药品经营质量管理规范认证申请书

企业名称 通讯地址 注册地址（经营地）
电话
E-mail 邮编
营业执照住所地址
仓库地址 经济性质
仓库总面积 （建筑面积 m2）
经营方式
经营范围
开办时间 法定代表人
企业负责人
企业质量负责人 质量管理部门
负责人 联系人
职工 总人数 职务
职务
职务
职务 电话
上年销售额 （万元） 执业药师或 技术职称 执业药师或 技术职称 执业药师或 技术职称 执业药师或 技术职称
附表 1
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： 填报日期： 受理日期：
（公章）
年
月
日
年
月
日
天津市食品药品监督管理局制
填报说明
1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改 和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，涉及的有关证明 性材料的复印件应加盖企业公章。
3、认证申请书及其他申报资料，均应使用 A4 型纸张打印 或复印，标明目录及页码并装订成册。
传真营或经销假 劣药品问题的说明
（此栏由负责日常监 管单位填写并盖章）
企 业 基 本 情 况