感染性疾病科医院感染管理质量评价标准
感染科医院感染管理质量评价标准
现场查看
一项不合要求扣1分。
3.病区设清洁区、潜在污染区、污染区，各区之间界线清楚,标识明显。呼吸道传染病房应设立两通道和三区之间的缓冲间。各病室有流动水洗手设施。
5
现场查看
一项不合要求扣1分。
4.不同种类传染病人应分室安置，条件受限时同种疾病患者可安置于一室，两病床间距应≥1。１米,室内设卫生间。
5
现场查看
一项不合要求扣1分。
3．必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。呼吸道发热病人外出检查时戴口罩.
5
现场查看
一项不合要求扣1分。
４.病人用过的医疗器械、用品，除特殊感染病原体污染外，均应在标准预防的原则下先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒,被服等用双层黄色垃圾袋盛装,扎紧袋口并注明“传染"字样交洗浆房消毒后清洗.
5
现场查看
一项不合要求扣1分.
存在问题已向科主任□、护士长 □反馈,限天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查验收.
科主任签名：
护士长签名:检查者：日期：
30
实地查看
一项不合要求扣2分
传染病
管理
15分
1、传染病登记本记录齐全、保存良好；
2、传染病报告卡信息准确,按时限报告;传染病漏报率为零。
３、法定传染病患者按规定转转科或专科医院治疗。
4、疑似传染病患者按规定隔离留观。
3
4
4
3
４
抽查门诊日志
执行不好
不得分
医疗废物管理
5
医疗废物严格按照《医疗废物管理办法》要求处置.病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经污水处理系统消毒处理后排放,医疗废物、生活废物均用双层黄色垃圾袋收集,按感染性废物处理。
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
感染性疾病科医院感染管理质量考核标准
16、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格 消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
3分
17、发生医院感染散发、暴发或疑似暴发应按要求在规定时间内及时报
3分
18、每季度对空气、物体表面和医务人员手进行环境卫生学监测。
2分
2分
6、病房内应设非手触式开关的流动水洗手设施。医务人员在诊疗护理过
程中必须严格执行《医务人员手卫生规范》和无菌技术操作规程。
3分
7、医务人员必须高度重视个人防护，掌握常见传染病的传染源和传播途
径，在严格遵守标准预防原则的基础上，根据各类传染病的传播途径采 取相应的隔离防护措施。
3分
&医务人员应掌握锐器伤的预防及应急处理措施。工作中发生被血液、 体液暴露时，应当采取相应的处理措施，按要求及时报告、登记、随访。
感染性疾病科医院感染管理质量考核标准
时间：得分：考核员签名：
考核标准
分值
扣分
扣分原因
整改措施
1、严格执行《中华人民共和国传染病防治法》及其他有关感染性疾病防
治的法律、法规、规章和规范，制定符合本科室工作特点的医院感染管 理相关规章制度和医院感染预防与控制标准操作规程，并能及时修订。
2分
2、感染性疾病科病房应设在医院相对独立的区域，呼吸道传染病病区应
2分
12、传染病病人使用过的所有物品都要进行消毒处理•未经消毒处理的 物品不得带出病区，也不得给他人使用。
2分
13、传染病患者使用过的被服应在病区内消毒后再交洗衣房清洗；病人 出院、转科、死亡后严格终末消毒。
3分
14、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进 行管理和处置。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染质量管理标准与控制技术
医院感染质量管理标准与控制技术一、医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7%：100 — 500张床位的医院＜8%； 500张床位以上的医院＜10%。
（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1%；100—500张床位的医院＜0.5%；500张床位以上的医院＜0.5%。
（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100%（四）医院感染漏报率应＜20%（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应W100cfu/ml,不得检出致病性微生物。
（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。
（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml,不得检出致病性微生物。
出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml,不得检出致病性微生物。
（八）抗菌药物使用率力争控制在50%以下。
（九）医院感染病例标本送检率力争达到70%。
（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应三70 Hw/cn2,新购进灯管不得低于90 uw/cm2o（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应W20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。
（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应W20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。
（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。
（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
在可疑污染情况下进行相应指标的检测。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
二、医院消毒灭菌原则1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针炙针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。
2、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒或灭菌，灭菌选用压力蒸汽、环氧乙烷、干热灭菌法：消毒可选煮沸、流通蒸汽：化学消毒根据不同情况选用高效、中效、低效消毒剂。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
医院感染管理质量评价标准(2020年版)
3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出干预措施，根据情况制定相应的改进方案。
10分
4、临床科室针对多重耐药菌患者有消毒隔离防护措施，并有相关记录在案。
10分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
抗菌药物应用管理
1、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。
5分
项 目
内 容 要 求
得分
分值
考评要点
评分方法
医院感染管理各科室部门协同
6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测；开展医院感染病原学微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
5分
查阅资料
现场查看
2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于四次，并有学习记录。
10分
3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每年不少于四次。
10分
4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。
10分
5、医务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。
5分
一次性无菌医疗用品管理
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械管理部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。内容包括：采购、验收、质量验收、存放、使用及用后处理等。
10分
35分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
医院感染管理质量检查标准
医院感染管理质量检查标准1. 概述医院感染是指在医疗机构内或与医疗活动相关的感染，是严重威胁患者生命健康的问题。
为了确保医院感染管理质量，以下是针对医院感染管理质量的标准进行检查。
2. 医院感染预防策略检查2.1 医院感染管理制度医院应建立完善的感染管理制度，包括感染预防宣传、患者感染风险评估、消毒灭菌、手卫生等内容。
检查应确认医院是否建立了相应的管理制度，并且是否进行有效的执行。
2.2 抗生素使用抗生素的滥用会导致细菌耐药性的增加，加重医院感染的风险。
检查应包括医院的抗生素管理措施，如是否有抗生素使用的准则、抗生素开具的合理性和抗生素使用监测等。
2.3 清洁与消毒医院的环境清洁和医疗设备消毒对于感染预防至关重要。
检查应包括医院清洁与消毒标准的制定、清洁剂和消毒剂的选择和使用方法、清洁与消毒操作是否符合规范要求等。
3. 医院感染监测与报告检查3.1 医院感染监测医院应建立感染监测系统，对医院感染进行定期监测和分析。
检查应确认医院是否建立了感染监测系统，包括感染监测的指标、监测频率、监测范围和监测报告的发布情况等。
3.2 医院感染报告与通报医院应及时报告和通报重大感染事件，确保信息及时传递和沟通。
检查应包括医院感染报告和通报的制度，如医院感染事件的报告要求、报告流程和通报范围等。
4. 医院感染控制与处置措施检查4.1 医院感染控制医院应采取措施预防和控制感染，包括手卫生、个人防护装备、无菌操作等。
检查应确认医院是否对医护人员进行感染控制的培训和教育，并对感染控制措施的执行情况进行检查。
4.2 感染事件处理医院应建立感染事件处理机制，在感染事件发生时能够及时追踪、报告和采取相应的措施。
检查应包括医院感染事件处理的程序和记录、感染事件处理的有效性等。
5. 医院感染培训与教育检查5.1 医护人员培训与教育医院应对医护人员进行感染控制的培训与教育，确保其了解感染预防的知识和操作要求。
检查应包括医院感染培训计划、培训内容和培训效果评估等。
感染性疾病科考核质量标准(新)
14、肠道门诊有专用厕所，并能正常使用。
5
15、感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
5
10实地Βιβλιοθήκη 核及现场提问一次一项不符合要求扣0.5分
2、有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
5
3、严格执行医院感染管理的各项规章制度，如：防护制度、医疗废物安全管理制度、消毒隔离制度、手卫生制度等。
10
4、严格执行预检分诊与转诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到隔离诊室诊治，并及时消毒，传染病人或疑似传染病者有去向登记，确诊的传染病人要及时转出
感染性疾病科感染管理考核质量标准
考核对象
质量标准
分值
考核方法
评分标准
感
染
性
疾
病
科
1、感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(药柜)、专用卫生间、处置室和抢救室等。感染性疾病科的设置要相对独立，布局合理，分区清楚，有感染性疾病患者就诊流程，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
5
10、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保存。
10
11、医务人员采取标准预防，掌握传染病传播途径并针对传播途径采取相应的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。
10
12、留观床位间距至少1米，儿童和成人输液场地应分开。
5
13、肠道门诊应做到：诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。
10
5、有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作
5
医院感染的监测指标和评价标准
医院感染的监测指标和评价标准随着医疗技术的不断进步和医疗水平的提高，医院感染的问题日益引起人们的关注。
为了有效预防和控制医院感染，监测指标和评价标准成为非常重要的工具。
本文将介绍医院感染的监测指标和评价标准。
一、感染监测的重要性医院感染是指患者在住院期间感染的疾病，它不仅增加了医疗负担，还给患者带来了痛苦和健康风险。
因此，及时监测和评价医院感染的发生率和相关指标，对于保障患者安全和提高医疗质量具有重要意义。
二、监测指标的选择原则1. 可行性：监测指标应该是可量化、可测量和可比较的。
这样才能够方便医院对感染情况进行统计和分析。
2. 敏感性和特异性：感染监测指标应具备较高的敏感性和特异性，能够准确反映感染的发生情况。
3. 重要性：监测指标应该关注与感染相关的重要参数，例如感染发生率、感染类型、感染部位等。
三、常用的监测指标1. 医院感染发生率：医院感染发生率是指在一定时间和范围内，住院患者出现医院感染的比例。
常见的医院感染发生率指标包括：总感染发生率、局部感染发生率、手术切口感染发生率等。
2. 感染病原体分布：通过对医院感染病原体的监测，可以了解不同病原体的感染情况，进而采取相应的预防和控制措施。
3. 抗菌药物使用率：长期和不适当的抗菌药物使用是导致医院感染严重问题的原因之一。
因此，监测抗菌药物的使用率可以帮助医院合理使用抗菌药物，减少医院感染的风险。
四、评价标准的制定原则1. 可行性：评价标准应该具有操作性和实施性，方便医院对自身的感染情况进行评价和改进。
2. 综合性：评价标准应该综合考虑多个指标，如感染发生率、病原体分布、抗菌药物使用率等，以全面评价医院的感染控制水平。
3. 可比性：评价标准应该具有可比性，能够与其他医院或国家的标准进行比较，以便于交流和经验借鉴。
五、常见的评价标准1. 医院感染防控管理评价标准：该评价标准主要从医院感染预防管理、抗菌药物合理使用、消毒灭菌管理等方面对医院感染的防控情况进行评价。
医院感染管理质量考核标准
1、开启的无菌液体须注明时间，使用时间不超过24h.
2、消毒剂开启后注明时间，使用时间不超过7天。
3、体温计、砂轮消毒液及时更换并加盖保存。
4、棉签开启后注明时间，密闭保存。
5、治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。
一项做不到扣2分。
10
一次性无菌医疗用品应标识齐全、包装完好，存放在无菌柜内，离地面≥20cm，在灭菌有效期内使用，一次性无菌医疗用品禁止重复使用。
2、生活垃圾与医疗废物要严格区分，不得混放。
3、及时将医疗废物交专人运送，登记本上科室人员及时签名。
4、及时去除医疗废物桶上污渍、血迹，保持医疗废物容器清洁。
5、非医疗废物不能用专用医疗废物袋装放。
6、医疗废物桶内装放3/4满时及时更换医疗废物袋。
一项次做不到扣2分。
考核人员：
医院感染管理质量考核表（三）
一项做不到扣1分。
20
1、保持室内物体表面、地面清洁，遇污染时，及时清洁并消毒。
2、保持紫外线灯管清洁无尘，空气定时消毒。
3、氧气湿化液应用无菌水，湿化瓶及通气管应每天更换、消毒。
4、使用后的监护仪器、设备等清洁、消毒与存放符合要求。
5、医护人员出入治疗室、换药室、重点科室限制区域随手关门。
一项做不到扣2分。
做不到不得分。
10
1、患者术前监测项目齐全，及时粘贴在病历中。
2、根据院感办安排认真开展环境卫生学监测，对监测结果不合格项目应有追踪结果。
一项次做不到扣1分。
考核人员：
医院感染管理质量考核表（一）
年月日
项目
分值
考核内容
扣分标准
存在问题
得分
科室管理
院感考核标准
院感考核标准一、引言医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，预防和控制医院感染是医院管理的核心内容和病人安全的重要保障。
为了进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，全面提高医疗质量，保证医疗安全，我院将开展医院感染管理考核工作。
现根据国家相关法律法规、卫生行业标准和我院的实际情况，制定院感科医院感染管理考核标准。
二、感染预防与控制建立健全的医院感染管理组织体系，分工明确，责任到人。
定期开展医院感染防控知识培训，提高医务人员防控意识。
严格执行手卫生规范，洗手正确率达到100%。
医疗废物分类正确，标识清晰，密闭运送，无害化处理。
定期对医院环境、物体表面、医疗用品等进行消毒灭菌，保持清洁干燥。
三、抗菌药物合理使用严格执行抗菌药物临床应用管理规定，遵循抗菌药物分级使用原则。
开展抗菌药物临床合理应用培训，提高医务人员抗菌药物合理应用水平。
定期开展抗菌药物使用情况调查分析，及时反馈给临床科室，指导临床合理用药。
建立抗菌药物使用异常情况审核制度，对抗菌药物使用异常情况进行调查分析。
加强与临床科室沟通协作，积极参与抗菌药物临床应用管理。
四、感染病例监测与报告建立完善的医院感染病例监测报告制度，开展实时监测和报告工作。
监测内容应包括医院感染病例的发现、报告、流行病学调查、实验室检测等方面。
监测报告应遵循及时、准确、完整的原则，及时发现并控制医院感染暴发流行。
对监测报告中发现的问题进行分析评估，采取针对性措施改进管理。
加强与相关部门合作，共享监测信息，提升防控能力。
五、人员职业防护建立完善的医务人员职业防护制度，为医务人员提供必要的防护用品。
感染性疾病门诊感染控制质量评价标准
特殊感染患者按传播途径采取相应的隔离措施，并有标识。
5分
七、传染病管理（20分）
传染病登记本记录齐全、保存良好。
5分
传染病报告卡信息准确，按时限报告；传染病漏报率为零。
5分
法定传染病患者按规定转专科或专科医院治疗。
5分
接诊突发不明原因传染病患者应及时上报医院感染管理科。
5分
八、医疗废物管理（5分）
2分
棉签开启后注明时间，有效期24小时。
皮肤粘膜消毒剂注明开启时间，每周更换2次。
3分
1分
1分
五、手卫生（5分）
手卫生设施配置齐全、功能完好。留观病人每床配置手消毒剂。
1分
能够规范洗手或手消毒，手卫生时机正确；知晓手卫生知识。
2分
手卫生依从性调查有记录。
2分
六、操作规程管理（10分）
严格执行无菌技术操作规程。
生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器入利器盒。
2分
医疗废物容器周围清洁，没有超量盛装，封口方式正确。
2分
对患有或疑似传染病的患者产生的生活垃圾严格按照医疗废物管理。
1分
九、标准预防实施及职业防护（5分）
工作中自觉实施相应的标准预防措施。
2分
职业暴露处置箱配置符合要求。
1分
发生意外职业暴露，按程序处理、上报。
感染性疾病门诊Leabharlann 染控制质量评价标准时间：评价项目
分值
扣分
备注
一、组织管理（5分）
每月科内组织一次医院感染知识学习，要求有记录，签名。
2分
提问时能够正确回答学习内容。
3分
二、病人管理（5分）
不同种类感染性疾病患者应分室安置；同种疾病患者可安置一室。
感染性疾病科医院感染管理考核标准
13、 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换,禁止
在病房、走廊清点污染的被服.
14、 六项指示卡黏贴在病历上。
15、 MDRO 病人无法单独安置时，同种病原体病人同室
隔离,用物固定,感染预防控制措施落实到位,有自查记
录.
分值 38 分
扣分标准 一处 不符合 扣2分
手卫生
一次性 医疗用品 医疗废物
1、 无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移 现场查看
除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随 看资料
用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等.
2、 一次性医疗用品（如针管)无重复使用现象。
3、 医疗废物就地处置,分类收集，防止二次污染，不得混
入生活垃圾.
4、 在适当的位置和高度放置利器盒,并规范使用,无盖底
洗手正确率 100％,依从性≥95%。
提问
2、 规范配置与使用速效手消毒液,出库单顺序归档.
3、 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂干燥，清洁存放,
提倡使用洗手液.
4、 现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手
消毒.
5、 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。
6、 工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲.
分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤)利器盒内，
注明开启时间，外加黄袋。
5、 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符
合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小
时.
6、 科室医疗废物交接回收记录完整,月底及时交总务科.
1、 散发病例 24h 内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、 现场查看
医院 感染 监测
16、 不同感染性疾病患者分室安置，床间距≥1。1m。
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10
5
1.现场查看资料
2.现场考核两名医务人员。
各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。
环境管理
卫生学
监测
（20分）
1、感染性疾病科各区设置符合感染性疾病相应病种的诊疗规范要求。病室、治疗室、处置室、抢救室等布局合理。呼吸道（发热）和肠道疾病设置各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、专用卫生间。清洁区、污染区划分明确，标志清楚。
2、根据科室现有环境条件接收病人，不同种类传染病患者应分室安置，疑似患者应单独安置，同种疾病患者可安置于一室。
消毒隔离与多重耐药菌控制
（20分）
1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。
2、感染病人与非感染病人分室安置或床旁隔离措施；目标感染或定植菌（MRSA、VRE、产ESBLs菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等）病人单独安置或床旁隔离，采取相应隔离措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。
医疗废物
管理
（10分）
1、医疗废物包装物与容器符合规定要求。
2、医疗废物按规定分类放置，密闭暂存、运送，封口符合要求。
3、医疗废物外包装张贴标签，标签项目填写完整。
4、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。
2
2
3
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现场查看
医疗废物包装物与容器不符合规定要求扣2分；医疗废物未按规定分类放置扣1分，密闭暂存、运送，封口不符合要求扣1分。医疗废物外包装未张贴标签扣2分，标签项目未填写完整扣1分；医疗废物交接登记内容不完善扣1分，资料不齐全扣1分。
2
1.现场查看环境布局和手卫生设施
2.测试使用中消毒剂浓度
3.查看管理记录
清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分；手卫生设备不完善每项扣1分；病人出院或死亡后床单位未进行终末消毒扣2分，记录不完善扣2分。
注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医疗质量考核体系；检查者：被查科室签字：
2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。
2.查看两名医务人员手卫生
3.现场考核两名医生。
工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。
医院感染病例监测
（20分）
1、发现医院感染病例及时填表报告院感科（24小时内），分析原因并登记在《医院感染病例登记本》上。发生医院感染后及时采取措施。
标准预防
（10分）
1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品（护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、安全注射。
2、严格手卫生。
3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。
4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。
2
2
3
3
1.观察医护人员标准预防措施执行情况，查看职业暴露登记本
2、科室医生熟悉医院感染诊断的相关标准。
3、完善感染病例的诊断学检查（其中病原学检查，有样必采）。原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物。
10
5
5
1.抽查在架病历
2.查看《医院感染病例登记本》、医院感染病人感染原因分析记录
3. 现场考核两名医生。
发现医院感染病例漏报一例不得分，缓报一例扣2分（节假日可延长）。未及时采取措施扣2分；未完善一例感染病例的诊断学检查扣2分；提问两名医生，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。
贵定县中医院感染科医院感染管理质量检查表
年月日实得分：
检查项目
检查内容
分值
检查方法
评分细则
评分记录
得分
组织管理
（20分）
1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施。
2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作的登记或记录。
3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。
3、确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。
4、各种医用物品存放、使用过程合理；无过期物品、标识清楚。
5
5
5
5
1.现场查看
2.查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况
3.查看多重耐药或泛耐药细菌定植、感染病人的隔离控制记录。
4、现场考核两名医务人员
查看医务人员无菌操作过程，每项不合格扣1分；科室有需隔离患者未落实不得分，落实不完善每缺一项扣1分；未开具隔离医嘱扣1分；各种物品存放不合理每一项扣1分；有过期物品扣1分，启封后的无菌稀释液超过保存期仍在使用扣2分；无菌干罐未按规定使用扣2分；使用中碘酒、酒精等消毒液未按规定使用扣2分；一次性使用的医疗器械未按规定使用扣2分；接触病人皮肤粘膜的诊疗用品未按规定使用扣2分，湿化瓶、呼吸机管道及相关配件、雾化器等医疗用品未按规定使用扣2分。提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。
3、相关区域室内空气定时消毒并记录。
4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。
5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用品，手消毒剂。
6、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用，清洁消毒挂晾，并有明确标志。
7、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒；病人离院或死亡后床单位进行终末消毒。