食品小摊点备案申请现场核查表(适用于煮玉米、烤红薯、炒栗子、炒瓜子)
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***
口符合口不符合口合理缺项
备案申请人签字（盖章）：年月日
现场核查人员意见：经现场核查，符合条件口不符合条件口整改后再核查口
执法人员签名：监管所负责人签字：
年月日年月日
注：1、现场核查项目共17项，分为关键项、重要项和一般项三类。***表示关键项，**为重点项，*为一般项。
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***
□符合口不符合口合理缺项
设置存放餐厨垃圾的密闭容器，及时清理场地，保持环境整洁、卫生，遵守城市市容和环境卫生管理的相关规定。
11
*
□符合口不符合
使用的一次性塑料袋、盛装容器符合国家食品安全标准。
12
*
□符合口不符合
专用要求
用具清洗
制作食品的容器、用具等设施设备应当及时擦洗。
13
***
□符合口不符合□合理缺项
食品从业人员
从业人员应当每年进行健康检查，持有效健康证明从事食品生产经营活动。
14
**
口符合口不符合
原料管理
原料采购
食品原辅材料索证索票，有进货记录（记录台帐或电子一票通）。
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***
口符合口不符合
不得使用非食品物质及食品添加剂。
16
***
口符合口不符合口合理缺项
原料贮存
使用的食品包装容器、工具和接触食品的售货设施无毒、无害，符合卫生要求。
2、关键项一项不合格或者重要项和一般项不合格合计超过3项，判定为不符合条件。
3、现场核查人员的意见，应直接在对应的“口”中打“J”。
2
***
□符合口不符合
经营区域、时段不影响交通安全和城镇市容环境卫生以及周边居民生产、生活。
3
*
□符合口不符合
在相关部门（城市执法部门、乡镇相关管理部门）准许的地点经营。
4
**
□符合口不符合
食品销售和贮存场所
成品存放、展示，应有防蝇、防尘设施，不露放。
5
***
□符合口不符合□合理缺项
生产经营过程中应当保持生熟隔离，防止原辅料、半成品、成品交叉污染。
6
***
□符合口不符合口合理缺项
专用要求
设施设备
具有符合食品卫生条件的食品制作销售设施。
7
♦♦
□符合口不符合
制作和销售直接入口食品的，应当配备防雨、防尘、防蝇、防虫等设施。
8
**
□符合口不符合口合理缺项
接触食品的工具、容器、包装材料、餐饮具等材质无毒无害，符合食品安全要求。
9
***
□符合口不符合
接触熟食的工具、容器专用并有明显标识。
食品小摊点备案申请现场核查表
（适用于煮玉米、烤红薯、炒栗子、炒瓜子）
申请人名称：
食品类别及类别名称：
生产场所地址：
核查日期：年月日
核查项目
核查内容
核查标准
编号
项目等级
审核意见
通
用
要
求
选址要求
距离开放式厕所、粪坑、污水池、垃圾场（站）等污染源直线距离应在25米以上。
1
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□符合口不符合
距离中小学校、幼儿园周边二百米以上。
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口符合口不符合口合理缺项
备案申请人签字（盖章）：年月日
现场核查人员意见：经现场核查，符合条件口不符合条件口整改后再核查口
执法人员签名：监管所负责人签字：
年月日年月日
注：1、现场核查项目共17项，分为关键项、重要项和一般项三类。***表示关键项，**为重点项，*为一般项。
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□符合口不符合口合理缺项
设置存放餐厨垃圾的密闭容器，及时清理场地，保持环境整洁、卫生，遵守城市市容和环境卫生管理的相关规定。
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*
□符合口不符合
使用的一次性塑料袋、盛装容器符合国家食品安全标准。
12
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□符合口不符合
专用要求
用具清洗
制作食品的容器、用具等设施设备应当及时擦洗。
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□符合口不符合□合理缺项
食品从业人员
从业人员应当每年进行健康检查，持有效健康证明从事食品生产经营活动。
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口符合口不符合
原料管理
原料采购
食品原辅材料索证索票，有进货记录（记录台帐或电子一票通）。
15
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口符合口不符合
不得使用非食品物质及食品添加剂。
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口符合口不符合口合理缺项
原料贮存
使用的食品包装容器、工具和接触食品的售货设施无毒、无害，符合卫生要求。
2、关键项一项不合格或者重要项和一般项不合格合计超过3项，判定为不符合条件。
3、现场核查人员的意见，应直接在对应的“口”中打“J”。
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□符合口不符合
经营区域、时段不影响交通安全和城镇市容环境卫生以及周边居民生产、生活。
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□符合口不符合
在相关部门（城市执法部门、乡镇相关管理部门）准许的地点经营。
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□符合口不符合
食品销售和贮存场所
成品存放、展示，应有防蝇、防尘设施，不露放。
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□符合口不符合□合理缺项
生产经营过程中应当保持生熟隔离，防止原辅料、半成品、成品交叉污染。
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□符合口不符合口合理缺项
专用要求
设施设备
具有符合食品卫生条件的食品制作销售设施。
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□符合口不符合
制作和销售直接入口食品的，应当配备防雨、防尘、防蝇、防虫等设施。
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□符合口不符合口合理缺项
接触食品的工具、容器、包装材料、餐饮具等材质无毒无害，符合食品安全要求。
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□符合口不符合
接触熟食的工具、容器专用并有明显标识。
食品小摊点备案申请现场核查表
（适用于煮玉米、烤红薯、炒栗子、炒瓜子）
申请人名称：
食品类别及类别名称：
生产场所地址：
核查日期：年月日
核查项目
核查内容
核查标准
编号
项目等级
审核意见
通
用
要
求
选址要求
距离开放式厕所、粪坑、污水池、垃圾场（站）等污染源直线距离应在25米以上。
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□符合口不符合
距离中小学校、幼儿园周边二百米以上。