隐患；也可表现在管理的程序、 内容或方式上，如检查不到位、制度的不健全、人员培 训不到位等。
17.二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉 得我们这里很安全，就继续做饭。
18.机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。
19.管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人 到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
20.医生莫里斯：我没有巡诊。 21.电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 最后是船长麦凯姆写的话：
焦糊的气味传了出来，三管轮闻到了，就直接打 电话给厨房，厨房觉得没问题，却没有一个人追 究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开 岗位，去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检 ，就放弃了发现问题的一个机会，就连值班的电 工也私自离岗！最后，当大火被发现，着火的房 间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进 不去，消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和 救生筏被牢牢绑住，无法逃生。而这些问题船长 在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮 机部的安全检查报告。
效，从而导致事故发生。
2. 物的故障
机械设备、装置、元部件等由于性能低下而不能实现 预定的功能的现象。
从安全功能的角度，物的不安全状态也是物的故障。 物的故障可能是固有的，由于设计、制造缺陷造成的；也可能由
于维修、使用不当，或磨损、腐蚀、老化等原因造成的。
3. 环境因素
人和物存在的环境，即生产作业环境中的温度、湿度、 噪声、振动、照明或通风换气等方面的问题，会促使 人的失误或物的故障发生。
8. 机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。 9. 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们
。 10.服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他
，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。 11.大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特
进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说 了句“你们的房间自己进去看看”。 12.一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆 普后面。 13.二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。
危险源 辨识
风险 评价
策划控 制措施
实施控 制措施
风险控 制在最 低水平
危险源 hazard
可能导致人员伤害或疾病或这些情况组合的根源、 状态或活动。
危险源辨识 hazard identification
识别危险源的存在并确定其特性的过程。
职业健康安全管理体系 要求 OHSAS18001-2007
4. 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器 损坏，用铁丝将门绑牢。
5. 二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区 的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时 候再换。
6. 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部 和轮机部的安全检查报告。
7. 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间 消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现 火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求 换新的。
2. 存在条件：
是指危险源所处的物理、化学状态和约束条件状态。 物质的压力、温度、化学稳定性，盛装压力容器的坚固性，周 围环境障碍物等情况。
3. 触发因素：
虽然不属于危险源的固有属性，但它是危险源转化为事故的外因， 而且每一类型的危险源都有相应的敏感触发因素。 易燃、易爆物质，热能是其敏感的触发因素 压力容器，压力升高是其敏感触发因素。
危险源与事故隐患的区别
一般来说： 1. 危险源可能存在事故隐患，也可能不存在事故隐
1. 产生、供给能量的装置、设备，如工作中发电机、变压 器，油罐等。
2. 能量载体，如带电的导体、行驶中的车辆等。 3. 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强
烈放热反应的化工装置等。 4. 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、
场所，如各种压力容器等。 5. 危险物质，如各种有毒、有害、可燃易爆物质等。 6. 生产、加工、贮存危险物质的装置、设备、场所。 7. 人体一旦与之接触将导致能量意外释放的物体，如带电
三块钢板-美国空军流传的故事
第二块钢板的故事，来自一位将军。 诺曼底登陆时，美军101空降师副师长
唐·普拉特准将乘坐的是滑翔机。起飞前， 有人自作聪明，在副师长的座位下，装上 厚厚的钢板，用来防弹。由于滑翔机自身 没有动力，与牵引的运输机脱钩后，必须 保持平衡滑翔降落，沉重的钢板却让滑翔 机头重脚轻，一头扎向地面，普拉特准将 成为美军在当天阵亡的唯一将领。
实质是具有潜在危险的源点或部位，是爆发事故的源 头，是能量、危险物质集中的核心，是能量从那里传 出来或爆发的地方。
危险源存在于确定的系统中，不同的系统范围，危险 源的区域也不同。
危险与事故隐患的区别
危险源应由三个要素构成： 1. 潜在危险性：
是指一旦触发事故，可能带来的危害程度或损失大小，或者说危险 源可能释放的能量强度或危险物质量的大小；
三块钢板-美国空军流传的故事
沃尔德告诉大家，明显违反规律的地方， 往往就是问题的关键点。
飞行员们一看就明白了，如果座舱中弹， 飞行员就完了；尾翼中弹，飞机失去平衡， 就会坠落。这两处中弹，轰炸机多半回不来， 难怪统计数据是一片空白。
因此，结论很简单：只给这两个部位焊 上钢板。
告诉员工: 1. 做什么 2. 为什么这样做 3. 怎样做 4. 不这样做的后果是什么
19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一 切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越 大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错 误，但酿成了船毁人亡的大错。
看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面 上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事 故的过程。
后记：
巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40 年，这个公司再没有发生一起海难。
每个人只错了一点点
巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米 的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语，石头上 所刻的文字记录着上世纪60年代巴西海顺远洋运 输公司所发生的一起海难事故经过。
当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事 地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员 不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着 求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆， 谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了 什么，从而导致这条最先进的船沉没。
14.机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为 这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上 ，没有查明原因。
15.三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房， 证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
16.大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在 这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问 乌苏拉：“我们这里都安全吧？”
怎么办呢？
三块钢板-美国空军流传的故事
空军请来了数学家亚伯拉罕·沃尔德。沃 尔德的方法十分简单。
把统计表发给地勤技师，让他们把飞机 上弹洞的位置报上来，然后，铺开一张大白 纸，画出飞机的轮廓，再把那些小窟窿一个 一个地添上去。
画完后，大家一看，飞机浑身上下都是 窟窿，只有飞行员座舱和尾翼两个地方，几 乎是空白。
识别可能导致事故风险的危险源 只识别“根源”没有意义 没有“根源”就没有“状态” 应在识别“根源”的基础上进一步识别“状态”
危险源与事故隐患的区别
危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放 的危险的、可造成人员伤害、财产损失或环境破 坏的、在一定的触发因素作用下可转化为事故的 部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。
体、高温物体等。
危险能量
电能
高温物体 （热能）
高位能
生物性风险
化学能
机械能
第二类危险源举例
第二类危险源包括人、物、环境三个方面的问题： 1. 人的失误
人的行为结果偏离了被要求的标准，即没有完成规定 功能的现象。
人的不安全行为也属于人的失误。 人的失误会造成能量或危险物质控制系统故障，使屏蔽破坏或失
三块钢板-美国空军流传的故事
第三块钢板的故事，来自一位数学家。 二战后期，美军对德国和日本法西斯展
开大规模战略轰炸，每天都有成千架轰炸机 呼啸而去，返回时，往往损失惨重。
对此，美国空军十分头疼：如果降低损 失，就要往飞机上焊防弹钢板；如果整个飞 机都焊上钢板，速度、航程、载弹量等都要 受到影响。
这就是沉船的倾诉，读完这个故事，在沉重的叹 息之后，我们获得了什么启示呢？
我们不难推断这个灾难是如何发生的：
被理查德私买回来台灯后，并没有人制止这件事 ，同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视 的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由 于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了 地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗 慢慢爬上桌腿、桌布、床单……房间过热，电路 烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号 习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间 里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无 法报警，火苗静悄悄地肆虐着。
这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打 开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样 写着：
1. 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了 一个台灯，想给妻子写信时照明用。
2. 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句 这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有 干涉。
3. 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏 施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
一定的危险源总是与相应的触发因素相关联。 在触发因素的作用下，危险源转化为危险状态，继而转化为事故。
危险源与事故隐患的区别
安全生产事故隐患
生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、 规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生 产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、 人的不安全行为和管理上的缺陷。
两类危险源之间的关系
一起事故的发生往往是两类危险源共同作用的结 果。
第一类危险源是事故发生的能量主体，决定事故后果的严 重程度。
第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件，决定 事故发生的可能性。
两类危险源相互关联、相互依存。
第一类危险源的存在是第二类危险源出现的前提 第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件。
第二类危险源（状态危险源）：
正常情况下，生产过程中的能量或危险 物质受到约束或限制，不会发生意外释放， 即不会发生事故。但是，一旦这些约束或限 制能量或危险物质的措施受到破坏或失效 （故障），则将发生事故。导致能量或危险 物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素 称作第二类危险源。
老虎与铁笼
第一类危险源举例
引发事故的四个基本要素
人的不安 全行为
环境的不 安全条件
事故
物的不安
全状态
管理缺陷
三块钢板-美国空军流传的故事
第一块钢板的故事，是运输机飞行员讲的。 在飞越驼峰航线，支援中国抗战时，
美军的运输机队常常遭到日军战斗机的偷 袭。C－47运输机只有一层铝皮，子弹常常 穿透飞行员座椅，夺去飞行员的生命。情 急之下，一些美军飞行员在座椅背后焊上 一块钢板。靠着这块钢板，他们保住了自 己的性命。
危险源的分类
第一类危险源（根源危险源）：
根据能量意外释放理论，能量或危险物 质的意外释放是伤亡事故发生的物理本质。 于是，把生产过程中存在的，可能发生意外 释放的能量（能源或能量载体）或危险物质 称作第一类危险源。
为了防止第一类危险源导致事故，必须 采取措施约束、限制能量或危险物质，控制 危险源。
危险源辨识的首要任务是辨识第一类危险源，在 此基础上再辨识第二类危险源。
两类危险源之间的关系
危险源 能量意外 释放理论
风险
根源（先天）
状态（后天）
第一类危险源
第二类危险源
能量(能源或能 导致第一类危险源约束
量载体)
或限制措施破坏或失效
危险物质
的各种因素：
物的缺陷
人的失误
环境因素
后果
可能性
危险源辨识应关注
《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》
事故隐患具有：
1. 隐蔽性，即不易被发现 2. 渐生性，即随着时间的推移会逐步产生 3. 可排除性，即是完全可以通过治理消除的
实质是有危险的、不安全的、有缺陷的“状态”：
这种状态可在人或物上表现出来，如人走路不稳、路面 太滑都是导致摔倒致伤的隐患；也可表现在管理的程序、 内容或方式上，如检查不到位、制度的不健全、人员培 训不到位等。
17.二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉 得我们这里很安全，就继续做饭。
18.机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。
19.管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人 到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
20.医生莫里斯：我没有巡诊。 21.电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 最后是船长麦凯姆写的话：
焦糊的气味传了出来，三管轮闻到了，就直接打 电话给厨房，厨房觉得没问题，却没有一个人追 究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开 岗位，去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检 ，就放弃了发现问题的一个机会，就连值班的电 工也私自离岗！最后，当大火被发现，着火的房 间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进 不去，消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和 救生筏被牢牢绑住，无法逃生。而这些问题船长 在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮 机部的安全检查报告。
效，从而导致事故发生。
2. 物的故障
机械设备、装置、元部件等由于性能低下而不能实现 预定的功能的现象。
从安全功能的角度，物的不安全状态也是物的故障。 物的故障可能是固有的，由于设计、制造缺陷造成的；也可能由
于维修、使用不当，或磨损、腐蚀、老化等原因造成的。
3. 环境因素
人和物存在的环境，即生产作业环境中的温度、湿度、 噪声、振动、照明或通风换气等方面的问题，会促使 人的失误或物的故障发生。
8. 机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。 9. 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们
。 10.服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他
，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。 11.大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特
进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说 了句“你们的房间自己进去看看”。 12.一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆 普后面。 13.二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。
危险源 辨识
风险 评价
策划控 制措施
实施控 制措施
风险控 制在最 低水平
危险源 hazard
可能导致人员伤害或疾病或这些情况组合的根源、 状态或活动。
危险源辨识 hazard identification
识别危险源的存在并确定其特性的过程。
职业健康安全管理体系 要求 OHSAS18001-2007
4. 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器 损坏，用铁丝将门绑牢。
5. 二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区 的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时 候再换。
6. 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部 和轮机部的安全检查报告。
7. 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间 消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现 火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求 换新的。
2. 存在条件：
是指危险源所处的物理、化学状态和约束条件状态。 物质的压力、温度、化学稳定性，盛装压力容器的坚固性，周 围环境障碍物等情况。
3. 触发因素：
虽然不属于危险源的固有属性，但它是危险源转化为事故的外因， 而且每一类型的危险源都有相应的敏感触发因素。 易燃、易爆物质，热能是其敏感的触发因素 压力容器，压力升高是其敏感触发因素。
危险源与事故隐患的区别
一般来说： 1. 危险源可能存在事故隐患，也可能不存在事故隐
1. 产生、供给能量的装置、设备，如工作中发电机、变压 器，油罐等。
2. 能量载体，如带电的导体、行驶中的车辆等。 3. 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强
烈放热反应的化工装置等。 4. 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、
场所，如各种压力容器等。 5. 危险物质，如各种有毒、有害、可燃易爆物质等。 6. 生产、加工、贮存危险物质的装置、设备、场所。 7. 人体一旦与之接触将导致能量意外释放的物体，如带电
三块钢板-美国空军流传的故事
第二块钢板的故事，来自一位将军。 诺曼底登陆时，美军101空降师副师长
唐·普拉特准将乘坐的是滑翔机。起飞前， 有人自作聪明，在副师长的座位下，装上 厚厚的钢板，用来防弹。由于滑翔机自身 没有动力，与牵引的运输机脱钩后，必须 保持平衡滑翔降落，沉重的钢板却让滑翔 机头重脚轻，一头扎向地面，普拉特准将 成为美军在当天阵亡的唯一将领。
实质是具有潜在危险的源点或部位，是爆发事故的源 头，是能量、危险物质集中的核心，是能量从那里传 出来或爆发的地方。
危险源存在于确定的系统中，不同的系统范围，危险 源的区域也不同。
危险与事故隐患的区别
危险源应由三个要素构成： 1. 潜在危险性：
是指一旦触发事故，可能带来的危害程度或损失大小，或者说危险 源可能释放的能量强度或危险物质量的大小；
三块钢板-美国空军流传的故事
沃尔德告诉大家，明显违反规律的地方， 往往就是问题的关键点。
飞行员们一看就明白了，如果座舱中弹， 飞行员就完了；尾翼中弹，飞机失去平衡， 就会坠落。这两处中弹，轰炸机多半回不来， 难怪统计数据是一片空白。
因此，结论很简单：只给这两个部位焊 上钢板。
告诉员工: 1. 做什么 2. 为什么这样做 3. 怎样做 4. 不这样做的后果是什么
19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一 切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越 大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错 误，但酿成了船毁人亡的大错。
看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面 上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事 故的过程。
后记：
巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40 年，这个公司再没有发生一起海难。