降钙素原对呼吸系统感染抗菌素治疗的指导价值

㊃综 述㊃
D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2015.16.008基金项目:陕西省科技惠民专项(2013K 14-02-09
)作者单位:710068西安,陕西省人民医院门诊体检中心(杜洁㊁隋永杰㊁李红艳),呼吸内一科(王水利)
通信作者:王水利,E m a i l :s h u i l i w a n g
3384@163.c o m 降钙素原对呼吸系统感染抗菌素治疗的指导价值
杜洁 王水利 隋永杰 李红艳
ʌ摘要ɔ 呼吸系统感染是最常见的感染性疾病,近年来发病率及病死率呈上升趋势㊂抗菌素的不合理使用会导致细菌耐药性增加㊁药物不良反应及医疗资源的浪费,因此合理使用抗菌素治疗呼吸系统感染性疾病至关重要㊂降钙素原是一种对感染性疾病具有早期敏感性及特异性的血清学标志物,它与感染程度有相关性㊂动态监测降钙素原数值变化可反映疾病恶化或好转,可以指导抗菌素的合理应用及评估治疗效果,具有很好的临床实用性㊂
ʌ关键词ɔ 降钙素原;
抗菌素;呼吸系统感染G u i d i n g v a l u e o f p r o c a l c i t o n i n f o r a n t i b i o t i c t r e a t m e n t o f r e s p i r a t o r y
i n f e c t i o n s D uJ i e ,W a n g S h u i l i ,S u i Y o n g j i e ,L i H o n g y a n .D e p a r t m e n to f H e a l t h E x a m i n a t i o n C e n t e r ,S h a n x i P r o v i n c i a l P e o p l e ᶄs H o s p i t a l ,X i ᶄa n710068,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g S h u i l i ,E m a i l :s h u i l i w a n g
3384@163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ R e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s a r e t h em o s t c o mm o n i n f e c t i o u s d i s e a s e s ,m o r b i d i t y a n dm o r t a l i t y
r i s e i n r e c e n t y e a r s .I r r a t i o n a l u s e o f a n t i b i o t i c s c a n l e a d t o i n c r e a s e db a c t e r i a l r e s i s t a n c e ,d r u g s i d e e f f e c t s a n dm e d i c a l r e s o u r c e w a s t e ,a n dt h e r e f o r et h er a t i o n a lu s eo fa n t i b i o t i c si sc r i t i c a l i nt h et r e a t m e n to f
r e s p i r a t o r y i n f e c t i o u sd i s e a s e s .P r o c a l c i t o n i n i sas e r o l o g i c a lm a r k e rw i t he a r l y s e n s i t i v i t y a n ds p e c i f i c i t y f o r i n f e c t i o u s d i s e a s e s ,w h i c h i sc o r r e l a t e d w i t ht h ed e g r e eo f i n f e c t i o n .D y n a m i cc h a n g eo f p r o c a l c i t o n i n v a l u e c a n r e f l e c t t h ed e t e r i o r a t i o no r i m p
r o v e m e n t i nd i s e a s e t o g u i d e t h er a t i o n a lu s eo f a n t i b i o t i c sa n d a s s e s s t h e t h e r a p e u t i c e f f e c t ,i t h a s g o o d c l i n i c a l u t i l i t y
.ʌK e y w
o r d s ɔ P r o c a c i t o n i n ;A n t i b i o t i c s ;R e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s 呼吸系统感染可以由细菌㊁
病毒㊁支原体等多种病原体引起,而非细菌感染性呼吸系统疾病有时很难鉴别,导致抗菌素的不合理使用,同时也增加了细菌的耐药性,对人群的
健康造成极大的威胁[1]
㊂因此,早期确诊呼吸系统细菌感染
及治疗是控制病情的关键措施,也是避免不合理使用抗菌素的重要手段㊂然而病原学检查结果缺乏特异性,造成疾病在诊疗方面的误诊或漏诊,尤其重度细菌感染可诱发感染性休克和多器官功能障碍综合征,是导致危重症患者死亡的主要原因㊂如何判断重度感染的治疗效果及预后是目前危重病
医学研究的热点之一[2]
㊂因此,寻找特异性高的生物学指标
为呼吸系统感染性疾病提供诊断依据及指导抗菌素治疗,具有重要的临床意义㊂
降钙素原(P C T )是降钙素的一个前肽糖蛋白,由116个
氨基酸组成的多肽㊂生理情况下,甲状腺可产生极少量的P C T ,健康人的血清P C T 水平通常测不到,
但在细菌感染时,除甲状腺外,肝脏的巨噬细胞和单核细胞㊁肺㊁肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞都能合成分泌P C T ,
此时血清P C T 水平会明显升高,且随感染进展或控制而持续在高水平或逐渐下降[3]
㊂在严重细菌感染(2~3h 后)
早期即可升高,可以达到1000μg
/L ,因此具有早期感染诊断价值㊂P C T 不受非感染因素的影响,在慢性非特异性炎症㊁病毒感染㊁癌症发热㊁自身免疫性等疾病时血清P C T 水平不增加或轻微增加,只在全身系统性感染时才明显增加,这就决定了P C T 的高度特异性㊂
1993年A s s i c o t 等首先提出P C T 可作为严重感染及脓
毒症的血清学标志物,此后这方面的研究越来越多,目前以P C T 水平为指导的抗菌素治疗方案逐步得到了大家的认可㊂
1 指导抗菌素的早期使用
目前针对呼吸系统感染患者血清P C T 水平如何变化的
报道较多,多认为肺部或下呼吸道细菌感染后血清P C T 可
明显升高,并具有鉴别诊断价值[4]㊂有研究显示[5]
,P C T 浓
度>2μg /L 对于儿童细菌性肺炎诊断灵敏度为100%,特异度为98%,阳性预测值为93%,有助于与病毒性肺炎相区别㊂结果表明P C T 不但是筛查感染性疾病的很好指标,还能有助于区分细菌和病毒感染㊂在排除脓毒症上,发现当
P C T<0.2μg
/L 时排除脓毒症的可信度为99%[6]
㊂以呼吸㊃
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系统感染为例,当P C T 截断值<0.1μg /L 时极力反对使用抗菌素;在0.1~<0.25μg
/L 时不建议使用抗菌素;在0.25~0.5μg /L 时建议使用抗菌素;在>0.5μg
/L 时强烈要求使用抗菌素[7]㊂武夏[8]
根据P C T 水平判断是否为细菌感染从
而决定是否使用抗菌素,使部分非细菌感染的A E C O P D 避
免过度使用抗菌素㊂研究入组病例基线P C T 水平均在0.25μ
g /L 以上㊂结果表明,P C T 指导治疗可以减少A E C O P D 患者抗菌素用量,缩短平均住院时间㊂实验室指标如白细胞计数㊁C 反应蛋白㊁病死率等差异无统计学意义,在A E C O P D 治疗中痰细菌学检查在指导抗菌素中的价值有限㊂目前P C T 诊断呼吸系统细菌感染比较公认的截断值>
0.25μg /L ,认为有使用抗菌素指征㊂国外许多学者就P C T 作为一种新型的炎性标记物,其对抗菌素使用的指导作用进行了一系列的研究,并形成了一整套P C T 指导抗菌素使用的治疗策略[9]
(图1
)
㊂注:P C T 为降钙素原
图1 P C T 指导抗菌素使用的治疗策略
2 缩短抗菌素治疗时间
特异性高的感染标记物将有助于早期诊断,因而促进早
期治疗,从而缩短抗菌素的使用时间㊂2009年S c h u e t z 等[10]
再次进行了一项多中心随机对照试验(P R OHO S P )
,纳入了瑞士6家医院总共1381例下呼吸道感染患者㊂结果显示:P C T 指导治疗组与标准治疗组相比,社区获得性肺炎患者的抗菌素使用率下降了32.4%,A E C O P D 患者下降了
50.4%,急性支气管炎患者下降了65%㊂对A E C O P D 患者主要通过减少起始抗感染治疗药量,而对社区获得性肺炎患者主要通过减少抗菌素使用时间来达到减少抗菌素使用的目的㊂并且P C T 指导治疗组的抗菌素相关附加损害亦减少了30%,但两组之间疾病复发率㊁并发症的出现率等均无明显差别㊂已有多个研究提示基于P C T 的抗菌素规范使用,
抗菌素疗程平均可减少至少2d
㊂欧洲一项多中心研究显示,利用P C T 指导社区获得性肺炎患者抗菌素治疗,可使抗菌素处方使用率下降30%~80%,缩短社区获得性肺炎住院患者和脓毒症患者抗菌素疗程的25%~65%[7]
㊂
3 及时发现无效的抗菌素
有学者提出在使用抗菌素治疗24h 后,如果P C T 的值
比初始值下降30%证明治疗有效;如果P C T 水平不降反增,意味着抗菌素治疗无效;如果P C T 水平仍持续增长,提示宿主对感染的应答非常差,有必要增强机体的免疫能力[
11]
㊂如果抗菌素治疗已经超过7d ,这时需要重新评估是否需要继续应用抗菌素治疗,如果P C T 已经从基线下降超过80%~
90%,可考虑停止抗菌素治疗㊂P C T 若持续显著下降,说明病灶趋于或已经治愈,且全身炎症反应明显减轻或消除㊂4 缩短住院或住I C U 时间
有学者将I C U 患者分为以连续监测P C T 为指导的抗
菌素治疗组(试验组)和经验治疗组(对照组),在研究过程中
㊃
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记录所有变量的基准值和每日连续监测值,包括各种生理指标㊂常用检验指标的检测值:疾病的严重程度通过S A P S评分;器官功能障碍通过连续器官衰竭评估S P F A评分㊂当怀疑为严重脓毒症或脓毒症休克但尚未获得细菌培养结果时,通常使用广谱抗菌素;当获得血培养结果后,临床医师会根据药敏试验调整用药㊂在试验组,抗菌素在以下情况下被停用:与初始值相比P C T水平下降90%或绝对值0.25μg/L 时;在第5天如果患者的P C Tȡ1.0μg/L时会重新再做评估㊂研究结果显示试验组与对照组细菌培养的阳性率分别为47.5%㊁59.3%(P=0.73),其中血培养阳性率分别为35.9%㊁27.5%(P=0.57)㊂试验组的抗菌素使用时间比对照组少4d(P=0.03),在I C U的住院时间比对照组少2d (P=0.03),而感染的病死率和复发率无差异[11]㊂S t o c k e r 等[12]对121例I C U患有重症呼吸系统感染的新生儿研究发现,使用P C T指导抗菌素治疗疗程平均缩短了22.4h,而临床效果无明显差异㊂以上实验说明P C T可以用来指导呼吸系统感染性疾病患者的抗菌素使用,在获得相同治疗效果的同时能减少抗菌素的不合理使用㊂
5评估疾病的严重度及判断预后
近年来,国内一些学者对P C T的研究也越来越热门起来㊂黄莺等[13]对120例老年肺炎患者分组后并进行比较分析,结果显示高危组血P C T值明显高于中危组和低危组,而C反应蛋白水平在各亚组间差异无统计学意义㊂而且研究表明血清P C T水平越高病情越重,P C T可评估老年肺炎的严重程度㊂治疗5d后低危㊁中危组患者血清P C T值较治疗前明显下降,而高危组治疗前后差异无统计学意义㊂痊愈组与死亡组治疗前P C T分布差异有统计学意义,P C T> 10μg/L可作为老年肺炎预后不良指标[14]㊂而C反应蛋白水平对鉴别老年肺炎严重程度㊁治疗效果及预后无明显临床意义㊂因严重感染而死亡的患者中,感染第1天血清中P C T 水平比存活者显著升高,而且在对P C T的系列监测中还发现,存活患者在感染第3天P C T水平下降,而最终死亡患者的P C T水平在感染第3天升高[15]㊂在因重症肺炎进行机械通气的患者中,P C T水平与疾病的严重程度密切相关, P C T水平可以预测患者28d病死率㊂患者的P C T水平高于1.3μg/L,提示患者发生多器官功能障碍的风险明显增高[16]㊂也有相关研究指出[17]:患者P C T>1g/L且持续升高或维持在较高水平,意味着高病死率;如果P C T高水平持续4d以上,提示预后不良㊂
6P C T应用的局限性
就P C T在呼吸系统感染性疾病中的应用,如早期诊断㊁病情严重程度的判断㊁疾病预后的预测以及对抗菌素使用的指导性价值已进行了较深入的研究㊂但与所有的标记物一样,P C T应用于临床也存在一定的局限性㊂比如敏感性或特异性不够理想,达不到90%;在局部感染中,甚至在系统感染的早期阶段会出现假阴性;在非感染状态下会出现假阳性[18]㊂在临床上,对P C T增高的患者,也不可以只考虑细菌感染,如心功能不全㊁严重的肝肾功能异常㊁手术㊁中暑㊁肿瘤等也可能导致P C T增高㊂因此,在实际工作中,逐步积累不同人群或合并其他基础疾病所对应的使用抗菌素的截断点,有助于更好地应用这一生物标志物㊂
使用P C T指导抗菌素应用的策略是目前一项新的具有说服力的抗菌素管理方法㊂动态监测P C T水平有助于呼吸系统感染性疾病早期鉴别诊断,制订正确㊁合理的治疗方案,避免抗菌药物滥用所致细菌耐药性增强,降低患者病死率㊂且P C T检测简单易行,值得临床试行推广㊂P C T指导抗菌素应用策略的顺利实施离不开优良的P C T检测方法,故我们仍需进一步寻找快速高效的P C T检测方法,从而使P C T 更广泛地应用于临床,促进抗菌素的合理使用㊂
参考文献
[1] C h a r l o t t eS.R e f o r m.P C Tc h i e f s f i g h t l o s so fa c c o u n t a b i l i t y
s t a t u s a n d r i g h t t or e d u n d a n c y[J].H e a l t hS e r vJ,2011,121
(6243):4-5.
[2]J e a n r e n a u dP,H a mm e l lC,D e m p s e y G A,e ta l.M a r k e r so f
b a
c t e r i a li n f e c t i o n i n t h e c r i t i c a l l y i l l:a c o m p a r i s o n o f
p r o c a l c i t o n i n,Cr e a c t i v e p r o t e i n a n d t h e n e u t r o p h i l b a n d c o u n t
[J].J I n f e c t,2012,64(5):540-542.
[3] L e e J Y,H w a n g S J,S h i m J W,e ta l.C l i n i c a ls i g n i f i c a n c eo f
s e r u m p r o c a l c i t o n i n i n p a t i e n t s w i t h c o mm u n i t y-a c q u i r e d
l o b a r p n e u m o n i a[J].K o r e a nJL a b M e d,2010,30(4):406-
413.
[4] G i l b e r tD N.P r o c a l c i t o n i na s ab i o m a r k e r i nr e s p i r a t o r y t r a c t
i n f e c t i o n[J].C l i n I n f e c tD i s,2011,52S u p p l4:S346-350.
[5] Díe z-P a d r i s aN,B a s s a tQ,M a c h e v oS,e t a l.P r o c a l c i t o n i na n d
C-r e a c t i v e p r o t e i nf o r i n v a s i v eb a c t e r i a l p n e u m o n i ad i a g n o s i s
a m o n g c h i l d r e ni n M o z a m
b i q u e,a m a l a r i a-e n d e m i ca r e a[J].
P L o SO n e,2010,5(10):e13226.
[6] P i e r r a k o sC,V i n c e n t J L.S e p s i s b i o m a r k e r s:a r e v i e w[J].C r i t
C a r e,2010,14(1):R15.
[7]S c h u e t zP,A l b r i c h W,C h r i s t-C r a i n M,e t a l.P r o c a l c i t o n i n f o r
g u i d a n c eo fa n t i b i o t i ct h e r a p y[J].E x p e r t R e v A n t iI n f e c t
T h e r,2010,8(5):575-587.
[8]武夏.血清降钙素原测定对合理应用抗生素治疗A E C O P D
的作用[J].临床肺科杂志,2012,17(4):654-655. [9]S c h u e t zP,B a t s c h w a r o f fM,D u s e m u n dF,e t a l.E f f e c t i v e n e s s
o fa p r o c a l c i t o n i n a l g o r i t h m t o g u i d ea n t i b i o t i ct h e r a p y i n
r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n s o u t s i d e o f s t u d y c o n d i t i o n s:a p o s t-
s t u d y s u r v e y[J].E u rJC l i n M i c r o b i o lI n f e c tD i s,2010,29
(3):269-277.
[10] S c h u e t z P,C h r i s t-C r a i n M,T h o m a n n R,e t a l.E f f e c t o f
p r o c a l c i t o n i n-b a s e d g u i d e l i n e s v s s t a n d a r d g u i d e l i n e s o n
a n t i
b i o t i
c u s e i n l o w e r r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n s:t h e
P r o H O S Pr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l[J].J AMA,2009,302
(10):1059-1066.
[11] H a t z i s t i l i a n o u M.D i a g n o s t i c a n d p r o g n o s t i c r o l e o f
p r o c a l c i t o n i n i ni n f e c t i o n s[J].S c i e n t i f i c W o r l d J o u r n a l,2010, 10:1941-1946.
[12] S t o c k e r M,F o n t a n a M,E l H e l o u S,e t a l.U s e o f
p r o c a l c i t o n i n-g u i d e d d e c i s i o n-m a k i n g t o s h o r t e n a n t i b i o t i c
t h e r a p y i ns u s p e c t e dn e o n a t a l e a r l y-o n s e t s e p s i s:p r o s p e c t i v e
㊃0421㊃国际呼吸杂志2015年8月第35卷第16期I n t JR e s p i r,A u g u s t2015,V o l.35,N o.16
r a n d o m i z e d i n t e r v e n t i o nt r i a l[J].N e o n a t o l o g y,2010,97(2): 165-174.
[13]黄莺,余荣环,黄运平,等.血清降钙素原在老年肺炎诊断及
治疗中价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(2):143-
144.
[14] F a l s e y A R,B e c k e rK L,S w i n b u r n eA J,e t a l.U t i l i t y o f s e r u m
p r o c a l c i t o n i nv a l u e s i n p a t i e n t s w i t ha c u t ee x a c e r b a t i o n so f
c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y
d i s
e a s e:ac a u t i o n a r y n o t e[J].
I n t JC h r o nO b s t r u c t P u l m o nD i s,2012,7:127-135.
[15]W a t e r e r GW,R e l l o J,W u n d e r i n k R G.M a n a g e m e n t o f
c o mm u n i t y-a c q u i r e
d p n
e u m o n i ai na d u l t s[J].A m J R e s p i r
C r i tC a r eM e d,2011,183(2):157-164.
[16] T o r r e s A,R a m i r e z P,M o n t u l l B,e t a l.B i o m a r k e r s a n d
c o mm u n i t y-a c q u i r e
d p n
e u m o n i a:t a i l o r i n g m a n a g e m e n t w i t h
b i o l o g i
c a l
d a t a[J].S
e m i nR e s p i rC r i tC a r eM e d,2012,33(3):
266-271.
[17] K a r l s s o nS,H e i k k i n e n M,P e t t i läV,e t a l.P r e d i c t i v ev a l u eo f
p r o c a l c i t o n i n d e c r e a s e i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e s e p s i s:a
p r o s p e c t i v e o b s e r v a t i o n a l s t u d y[J].C r i tC a r e,2010,14(6):
R205.
[18] H i l l a s G,V a s s i l a k o p o u l o s T,P l a n t z a P,e t a l.C-r e a c t i v e
p r o t e i na n d p r o c a l c i t o n i na s p r e d i c t o r so f s u r v i v a l a n ds e p t i c
s h o c k i nv e n t i l a t o r-a s s o c i a t e d p n e u m o n i a[J].E u rR e s p i rJ, 2010,35(4):805-811.
(收稿日期:2014-12-23
﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏
)
㊃简讯㊃肿瘤介入诊疗专业委员会呼吸内镜分会青年学组名单
组长:田庆(解放军总医院)
副组长:王娟(天坛医院)
陈延伟(西安唐都医院)
李冬妹(煤炭总医院)
秘书:张洁莉(煤炭总医院)
王韧韬(解放军总医院)
组员:陈杰勇(河北省衡水市第三人民医院)
陈力舟(福建省福州肺科医院)
陈闽江(北京协和医院)
陈晓红(福州市肺科医院)
代文森(福建省莆田市莆田学院附属医院)
黄禹(广东省人民医院)
雷伟(苏州大学附属第一医院)
李春(上海中山医院呼吸科)
李洋(吉林大学第一医院)
李永怀(安徽医科大学第一附属医院)
廖江荣(遵义市贵州航天医院)
刘庆华(山东省立医院)
孟婕(中南大学湘雅医院呼吸科)孙昕(天津市海河医院)
唐飞(安徽省胸科医院)
王华(安徽省胸科医院)
王可(四川大学华西医院)
徐礼裕(福建省福州市第一医院)
杨震(解放军总医院)
姚伟(重庆市新桥医院)
叶贤伟(贵州省人民医院呼吸与危重症医学科)袁印盛(安徽泗县人民医院肺科)
张雷(南京军区福州总医院)
张华平(福建医科大学附属第二医院)
张倩(常州市第二人民医院阳湖院区)
张正国(安徽省黄山市医院)
郑溢声(南京军区福州总医院呼吸内科)
邹珩(煤炭总医院)
杨栋勇(福建医科大学附属第二医院呼吸科)裴迎华(天坛医院)
邱小建(天坛医院)
王玉玲(天坛医院气管镜室)
㊃1421㊃
国际呼吸杂志2015年8月第35卷第16期I n t JR e s p i r,A u g u s t2015,V o l.35,N o.16。