中医院关于推行临床路径管理工作的实施方案

台州市黄岩区中医院关于推行临床路径管理工作的实施方案
为深入推进“医疗服务质量管理年”活动，切实提高医疗质量，根据台卫[2008]188号《关于在全市二级及以上医院推广临床路径管理的意见》文件精神，现结合我院实际，特制订本院临床路径管理工作的实施方案。

一、指导思想和目标
认真贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，进一步深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医疗关系，探索建立医院科学管理的长效机制，持续改进医疗质量。

通过临床路径管理的推行，进一步规范医疗行为，优化就医流程，缩短平均住院日，降低医疗费用，从而提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗资源利用率，减少病人负担。

2009年，我院根据市局工作要求，将结合医院病种特点及科室实际情况，在3个学科推行6个病种的临床路径管理工作。

二、临床路径推行时间及工作步骤
（一）计划准备阶段（2008年10月至2008年12月）
宣传教育，成立院临床路径领导小组及临床路径专家组，基础信息收集、分析和确定实施科室与病种，组织相关人员进行相关知识培训与学习。

（二）临床路径制订阶段（2009年1月至2009年2月）
1、结合台州医院临床路径信息，采用循证法与专家制订相结合制订本院临床路径。

2、制订与临床路径相配套文件或标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。

（三）实施阶段（2009年3月开始）
1、事前教育与培训，初期应用时要对每一个病人把关；
2、严格按路径执行和记录，采取专人监控或智能监控相结合，保证实施的落实；
3、分析变异，及时查明原因，尤其是注意分析路径、医生以及病人三者原因。

（四）评价改进阶段：在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。

内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意率评价，通过评价改进原有路径或使用改进后新的路
径，临床路径不断完善，更符合临床实际。

三、临床路径具体措施：
（一）健全组织领导明确职责
临床路径的推行实施时医院内涵建设的重点内容，院医疗质量管理委员会将临床路径推行工作作为2009年质量管理工作重点之一，成立由分管业务副院长任正、副组长，各相关科室负责人为成员的临床路径领导小组。

临床路径领导小组负责医院临床路径的总体规划，督促临床科室临床路径推行进程，负责临床路径实施效果的评估。

（二）确定病种成立路径专家组
根据市局文件要求及医院实际情况，初步确定由妇产科、普外科、眼科为临床路径推行科室，2009年暂定纳入临床路径管理的病种有六个：妇产科德子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤及子宫腺肌病，普外科的斜疝，甲状腺良性肿瘤及眼科的白内障。

临床路径推行科室，推选3至4人成立科室路径专家小组（含护理人员1名），并确定1人为科室临床路径专家组组长，科室推选的临床路径专家报医院，统一发文公布名单。

临床路径专家小组负责科室病种路径的制订，相关文本的草拟与完善。

（三）发动宣传加强培训
组织领导小组成员进行临床路径管理相关文件精神的学习，提高对临床路径工作重要性的认识，统一思想，召开动员会，研究部署临床路径推行工作，认真开展宣传发动。

把临床路径的推广与质量的持续改进结合起来，通过各种会议，《医疗质量通讯》等宣传阵地，扩大临床路径管理工作的影响及认识。

同时，针对临床路径，派相关人员到外面观摩与学习，系统接受临床路径知识教育，以为更为的推广临床路径工作打下基础。

（四）制订路径、流程
临床路径专家小组根据台州医院临床路径管理资料，收集纳入路径管理病种的相关资料，草拟出我院临床路径相关文本，经过讨论与完善，修改定稿后上报医院临床路径推行领导小组复核。

（五）推广实施不断完善
路径经过复核认定后，由相关负责人将路径落实到各科室。

各科应指定相关人员
负责路径的实施及相关变异数据的收集及效果分析，结果提交临床路径管理领导小组。

各科室路径专家组根据科室路径变异情况提出修改意见交医院临床路径管理领导小组，由负责人做修改。

（六）政策保证确保路径实施
考虑到临床路径工作推行不仅是对临床工作流程的进一步完善，更涉及到卫生主管及社保部门的政策向背问题。

临床路径工作的推行肯定会触及到方方面面利益的再分配。

为确保临床路径工作的顺利实施，必须获取相应的政策支持：
一是医院政策的支持。

由于临床科室工作实际情况不同，医务人员对临床路径了解深浅不一，对临床路径推行工作的必要性认识不足，因此对路径试行的积极性，主动性方面肯定不够。

院部将制订相应的政策，将临床路径的推行与年终考核等挂钩，制定相应的奖惩措施，以推动临床路径在科室的实施。

二是争取卫生主管部门及社保部门的政策支持。

为减少医疗费用，减轻病人负担，缩短平均住院日是一大措施。

许多术前检查在入院前就必须进行，但在费用的报销等方面与卫生主管部门及社保部门沟通、协调，取得相应的政策支持是顺利实施临床路径的首要工作。

二O一O年一月10日。