关于小儿心律失常的临床诊疗

关于小儿心律失常的临床诊疗
【摘要】目的讨论小儿心律失常临床诊疗。

方法根据患儿临床表现结合辅助检查结果进行诊断并治疗。

结论消除诱因，治疗原发病，生活规律，睡眠充足，避免疲劳、紧张，良性期前收缩一般不必用抗心律失常药物治疗，定期随访。

【关键词】小儿心律失常诊断治疗
各种原因使心脏激动的起源、频率或传导发生异常而出现不正常心律，称为心律失常。

心律失常多发生在心脏病变患儿，但也可见于健康小儿。

小儿心律失常以窦性心动过速最为常见，婴儿心率>140次／min、1～6岁>120次／min、6岁以上>100次／min，称为窦性心动过速；婴儿心率<100次／min、1～6岁<80次／min、6岁以上<60次／min，称为窦性心动过缓；心率于吸气时增快、呼气时减慢，称窦性心律不齐。

心律失常多反应在脉搏频率和节律上的变化。

1 期前收缩(过早博动)
期前收缩常见于无器质心脏病的小儿，可由情绪紧张、疲劳、自主神经功能失调等所引起，也可发生于病毒性心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病等；此外，急性感染、缺氧、电解质紊乱(又名低血钾)、洋地黄类药物中毒、心导管检查及心脏手术等亦可引起。

1.1临床表现
1.1.1 多数小儿无自觉症状，常在体检时偶然发现，年长儿可有心悸、乏力、头晕、心前区不适，听诊发现提前搏动及搏动后间歇，偶可呈联律；脉搏歇止不匀。

1.1.2 心电图
(1)房性早搏：①提前出现的异位Ｐ＇波形态与窦性P波不同；②Ｐ＇-R 单项在正常范围，有干扰可轻度延长；③P’后QRS形态正常或畸形(室内差异性传导)，如Ｐ＇后无QRS波时称未下传房性早搏；④早搏后代偿间期不完全。

(2)房室交界性早搏：①期彰出现的QRS波形态与窦性相同；②提前的QRS之前或后有逆行P波，Ｐ’ⅡⅢaVF倒置，Ｐ＇aVF直立。

在ＱＲＳ之前则Ｐ＇-R<0.10s，QRS之后则Ｐ＇-R<0.20s；逆行P波也可隐藏在QRS之中；③早搏后代偿间期可为不完全性，也可为完全性。

(3)室性早搏：①提前出现QRS，其前无P波；②QRS增宽且形态异常(年长儿>0．12s；婴幼儿>0．10s)T波与主波方向相反。

距束支越远，宽大畸形愈明显，时限更宽；③早搏后有完全的代偿间期；④有时同一导联上出现形态不一、配对间期不相等的室性早搏，称多源性早搏。

1.2治疗
1.2.1 一般治疗消除诱因，治疗原发病，生活规律，睡眠充足，避免疲劳、紧张，良性期前收缩一般不必用抗心律失常药物治疗，定期随访。

1.2.2 药物治疗必要时才用抗心律失常药物。

儿科首选药物为普罗帕酮(又名心律平)。

(1)房性和房室交界性期前收缩可选用：普罗帕酮每次3～4mg／kg，3～4次／d口服；普萘洛尔每日1mg／kg，分2～3次口服。

(2)室性期前收缩可选用：普罗帕酮、普萘洛尔等。

(3)对多源频发室性期前收缩可选用：利多卡因0.5～1.0mg，加入10％葡萄糖液20ml中静脉注射，每30～60min注射1次(总量不超过5mg／kg)，症状稳定后改用其他口服药物维持。

(4)因洋地黄类过量或低血钾引起的期前收缩：应停用洋地黄药，给予氯化钾口服或静脉滴注。

2 心动过速
阵发性室上性心动过速是由心房或房室交界处异位兴奋灶快速释放冲动引起的一种心律失常。

包括房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速。

本症多见于无器质性心脏病的婴儿，预激综合征易发生本病。

还可发生在先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病的基础上。

感染为常见的诱因，也可由疲劳、情绪紧张等诱发，部分因心导管检查、心脏手术诱发。

2.1 临床表现
呈阵发性，每次持续数秒钟至数日，突然发作突然终止。

心率多在200次／min以上。

婴儿表现面色苍白，拒食，呕吐，呼吸增快，烦躁。

年长儿诉心悸、胸闷、头晕、乏力。

发作时间长者可诱发心衰和心源性休克。

2.2 辅助检查
2.2.1 R-R间期绝对规则，婴儿心室率200～300次／min，儿童1180～220次／min。

2.2.2 P波与T波融合，若见P波则P波较正常时小，或为逆行P波紧随QRS之后。

2.2.3 ST-T波可呈缺血型改变。

2.3 治疗
2.3.1 兴奋迷走神经
(1)刺激咽喉引起呕吐反射。

(2)用手指扫压单侧颈动脉窦，每次压迫时间不超过15s。

适用于较大儿童。

(3)湿冷毛巾或冰袋敷整个面部(潜水反射法)，每次10～15s，每隔3～5min1次。

适用于婴幼儿及新生儿。

(4)冰袋疗法诱发潜水反射。

2.3.2 药物治疗必须在有经验的医师指导下，且应在心电监测下缓慢静脉注射，心动过速终止时，立即停止注射。

(1)普罗帕酮：0.5～2mg／kg加入10％葡萄糖液10ml，缓慢静脉注射，20min后可重复。

(2)毛花苷丙(又名西地兰)：婴幼儿及伴主衰者应作为首选。

一秀采用快速饱和法(饱和量为<2岁0.03～0.04mg／kg，>2岁0.02～
0.03mg／kg)首次用总量的1／2，加入50％葡萄糖液10ml缓慢静脉注射，余分2次，1次／4h。

若因低钾、心肌炎、室上性心动过速伴房室传导阻滞则应慎用。

(3)维拉帕米(又名异搏定)：6个月以上小儿可作为首选，用前应测血压，血压降低时应用升压药使血压正常时再用。

每次0.1～0.2mg／kg(一次量不超过5mg)加入50％葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉注射。

副作用为急性血管扩张、血压下降和心肌收缩力减弱，心衰者禁用。

(4)苯肾上腺素(又名新福林)：可用于年长儿，尤宜于血压偏低者。

每次0.05mg／kg加入10％葡萄糖液10ml缓慢静脉注射。

用药时密切监测血压及心率，血压不宜超过17～20kPa(130～150mmHg)。

此外，还可选用普萘洛尔。

2.3.3 PSVT并发尽力衰竭和心源性休克者，用同步直流电电击复律法。

电能量0.5～1Ws／kg，电击于QRS的波峰上，如无效可加大电能量重复电击，但
不宜超过3次。

2.3.4 PSVT频繁反复发作，药物治疗无效，或药物毒副反应大不能耐受者；慢性PSTV，伴心功能不全及心脏扩大，有发展为心肌病趋势者。

用射频导管
消副法治疗(RFCA)。

2.3.5 窦房结折返性SVT采用食管心房调搏、右心房内调搏或起搏器治疗。

2.3.6 逆传型房室旁道折返室上性心动过速，首选普罗帕酮(心律平)，其次胺碘酮。

若并发心功能不全，应立即采用直流电击复律或心房调搏治疗。

3 房室传导阻滞
房室传导阻滞(AVB)是由于窦房结激动向心室传导受阻。

根据程度分为三度。

一度多无症状；二度Ⅰ型偶有心悸；二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞可有心悸、乏力、头晕，活动后气促，严重者发生心力衰竭、阿-斯综合征，甚至猝死。

3.1辅助检查
3.1.1 一度AVB 按年龄及心率，P-R间期超过正常高界，新生儿>0．
13s，婴儿>0．14s，幼儿>0．16s，学龄儿童>0．18s，青春期>0．19s．
3.1.2 二度AVB：Ⅰ型：(1)P-R间期逐渐延长，直至P波后无QRS波。

(2)长间歇(无QRS波)<任何2个短R-R间期之和。

AVRⅡ型：(1)P-R间期固定，QRS波呈周期性脱落，房室传导比例2：1，3：1或4：1。

(2)长间歇(无QRS波)R-R间期等于短间期的2倍或整数倍。

3.1.3 三度AVB：(1)P波于ARS波有各自规律。

彼此无关。

心房率>心室率。

R-R间期基本原则。

(2)先天性AVB，QRS波型正常，室率快，阻滞部位在房室束之上。

后天性AVB，ARS波畸形宽大，表示阻滞部位低。

3.2治疗
3.2.1 病因治疗洋地黄中毒者，应立即停药并做相应处理；心肌炎者应用糖皮质激素；电解质紊乱者予以纠正。

3.2.2 药物治疗用于二度Ⅱ型以上房室传导阻滞的治疗。

异丙肾上腺素 5～10mg 舌下含化 q4h
或异丙肾上腺素 0.1mg
10%葡萄糖溶液 50ml iv gtt
[以0．02-0．05μg／(kg・min)滴速维持]
或阿托品 0.01～0.05mg／kg po或ih q4h-q6h
11.2乳酸钠 3ml／(kg・次) iv gtt(重症者应用)
3.2.3 人工心脏起搏器应用适应证：(1)发生阿-斯综合征。

(2)心力衰竭。

(3)频发或多源性室性早搏。

(4)传导阻滞在房室束以下，QRS增宽、畸形。

(5)
中度以上活动受限。

(6)婴儿心室率持续<55次／min，儿童<50次／min，若由急性心肌炎或心内手术后发生的CAVB，采用暂时性起搏治疗。

参考文献
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