雌激素的临床应用

禁忌症：妊娠及哺乳期 严重的肝功异常，黄疸或以前妊娠有或持续性瘙 痒。Dubin-Johnson综合征，Rotor综合征，曾患或 正患肝脏肿瘤，曾患或正患血栓栓塞（如中风心 肌梗塞）,镰刀细胞贫血症，患有或疑有子宫或乳 房的激素依赖性肿瘤，子宫内膜异位，伴有血管 病变的严重糖尿病
原发闭经
• 满14周岁无第二 性征 • 满16周岁有第二 性征未来月经
继发闭经
• 曾有规律月经来潮， 由于某种原因持续 3个周期或6个月以 上未来月经
生理性闭经
• 青春期前：GnRH的分泌尚未启动 • 妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持内膜 • 产后哺乳期：乳头吸吮刺激多个系统间 断性的分泌PRL • 绝经后：卵子耗竭而月经停止
补佳乐在妇科领域的应用
昆明医学院第二附属医院 周红林
提
• 雌激素
纲
– 雌激素的生理作用 – 常用的雌激素制剂
• 应用
– 雌激素缺乏 – 需要雌激素的功能
卵巢分泌的性激素
• 雌激素 • 孕激素 • 雄激素
生理作 用？
雌激素的生理作用
发育
第二性征 生殖器官
雌 激 素
卵泡发育
生殖
子宫内膜准备 宫颈粘液改变 泌尿生殖道 骨 水钠 血脂 皮肤 心脑血管
补佳乐的应用
稽留流产、药物流产或刮宫术前使用雌激素可 提高子宫对宫缩药物的敏感性 －药物流产前：补佳乐 5mg tid po×3d 第2天开始米非司酮150mg 空腹顿服， 48小时后服用米索前列醇600ug 口服 －刮宫术前：补佳乐 5mg tid po×3－5d
补佳乐的副作用和禁忌症
副作用：少数病例可有乳房涨感，胃部不适，恶心，头痛， 体重增加及子宫出血 注意事项：个体化，小剂量，饭后服 规律服用巴比妥类，保泰松，乙内酰脲，利福 平，氨苄西林可干扰补佳乐的作用
40-400pg/ml 10-20pg/ml 30-200pg/ml 30-70pg/ml 1000-1800pg/ml 320pg/ml 20-80ng/ml 15-70ng/ml 60-300ng/ml 30-150ng/ml
Speroff L. Glass RH.Kase NG
围绝经期症状
月经紊乱 血管舒缩症状
乙烯雌酚 1mg 乙炔雌二醇 0.005mg、 0.125mg 尼尔雌醇 2.5mg
补佳乐的化学结构
O O
HO
微粒化、酯化的雌二醇
溶解更迅速，吸收更好 在体内平稳转换，对肝脏的 影响小，副反应更少 在雌二醇的17位加上了戊酸
戊酸雌二醇的原料
大豆 薯蓣
• 谷固醇，胆固醇:来源于大豆的加工 • 薯蓣皂苷元:来源于大豆和薯蓣
• 雌激素 • 应用
– 雌激素缺乏
• 闭经 • 绝经 • 其他
– 需要雌激素的功能
女性更年期的分期
青春期
40岁
最后一 次月经
绝经 1年
60-65 岁
生命 停止
绝经前期 围绝经期 绝经过渡期 更年期
绝经后期
(参考WHO的定义)
绝经后女性血激素的变化
绝经前
雌二醇 雌酮 硫酸雌酮 睾酮 雄烯二酮
绝经后
完 全 没 有 规 律
功血的处理
止血 调节周期
同步生长-内膜修复法
• 目的：
–给予足量雌激素 –使所有子宫内膜处于同步生长 –螺旋小动脉关闭
• 止血快，一般4～6小时止血 • 适于血色素低于80g/L或一般状况较差 不宜行黄体酮撤退止血者
内膜修复法
• • • • •
4mg tid
血止3天后
补佳乐®4－6mg每8小时口服一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg 维持量治疗直至血止后20天停药 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退
病理性闭经
• 下丘脑性闭经 • 垂体性闭经
• 卵巢性闭经
• 子宫性闭经 • 下生殖道性闭经
与 雌 激 素 有 关
卵巢性闭经
• 先天性
–Turner’s –46XX或46XY单纯性腺发育不全 –45X0/46XY混合性腺发育不全
• 手术性绝经 • 卵巢早衰：40岁前绝经
雌激素水平低落 促性腺激素水平升高
– 个体化 – 定期检测
激素治疗
• 要求来月经者
– 补佳乐 1-2mg 21天 – 安宫黄体酮 6mg 后7-10天 – 克龄蒙
• 不要求来月经者
– 补佳乐 1-2mg QD – 安宫黄体酮 2mg QD
提 纲
• 雌激素 • 应用
– 雌激素缺乏
• 闭经 • 绝经 • 其他
– 需要雌激素的功能
激素治疗
其它
内源性雌激素来源
C27 胆固醇
孕烯醇酮 C2－羟孕酮
C19
脱氢表雄酮
雄烯二酮
雌酮(E1)
代谢产物 雌三醇
(E3)
雄烯二醇
睾酮
17β －雌二醇
(E2)
常用雌激素制剂
• • • • • 戊酸雌二醇 1mg 微粒化雌二醇 1mg 结合雌激素 0.3mg 0.625mg 雌二醇贴剂 25mg 50mg 雌二醇凝胶 100mg
• 有反应－下丘脑性闭经 • 无反应－垂体性闭经
雌激素水平的评估
• 雌激素水平的评估
– 黄体酮撤退 – 血雌二醇测定
• 评估的目的：指导临床 • 处理原则-如不要求生育
– 雌激素低－人工周期 – 雌激素不低－孕激素撤退
雌激素的应用
• 用于闭经患者
– 雌激素低落且不要求生育 – 高泌乳素血症除外
提 纲
• 反相添加法
– 补佳乐 1-2mg/d
• 老年性阴道炎
– 补佳乐 1-2mg/d 2-3周
• 无子宫者
– 补佳乐 1-2mg QD
提 纲
• 雌激素 • 应用
– 雌激素缺乏 – 需要雌激素的功能
• 功血 • 不育中的应用 • 其它
功血的分类和发病率
约占妇科门 诊的10％ 约占功血的80～90 ％
雌激素水平低下 促性腺激素水平低下
闭经的诊断步骤
• 第一步：除外下生殖道性闭经
–病史和妇科检查
• 第二步：除外子宫性闭经
–病史：结核、重要感染、多次人工流产史等 –黄体酮撤退：
• 有出血：可除外 • 无反应：不能除外
–人工周期：足量雌、孕激素
• 有出血：可除外 • 无撤退：考虑为子宫性闭经
闭经的诊断步骤
无排卵型 功血 功能失调性 子宫出血
有排卵型 功血
青春期 功血
绝经过渡期 功血
青春期功血的发病机理
生殖内分泌轴未完全协调 无排卵无孕激素分泌 雌激素持续刺激子宫内膜过度增殖
子宫内膜不同步
内膜部分脱落，部分未脱落 不规则出血
体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜
无排卵型功血临床表现
• • • • • • 周期数周或数月 经期可长可短 出血可多可少 严重时发生大量出血不止 贫血 BBT单相
• 第三步：除外卵巢性闭经
– 测定血清LH、FSH、PRL、E2、T
• FSH>40IU/L、E2低－卵巢性闭经 • FSH低、LH亦低、E2低－低促性腺激素性腺性闭经 • T升高－多囊性卵巢综合征 迟发性肾上腺皮质增生 • PRL升高－高泌乳素血症或垂体泌乳素瘤
• 第四步：除外垂体性闭经 – GnRH刺激试验：
• 准备子宫内膜
补佳乐的应用
补佳乐逐渐增量方案：
2mg qd po
连续1-8天
4mg qd po
第9-11天
6mg qd po
第12天开始
实际应用时需参考内膜厚度来调整剂量
补佳乐的应用
补佳乐恒定剂量方案：
3-5mg bid po×2－4周
实际应用时需参考内膜厚度来调整剂量
补佳乐的应用
胚胎移植后：
0
0 12 24
Data on file at Schering AG(Research Report No.A633)
克龄蒙
21天
戊酸雌二醇 2mg 醋酸环丙孕酮1mg 10天
雌孕激素周期序贯
提 纲
• 雌激素 • 应用
– 雌激素缺乏
• 闭经 • 绝经 • 其他
– 需要雌激素的功能
闭经的定义
Harnmann BW et al. Gynecol En docrinal 8(1994)101-107
戊酸雌二醇的代谢
E2V E2 + V
E1
CO2 +
E3
H2O
补佳乐的药代动力学
血浓度 400 (pg/ml) 350 300 250 200 150 100 50
治疗前
治疗后
雌酮 雌二醇
18位绝经后妇女每 天一次服药2mg戊 酸雌二醇后，血浆 中雌二醇及雌酮水 平。
补佳乐3-5mg bid po，同 时合用孕激素，妊娠后酌 情逐步撤退激素治疗。
应用时需参考雌激素水平调整剂量
提 纲
• 雌激素 • 应用
– 雌激素缺乏 – 需要雌激素的功能
• 功血 • 不育 • 其它
补佳乐的应用
• 人工周期试验（用于诊断）：
– 补佳乐2mg- 4mg qd × 21d – 后10天加孕激素
血 脂 改 变
泌尿生殖道萎缩 骨质疏松症
更
48岁 50岁绝经
年
期
52岁以后
绝经前期
围绝经期
绝经后
治疗目的
• • • • 预防骨质疏松 维持女性特征与生理功能 预防泌尿生殖道萎缩 提高生活质量
激素治疗
• 原则：
– 天然雌激素 – 短效 – 最小有效剂量
• 要求来月经，能来月经的最小剂量 • 不要求来月经，能解决症状的最小剂量
垂体性闭经
• 原发性促性腺激素缺乏
–先天性Kallmann综合征
• 继发性垂体前叶功能低下
–手术、炎症、损伤、放疗 –Sheehan综合征 –垂体肿瘤
雌激素水平低下 促性腺激素水平低下
下丘脑性闭经
• 器质性
–畸形、肿瘤、损伤
• 功能性
–原发性GnRH缺乏 –神经性厌食 –（超负荷）运动性闭经 –其他：营养不良症、柯兴氏病 –药物：糖皮质激素、吩噻嗪类、雷公藤、GnRHa、 高效孕激素
补佳乐的应用
• 宫腔或宫颈粘连的处理：
– 无症状和不要求生育：
• 无需治疗
– 痛经或要求生育：
• 宫腔镜下分离粘连 • 放置避孕环 • 大剂量雌激素治疗：
– 补佳乐® 3片 Tid 3个月后黄体酮撤退 – 取环后争取妊娠
补佳乐的应用
• 回奶 – 补佳乐 3 mg TID 7天 – 补佳乐 7 mg TID 3天减量 补佳乐 5 mg TID 3天减量 补佳乐 3 mg TID 3天
3天
3mg tid 2mg tid
3天
2mg bid
3天
1mg tid
3天
大剂量开始,血止三天后逐渐减量
1mg tid + MPA 10-12mg
7天
提 纲
• 雌激素 • 应用
– 雌激素缺乏 – 需要雌激素的功能
• 功血 • 不育 • 其它
补佳乐的应用
• 改善宫颈黏液
– 补佳乐 1-2mg 7-10天 第10天开始