高风险患者指导记录表-新
高危人群发现与干预及病人管理
（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检 测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供 身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分， 提供全部5种自助检测服务得1分。 （4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖 率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分， 50%-59%得5分，50%以下不得分。
指标设置依据
加强慢性病高危人群标准的宣传，倡导人群关注 自己的身高、体重、腰围、血压与血糖；
通过多种渠道积极发现慢性病高危人群，通过健 康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危 险水平，预防和延缓慢性病的发生。Байду номын сангаас
指标计算说明
（1）高危人群标准知晓率=知晓高危人群标准的成人数/被调查人群总数 ×100%； 注：高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓。
（3）高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个 特征中的一个及以上定义为知晓，否则定义为不知晓。
高危人群标准的定义
①血压水平为130-139/85-89mmHg ②现在吸烟者 ③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L ④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L ⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压的检出
机会性筛查
患者及家属体温监测排查登记表
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备注：询问流行病学史要注意家中有无亲戚朋友来吃饭、有无邻居走访.、送物品、有无人员外出上班等情况。
来回我院交通工具L步行2.私家车3,的士4.滴
滴5.公交（请写哪路）
现详细住址
电话号码
监测人签名
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XXX
期间日时
姓名
体温℃
有无接触疫情人员或去过疫区（含疫情社区、楼盘等）
有无咳嗽、呕吐、腹泻、头痛、精神差、胸闷、呼吸不畅、眼睛红等
来回我院交通工具L步行2.私家车3,的士4.滴
滴5.公交（请写哪路）
现详细住址
电话号码
监测人签名
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护理记录模板
新入:1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟.0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗.入院MEWS评分：1分,压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分，为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1。
床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护；3。
向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护;4。
向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5。
环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8。
必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天"入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理，通知病重,24小时留陪，低盐低脂软食，吸氧2升每分钟，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗.入院时速尿20毫克静脉推注。
入院MEWS评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分,建议一级护理；跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者，予跌倒干预措施:1。
如何进行高风险患者的护理和处理
如何进行高风险患者的护理和处理高风险患者的护理和处理是医疗工作中极为重要的一环。
在面对各种复杂疾病和临床情况时，医护人员需要根据患者的具体情况制定合理的护理方案，以提供安全、有效和个性化的医疗服务。
本文将介绍一些关键措施和注意事项，以确保高风险患者得到恰当的护理和处理。
1. 评估和识别高风险因素在进行高风险患者的护理和处理前，首先需要进行全面的评估和识别高风险因素。
这包括对患者的病情、病史、生理指标、实验室检查结果等进行仔细分析和评估。
同时，还需要考虑患者的个人特点、年龄、性别、心理状态以及其他社会环境因素。
通过综合评估，可以更好地了解患者的状况，判断其是否属于高风险患者，并为后续的护理工作提供依据。
2. 制定个性化护理计划针对高风险患者，制定个性化护理计划是非常重要的。
护理计划应根据患者的具体情况确定诊疗目标、护理措施及计划实施的时间表。
具体而言，需要关注以下几个方面的内容：- 预防和控制感染：高风险患者常处于免疫低下的状态，容易感染各类病原体。
因此，护理计划应包括个人卫生教育、洁净操作、适当的隔离措施、合理使用抗生素等内容，以预防和控制感染的发生。
- 疼痛管理：高风险患者可能经历严重的疼痛，对疼痛的处理需要特别关注。
护理计划应包括评估疼痛程度、选择适当的疼痛管理方法（如药物治疗、物理疗法等），并根据患者的反馈及时调整治疗方案。
- 心理支持：高风险患者在长期治疗和康复过程中可能面临着巨大的心理压力和困扰。
护理计划应包括心理支持的措施，如倾听、鼓励、专业咨询等，以提升患者的心理健康。
3. 定期监测和记录对于高风险患者，定期监测和记录是非常重要的环节。
医护人员应根据护理计划的要求，对患者的生命体征、疾病指标、药物使用情况等进行定期检查和记录。
同时，还需要密切观察患者的病情变化，及时发现和处理可能的并发症或不良反应。
监测和记录的数据可以为医生提供重要的参考依据，以调整治疗方案和护理措施。
4. 多学科团队合作高风险患者的护理和处理常常需要多学科团队的协作和合作。
患者跌倒与坠床风险评估及处置
◆跌倒高风险患者，家属应陪伴在病人身边，勿与病人同睡一张床，避免病人坠床。 行: ◆尽快熟悉病区环境，少在人员较多的地方走动。 ◆使用合适的防滑助行器具，掌握正确的使用办法，感到头晕、乏力、虚弱时暂缓下 床。体位转移或行走时，请通知护士帮忙。 ◆勿穿着拖鞋外出检查。
3、对于精神异常、意识障碍、烦躁不安的患者加强管理，挂防坠床、防跌倒、 防外伤标识并加用护栏床档，必要时使用保护性约束带并签知情同意书，向家 属交代必须24小时有陪伴守护，重点交班。
4、对年老、行走不稳患者需在家属或专人陪护下行走，严防跌倒。
二、患者跌倒、坠床外伤防范制度
5、对小儿、术后意识未恢复的患者需采取防护措施，有专人监护或家属 陪伴。
环: ◆保洁员打扫拖地、清洗浴室、面盆、厕所时或地面有水、汤、果汁时，请勿下地走 动。◆夜间请将物品收于柜内，无障碍物，保持走道宽敞，打开地灯。 ◆跌倒发生高风险地点：病床边、厕所、面盆边、楼梯、走廊及人员较多处，请注意 防范。以上内容已宣教告知。
患者(家属)签名: 士签名: 日期： 年 月 日
责任护
● 20分： 因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧 或双侧肢体运动感 觉功能下降或残疾(包含视力、听力障碍等）
评估项目
精神 自主行为能力 状态 无控制能力
分值
0 15
评估日期
0分：患者神志清楚，遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行 15分：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、认知障碍 （记忆力、判断力下降）或病人非常自 信，对护士的评估提醒漠视
住院病人风险评估
抗心磷脂抗体阳性 因子VLeiden阳性 狼疮抗凝物阳性
血清同型半胱氨酸升高 年龄61—74岁 石膏固定（1个月内） 卧床或制动＞72小时 恶性肿瘤（既往或现患）
中心静脉置管 腹腔镜手术（＞45分钟） 大手术（＞45分钟） 关节镜手术 年龄41—60岁 计划小手术（＜30分钟） 肥胖（BMN＞25kg/㎡） 异常妊娠 妊娠期或产后（1个月） 口服避孕药或激素替代治疗
（二）压疮风险评估制度
一、按照Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。 二、对新入、转科、高龄、消瘦、水肿、偏瘫、大小便 失禁、昏迷、长期卧床、特殊情况的病人、手术后病人等进行 压疮风险评估。 三、Braden评估量表总分23分，15一18分为低危；13一 14分为中危；10一12分为高危；≤9分为极高危。 四、首次评估，患者入院2小时内完成，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。 五、再评估，评估为极高危者每48小时评估一次，高危 和中危者每周评估2次；为低危者每周评估一次，病情发生变 化时应随时进行评估。 六、评估≤18分采取预防措施、挂警示标识。难免压疮 及时上报。
三、评估时机： （一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者 返回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。 （二）低风险患者至少每周评估1次。 （三）中度风险患者至少每周评估2次。 （四）高风险及以上患者每日评估。 （五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时 评估。 （六）出院时。
没有改变4分
持久潮湿1分
潮湿：皮肤处于潮湿状 态的程度
经常潮湿2分 偶尔潮湿3分
无明显问题4分
有重要问题1分
摩擦力和剪切力
有此类问题2分 有潜在问题3分
无明显问题4分
医院患者风险评估方法及防范措施
医院患者风险评估方法及防范措施1.改良早期预警评分（MEWS）方法及防范措施是一种简易的病情及预后评估系统，其依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5个方面进行综合评分，将病情危重程度分值化。
MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，MEWS评分越高，患者病区严重程度越大，预后越差，MEWS评分＞9分时，死亡的危险性明显增加。
1.1评分方法项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200<9 9-14 15-20 21-29 ≥30呼吸频率(次/min)体温（℃）<35 35-38.4 ≥38.5 意识清楚对光有反应对疼痛有反应无反应1.2防范措施：1.2.1当评分＜5分时，继续观察和持续评估，落实护理措施；1.2.2评分＞5分时，立即汇报医生查看，遵医嘱及时给予针对性治疗及护理。
2.住院患者跌倒风险评估与护理防范措施定义：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。
可伴或不伴有外伤。
所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。
若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。
2.1风险评估方法2.1.1 Morse跌倒风险评估量表--成人各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。
2.1.1.1近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。
如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。
2.1.1.2多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
2.1.1.3使用行走辅助用具：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分。
特殊患者出院随访登记表
患者姓名：话：
入院日期：
出院日期：
出院诊断：
转归：
药物名称及剂量：
随访内容服药情况：药物副作用：实验室检查：
第1周随访
第2周随访
第1月随访
第2月随访
第3月随访
停药原因
随访人员签名：科室主任签名：
备注
★服药情况：a.按时服药b.不按时服药c.停药
★药物副作用：A. XX B. XX C. XX DXX E. XX F. XX G XX
★疾病对生活的影响：LXX 2. XX 3. XX 4. XX
★停止原因：其他,具体说明
★实验室检查：a正常b异常
XX代表后续治疗的药物不良反应（过敏，消化道症状，）和疾病造成的影响（如失眠, 焦虑，疼痛）
患者跌倒或坠床的(已改)
二、放宽评估指征
在我们分享的很多案例中发现，跌倒、 坠床的病人有很多都不是我们评分高 于4分的高危人群。我们要把只存在一 项危险因素的人群也作为重点宣教对 象，以减少跌倒、坠床发生几率。
三、安全使用床栏
不是所以床栏都安全，我院的老式病 床床栏只是一个简单的双插销式栏杆， 插在床沿的中间部位，占床沿的1/3宽 度，这种栏杆本身就存在不牢固和保 护范围过窄的危险。部分新病床的床 栏比较安全，但在病人或家属自行使 用时一定要注意检查使用方法是否正 确，床栏是否处于保护状态。而且我 们还有一部分病床没有床栏。所以使 用床栏的病人我们不能放松警惕，没 有的更要加强巡视，加强安全宣教。
从细节入手
床尾挂小心坠床警示牌 在陪护离开时要用好床栏，不要擅自下床 晚上陪护要睡在病人近距离处，当叫不醒陪 护时及时打铃呼叫护士 教会患者床上大小便方法 在每个厕所门口挂贴了防跌倒宣传画，保持 地面干燥，刚拖过的地面放上警示标志 运送患者时用好安全带及床栏 对躁动患者加用约束带，尽量使用带有床栏 的病床
跌倒、坠床的危险因素分析 （评估内容）
年龄因素 年龄与老年人跌倒的发生呈正相关，随着年龄的增 加，跌倒的发生率也增加，且患者各相应器官因年龄增长而退 化。 环境因素 环境因素是引起老年人跌倒的重要因素。对医院环 境不熟悉，偶有路面不平，太滑，光线较暗或较强或直射，地 面积水积液，穿太过长的衣裤，系鞋带的鞋未系鞋带，不适宜 的辅助行走器等，稍有不慎就易跌倒。 疾病因素 目前，我国有83.12%的老年人患有各种慢性疾病， 心血管疾病患者跌倒发生率占27%，脑部疾病占40%。 药物因素 作用于中枢神经系统的药物，特别是镇静催眠药、 抗精神病药和麻醉镇静药，被公认是发生跌倒的显著危险因素； 降血糖药、利尿剂、抗心律失常药、散瞳剂等增加了跌倒的发 生率。 其它因素 自理能力、认知行为改变、视力障碍、心理因素等 不可预知的因素：由于患者本身的植物神经不稳定，夜间迷走 神经张力增高、体位骤然转变、排尿时屏气等原因，或通过迷 走神经反射、心输出量骤降、血压下降、脑供血不足而引起晕 厥跌倒
医疗技术及风险管理档案
霍邱县第二人民医院医疗技术及风险管理档案目录1)上级下发的相关文件2)紧急情况下人员替代方案3)科室高风险诊疗项目目录与管理流程4)科室高风险患者管理记录本5)医疗技术管理报表（月报与年报）6)科室的持续改进记录一医院医疗技术风险管理制度医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属医疗技术风险。
为了及早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术损害事件的发生,确保医疗安全，特制定本制度。
1、医疗技术风险预警分级医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。
医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。
根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。
1.1一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。
1.1.1违反工作法律1.1.1.1上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；1.1.1.2为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机；1.1.1.3违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布患者的相关信息；1.1.1.4对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或引发不满情绪；1.1.1.5医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；1.1.1.6违反医德规范，以医谋私，收受红包。
1.1.2违反诊疗规范1.1.2.1违反首诊负责制有关规定；1.1.2.2危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作；1.1.2.3门诊、急诊医师对连续3次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或请上级医师复诊；1.1.2.4门诊、急诊医师或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；1.1.2.5门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；病房医师不查看病人情况即开具医嘱；1.1.2.6三级医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范，不及时；1.1.2.7住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；1.1.2.8疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；1.1.2.9对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；1.1.2.10对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；1.1.2.11临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，出现迟报、漏报；1.1.2.12麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后内未在规定时限内随访；1.1.2.13手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；1.1.2.14手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后规定时限内无上级医师查房；1.1.2.15错发，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；1.1.2.16因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；1.1.2.17供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；1.1.2.18护理环节未正确执行医嘱；1.1.2.19错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；1.1.2.20违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；1.1.2.21发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；1.1.2.22患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。
高风险心绞痛患者日常查房记录
疼痛缓解技巧指导
疼痛评估
定期对患者进行疼痛评估，了解疼痛程度、性质、部位等，为制定疼痛缓解措 施提供依据。
疼痛缓解技巧
指导患者掌握深呼吸、放松训练、音乐疗法等非药物疼痛缓解技巧，以减轻心 绞痛发作时的疼痛感。
生活方式改善建议
饮食调整
建议患者采用低脂、低盐、低糖 饮食，增加蔬菜、水果等富含纤 维的食物摄入，以保持大便通畅
药物治疗调整
根据患者病情变化和实验室检查结果，及时调整药物治疗方案。
紧急处理措施
对于突发严重心绞痛或其他紧急情况的患者，应立即采取相应紧急处 理措施（如舌下含服硝酸甘油等），并及时上报医生进行处理。
03
诊断与治疗方案调整建议
根据最新指南进行诊断分析
参照最新心绞痛诊断和治疗指南 ，结合患者病史、症状、体征及 辅助检查结果，进行全面诊断分
动态心电图变化
观察心绞痛发作时心电图的动态变化，有助于诊断及评估病情。
影像学检查报告讨论
冠状动脉造影
评估冠状动脉狭窄程度及部位，为介入治疗提供 依据。
心脏超声
观察心脏结构及功能，评估心室壁运动情况，辅 助诊断心绞痛。
放射性核素检查
评估心肌灌注及代谢情况，辅助综合判断
THANK YOU
心肌酶谱
包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶 等，用于判断心肌损伤程度。
电解质平衡
关注钾、钠、氯等电解质水平， 异常电解质可能导致心律失常，
加重心绞痛症状。
心电图监测数据解读
心率与心律
观察心率快慢及心律是否整齐，心律失常可影响心肌供血。
ST-T段改变
评估心肌缺血程度及范围，ST段压低或T波倒置提示心肌缺血。
。
药物使用注意事项和剂量调整策略
详解Caprini评估表
查阅病历或询问患者膝关节置换手术，则勾选； 患者行髋关节或膝关节置换术，术后当班评估时，需勾选
项
髋关节、骨盆或下肢骨折 查阅病历或询问患者
在同一致病因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解 多发性创伤（1个月内） 剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是危及生命的
思考：如何判断和预防VTE?
VTE观察内容:下肢
• 腘动脉搏动（正常、变弱、不能触及） • 足背动脉搏动（正常、变弱、不能触及） • 下肢皮肤颜色（淡红、紫色、红色、正常） • homan's症（阴性、阳性） • 肿胀（无、Ⅰ度、Ⅱ度、 Ⅲ度） • 皮肤温度（温暖、凉） • 主观感觉麻痹（无、有） • 小腿周径（cm）
查阅病历，若患者做了该项检查且结果为符合条目的描述， 则勾选；若患者没有做该项检查或结果与条目描述不符，则 不勾选
Caprini评估表
脑卒中（1月内）
即“脑卒中”，指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面 脑功能缺损综合征，如脑血栓形成、脑栓塞，脑出血、蛛 网膜下腔出血，可查阅病历或询问患者
急性脊髓损伤（瘫痪） 5 （1月内）
根据患者实际情况填写
查阅病历或询问患者 查阅病历或询问患者。家族病史此指患者的父母、兄弟姐妹 是否有深静脉血栓疾病史。 目前关于确诊标准：①排除其他原因导致的血小板减少②使 用肝素前血小板计数正常③使用肝素后血小板数目从基线水 平降低50%④在血小板数目减少的24h内有2次血小板计数 证实⑤停用肝素后血小板数目回升至原水平，同时具备以上 者即诊断为血小板减少症。可查阅病历，根据医生诊断进行 勾选
根据患者实际情况填写 指患者的下肢有石膏
查阅病历或询问患者，含恶性肿瘤患者 包括CVC、PICC、输液港，根据患者实际情况填写
高风险手术患者术前准备制度
高风险手术患者术前准备制度第一章总则第一条为确保医院高风险手术患者的手术安全性和术后恢复效果，依据相关法律法规和医疗质量管理要求，订立本制度。
第二条本制度适用于我院高风险手术患者的术前准备工作，旨在提高手术患者的生命体征稳定性和手术预后。
第三条高风险手术患者包含但不限于年龄较大（≥65岁）、合并多种基础性疾病（如高血压、糖尿病等）、心脑血管疾病患者，以及估计手术中和术后可能存在严重并发症的患者。
第四条本制度内容需严格遵守，对违反者将依据医院纪律惩罚条例予以处理，并承当相应的法律责任。
第二章术前评估第五条高风险手术患者在手术前应接受全面而系统的术前评估，包含但不限于药物过敏史、基础疾病情况、术前检查结果等。
第六条药物过敏史评估要求患者供应认真的药物过敏史，并进行验证和记录。
若患者存在药物过敏史，应在手术前明确告知相关医护人员，并记录在患者病历中。
第七条基础疾病评估要求患者供应已确诊并稳定掌控的基础疾病信息，如高血压、糖尿病等。
医护人员应依据患者的基础疾病情况，评估其手术风险和可能的并发症风险。
第八条术前检查要求对高风险手术患者进行全面的术前检查，包含但不限于心电图、胸部X光片、血液生化、血常规等。
医护人员应依据检查结果，评估患者是否适合进行高风险手术，并提出适当的手术改善方案。
第三章术前准备第九条高风险手术患者在手术前需要进行术前准备，包含但不限于禁食禁水、肠道准备、术前用药等。
第十条禁食禁水要求患者依照规定的时间提前禁食禁水，在手术前4小时内即停止摄入任何固体和液体，并向患者及其家属进行相关解释和引导。
第十一条肠道准备要求患者在手术前进行肠道清洁，供应清洁肠道的相关引导和用药方案。
清洁肠道可以减少术中术后并发症发生的概率。
第十二条术前用药要求依据患者的基础疾病和手术特点，进行相应的术前用药。
术前用药包含但不限于抗生素防备性应用、调整基础疾病用药等，应依据医嘱和相关规定进行合理使用。
第四章术前宣教第十三条高风险手术患者在手术前应进行术前宣教，目的是告知患者手术的安全性、手术的风险、注意事项、麻醉的可能并发症等。
医嘱管理制度：加强高风险医嘱的特殊检查
医嘱管理制度：加强高风险医嘱的特殊检查一、引言医嘱是医生向患者发出的关于诊断、治疗和护理的具体指示，是患者得到科学、安全、高效医疗服务的重要依据。
由于高风险医嘱具有治疗方法复杂、使用药物多、并发症风险高等特点，加强其特殊检查是确保医疗质量和安全的重要手段。
本文将从医嘱管理制度的角度，探讨如何加强高风险医嘱的特殊检查。
二、高风险医嘱的定义和分类高风险医嘱是指对患者病情严重、治疗方法复杂、风险大或对患者生命安全有直接影响的医嘱。
常见的高风险医嘱包括手术医嘱、特殊护理医嘱、特殊用药医嘱等。
手术医嘱是指对患者进行手术治疗的医嘱，包括手术时间、手术部位、手术方式等具体内容。
特殊护理医嘱是指患者在护理过程中需要特殊注意的情况下医生发出的指示，例如重症患者的监护护理。
特殊用药医嘱是指对患者使用高危药物、生物制品、非标准用法用量等进行特殊指导的医嘱。
三、医嘱管理制度1.明确责任分工：医疗机构应设立医嘱管理制度，明确医护人员在医嘱执行过程中的责任分工。
医生负责合理开具医嘱，护士负责核对医嘱的准确性和合理性，并在执行过程中及时反馈情况。
2.制定标准化医嘱模板：对于高风险医嘱，医疗机构应制定相应的标准化医嘱模板，明确医嘱的内容和要求，确保医嘱的准确性和一致性。
3.强化文书管理：医疗机构应建立完善的文书管理制度，对医嘱的记录和存档进行规范管理，防止信息丢失或篡改。
4.加强医嘱审核：医护人员在执行医嘱前应进行严格的审核，对于高风险医嘱要进行特殊检查和确认，确保医嘱的合理性和安全性。
四、特殊检查措施高风险医嘱的特殊检查主要包括对医嘱的合理性、准确性、一致性和执行情况的检查。
1.合理性检查：医护人员应根据患者病情和实际需要，判断医嘱的合理性。
如果医嘱存在不合理或错误的地方，应及时与医生沟通，进行修正。
2.准确性检查：医嘱执行前，护士应核对医嘱的准确性，确认医嘱中包含的各项内容是否清晰明确，如手术的时间、部位和方式等。
3.一致性检查：对于涉及多个科室或多名医生的医嘱，医护人员应确保医嘱之间相互一致，避免因医嘱不一致而给患者带来不必要的风险。