个案查房肝内外胆管结石

营养低于ห้องสมุดไป่ตู้体需要量：
护理措施 1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质 平衡。 2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予 低脂、高热量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人 的营养状况，精神状况等。 5.与营养师共同制定膳食计划。 6.每周测体重，关注病人的体重变化

潜在并发症：肝性脑病,胆瘘。


1.术前予生理盐水灌肠，避免使用肥皂水灌肠。术后保持大 便通畅，避免肠道内氨的产生与吸收，定时检测血氨变化。 2术后常规给氧3~5d，流量为2-3L/min，以提高血氧含量， 增加肝细胞的的供养量，利于肝细胞的再生与修复。 3.遵医嘱予以保肝治疗。 4. 注意观察患者意识的变化。如病人出现烦躁不安、瞻望、 嗜睡、性格行为的改变扑翼样症状等肝性脑病的先兆，应及 时通知医生，并协助处理。 5胆瘘：按胆瘘护理常规。

潜在并发症：甲状腺危象
1密切观察患者有无高热，烦躁不安，谵妄甚 至昏迷，呼吸急促脉搏增快等症状。 2一旦出现必须积极治疗：静脉点滴碘剂；持 续吸氧，如气道不通畅应立即气管切开；降 温，可用物理降温或药物降温，体温降低可 降低代谢率，改善病人状态；镇静，可用安 定、苯巴比妥钠或冬眠合剂；使用糖皮质激 素；调整心率等。
潜在并发症：出血
护理措施 1.术后严密观察生命体征，特别是血压 和脉搏的变化，予以心电监护，如病人 出现面色苍白，四肢湿冷，尿少，心率 >120次/min，应及时报告医生。 2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录 引流液的量、颜色、性质。若引流液 >100ml/h，连续3-4小时，颜色鲜红， 或者短时间内引流出大量鲜红色的血液， 应及时报告医生处理。 3.遵医嘱使用止血药物。
术前护理诊断

１）营养低于机体需要量：与腹部疼痛，食 欲差有关。

２）焦虑：与病情危急，担心手术效果和
疾病预后有关。 ３）知识缺乏：与病人对疾病及手术的相 关知识不了解有关
术后护理诊断

１）潜在并发症：出血 ２）疼痛：与手术创伤有关 ３）清理呼吸道无效：与术后切口疼痛有关 ４）有感染的危险：与术后抵抗力低，留置多根引 流管有关 ５）潜在的并发症:甲状腺危象 ６）潜在并发症：胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症。
①鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳 痰。 ②将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。 ③必要时，遵医嘱给予雾化吸入。 ④可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。

有感染的危险：与术后抵抗力 下降，留置多根引流管有关
1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥， 妥善固定引流袋注意保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换 引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以 防阻塞。 3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情 况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升 高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能 4.遵医嘱使用抗生素
肝内外胆管结石
个案查房
病情介绍


11床xxx，女，51岁，江苏泰州人，患者因间歇性 右上腹痛一月余于2012-5-7入院。入院诊断为肝 内外胆管结石，有甲亢病史数年。入院时：神志 清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，右上腹轻度 压痛，无反跳痛。颈软，气管居中，甲状腺不大。 查腹部核磁共振示肝总管下段，肝内胆管多发结 石伴胆道系统扩张。患者于2012-05-11在全麻下 行右半肝切除术+胆囊切除术+胆总管切开探查+开 腹经胆道镜取石术，于16：00术毕回室。术后留 胃肠减压管一根，右肝内引流管一根，右膈下引 流管一根，T管一根，尿管一根。右颈内深静脉置 管。术后生命体征平稳。 过敏史：无。 家族史：无。
疼痛：与手术创伤有关
1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，
以降低切口张力，减轻伤口疼痛 2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力， 指导其深呼吸以缓解疼痛 3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的 运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵。 4.必要时遵医嘱使用止痛药物。
清理呼吸道低效：与术后切口疼痛 有关

护理措施
焦虑
1.做好心理护理，与患者多沟通，减
轻患者焦虑心理。 2.介绍医生的手术经验及同种病友恢 复良好的情况，帮助其树立战胜疾病 的信心，并积极参与和配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛 苦，互相支持，增强其战胜疾病的信 心。
知识缺乏
护理措施 1.讲解疾病相关知识，手术方法及必要性， 取得患者理解 2.做好术前准备，向病人讲解术前及术后注 意事项，术前指导患者练习深呼吸和有效咳 嗽，告知患者术前置胃肠减压管的目的和注 意事项
目前情况

目前病人神志清，精神可，生命体征平稳， 切口无渗出。胃管、尿管已拔除，目前Ｔ管 一根、右肝内、右膈下引流各一根，均在位 通畅。二级护理，低脂半流质饮食。在协助 下下床活动未见头晕不适。还存在营养低于 机体需要量，活动无耐力，感染等护理问题。