冠状动脉内膜剥脱术的研究进展
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
国际心血管病杂志２０１８年５月第４５卷第３期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｍａｙ２０１８，Ｖｏｌ．４５，Ｎｏ３
冠状动脉内膜剥脱术的研究进展
·１２９·
·综述·
朱鹏雄 赵强
【摘要】 冠状动脉内膜剥脱术（ｃｏｒｏｎａｒｙｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥ）是针对冠状动脉弥漫 性病变的手术方法。由于 ＣＥ 的围术期死亡率及并发症发生率较高，早期未受到重视。 近年来，由于外科再血管化患者多数为 ＳＹＮＴＡＸ 评分中的中高危患者，ＣＥ 再次受到关 注，并成为冠状动脉旁路移植术的重要辅助技术。该文介绍了 ＣＥ 的发展历史和手术指 征，比较了不同部位 ＣＥ、常规与开放式 ＣＥ、非体外循环下与体外循环下 ＣＥ、多支与单支 ＣＥ及 ＣＥ后使用不同桥血管的疗效差异，探讨了 ＣＥ围术期的抗栓策略。
作者单位：２０００２５ 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科 通信作者：赵强，Ｅｍａｉｌ：ｚｑ１１６０７＠ｒｊｈ．ｃｏｍ．ｃｎ
２ 犆犈的手术指征 目前指南对于 ＣＥ尚并无明确推荐。外科医生
常对弥 漫 性 病 变 且 无 合 适 吻 合 部 位 的 靶 血 管 行
ＣＥ。手术指 征 如 下：（１）冠 状 动 脉 直 径 ≥２ ｍｍ； （２）冠状 动 脉 多 节 段 或 弥 漫 性 病 变，管 腔 闭 塞； （３）冠状动脉管壁钙化，斑块分离，夹层；（４）冠状动 脉供应区域仍有存活心肌。
ＣＥ是最早用于 ＤＣＡＤ的手术之一［１］。１９５６年， Ｂａｉｌｅｙ等［１］率先对２例患者进行了 ＣＥ手术，１９７４年， Ｋｌｉｅ等［２］报道在 ＣＡＢＧ 同期行 ＣＥ，并证明 ＣＡＢＧ 同 期行 ＣＥ可有效保障靶血管的远端血流。
ＣＥ可明显缓解 ＤＣＡＤ 患者的心绞痛，但由于 围术期死亡及心肌梗死发生率较高［３］，ＣＥ 一度受 到冷落。随 着 外 科 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ＣＡＤ）患者 中 弥 漫 性 病 变 及 严 重 钙 化 病 变 的 比 例 逐年升高，２０１４年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）心肌血运 重 建 指 南［４］ 将 ＣＡＢＧ 作 为 中 高 危 ＣＡＤ 患 者 （ＳＹＮＴＡＸ 评分）的Ⅰ类推荐，ＣＥ 再次受到关注。 随着心肌保 护、手 术 技 术、围 术 期 药 物 和 器 官 支 持 的进步，ＣＥ 的围术期死亡及不良事件发生率显著 下降［５］，ＣＥ成为 ＣＡＢＧ 的重要辅助手段。
【关键词】 冠状动脉粥样硬化性心脏病；弥漫性冠状动脉病变；冠状动脉内膜剥脱； 围术期；抗栓
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３６５８３．２０１８．０３．００１
随着内科冠状动脉介入技术的不断发展，接受 外科冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）治疗的患者的病 变越来越严重。单纯 ＣＡＢＧ 已无法使弥漫性冠状 动脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ｄｉｆｆｕｓｅｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＤＣＡＤ）患 者 达 到 完 全 再 血 管 化。 冠 状 动 脉内膜剥脱术（ｃｏｒｏｎａｒｙｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥ）提出 已有６０余年，但未被广泛使用。近年来，为了改善 ＤＣＡＤ患者的预后，ＣＥ 已成为该类患者行 ＣＡＢＧ 时的重０·
国际心血管病杂志２０１８年５月第４５卷第３期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｍａｙ２０１８，Ｖｏｌ．４５，Ｎｏ３
４ 不同 犆犈手术方式与临床疗效 ４．１ 常规与开放式 ＣＥ
ＣＥ 根 据 切 口 不 同 可 分 为 常 规 ＣＥ 与 开 放 式 ＣＥ。常规 ＣＥ切口约１ｃｍ，由术者平稳牵引粥样斑 块，直到斑 块 从 冠 状 动 脉 近 端 和 远 端 剥 离，此 术 式
也称为封闭式 ＣＥ。这种技术容易导致斑块残余和 内膜皮 瓣［１１］。开 放 式 ＣＥ 采 用 纵 向 切 口，切 口 较 长，甚至全程切开，术中在直视下小心剥离斑块，剥
离时通过手术器械固定斑块边缘，所以出现斑块残 余和内膜皮瓣的风险低。ＣＥ 后直接或采用血管补 片修补缺口，然后行 ＣＡＢＧ［１２］。
３ 犆犈部位与临床疗效 弥漫性冠状动脉病变最常发生于前降支（ＬＡＤ）
和右冠状动脉（ＲＣＡ）［６］。既往认为 ＬＡＤＣＥ的围术 期死亡和心肌梗死发生率较高，所以外科医师常极 力 避 免 对 ＬＡＤ 行 ＣＥ。Ｃｈｒｉｓｔｅｎｓｏｎ 等［７］ 报 道 ＣＡＢＧ 同期 ＬＡＤＣＥ 的围术期死亡率和非致命性 心肌梗死发生率分别为９．４％和６．６％。但也有报 道显示 ＬＡＤＣＥ的围术期心肌梗死发生率较低［５］， 这可能与斑块无明显残留、采用更为准确的围术期 心肌梗死定义有关。Ｎｉｓｈｉｇａｗａ等［８］分析了１８８例 因弥漫性 ＬＡＤ 病变行 ＣＡＢＧ 同期 ＣＥ 的患者，术 后３０ｄ死亡率仅为１．１％，５年生存率达到８９．３％， 无主要 心 脑 血 管 不 良 事 件 生 存 率 达 到７４．０％。 相 对 而 言，ＲＣＡＣＥ 的 效 果 更 好，Ｅｒｄｉｌ 等［９］ 报 道 ＣＡＢＧ 同期 ＲＣＡＣＥ的围术期死亡率仅为３．４％， 心肌梗死发生率为１．７％，与单纯 ＣＡＢＧ 相比无显 著差异，考虑可能与 ＣＥ部位在 ＲＣＡ 主干有关。而 对于 回 旋 支 （ＬＣＸ）的 ＣＥ，围 术 期 死 亡 率 约 为 ２．１％［１０］，关于 ＬＣＸＣＥ 围术期心肌梗死发生率则 未见相关报道。
Ｎｉｓｈｉ等［１３］比较了６８例行 ＣＡＢＧ 同期开放式 ＣＥ和５９例行 ＣＡＢＧ 同期常规 ＣＥ 患者，两组围术 期心肌梗死、卒中发生率及早期桥血管通畅率无显
著差异，开 放 组 中 期 桥 血 管 的 通 畅 率 明 显 升 高，但 两组５年生存率无显著差异，说明开放式 ＣＥ 能改 善桥血管通畅率，但是否具有生存获益仍需进一步 随访。Ｍｙｅｒｓ等［１４］回顾了２２４例行 ＣＡＢＧ 同期开 放式 ＬＡＤＣＥ患者，围术期死亡率和心肌梗死发生 率分别为３．６％和７．１％。５年和１０年生存率分别 为８３．１％和４７．５％。由此可见，开放式 ＬＡＤＣＥ是 一种安全可 行 的 方 案，完 整 的 斑 块 剥 脱、完 善 的 心 肌保护和有效的术后抗栓治疗是确保疗效的关键。
冠状动脉内膜剥脱术的研究进展
·１２９·
·综述·
朱鹏雄 赵强
【摘要】 冠状动脉内膜剥脱术（ｃｏｒｏｎａｒｙｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥ）是针对冠状动脉弥漫 性病变的手术方法。由于 ＣＥ 的围术期死亡率及并发症发生率较高，早期未受到重视。 近年来，由于外科再血管化患者多数为 ＳＹＮＴＡＸ 评分中的中高危患者，ＣＥ 再次受到关 注，并成为冠状动脉旁路移植术的重要辅助技术。该文介绍了 ＣＥ 的发展历史和手术指 征，比较了不同部位 ＣＥ、常规与开放式 ＣＥ、非体外循环下与体外循环下 ＣＥ、多支与单支 ＣＥ及 ＣＥ后使用不同桥血管的疗效差异，探讨了 ＣＥ围术期的抗栓策略。
作者单位：２０００２５ 上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科 通信作者：赵强，Ｅｍａｉｌ：ｚｑ１１６０７＠ｒｊｈ．ｃｏｍ．ｃｎ
２ 犆犈的手术指征 目前指南对于 ＣＥ尚并无明确推荐。外科医生
常对弥 漫 性 病 变 且 无 合 适 吻 合 部 位 的 靶 血 管 行
ＣＥ。手术指 征 如 下：（１）冠 状 动 脉 直 径 ≥２ ｍｍ； （２）冠状 动 脉 多 节 段 或 弥 漫 性 病 变，管 腔 闭 塞； （３）冠状动脉管壁钙化，斑块分离，夹层；（４）冠状动 脉供应区域仍有存活心肌。
ＣＥ是最早用于 ＤＣＡＤ的手术之一［１］。１９５６年， Ｂａｉｌｅｙ等［１］率先对２例患者进行了 ＣＥ手术，１９７４年， Ｋｌｉｅ等［２］报道在 ＣＡＢＧ 同期行 ＣＥ，并证明 ＣＡＢＧ 同 期行 ＣＥ可有效保障靶血管的远端血流。
ＣＥ可明显缓解 ＤＣＡＤ 患者的心绞痛，但由于 围术期死亡及心肌梗死发生率较高［３］，ＣＥ 一度受 到冷落。随 着 外 科 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ＣＡＤ）患者 中 弥 漫 性 病 变 及 严 重 钙 化 病 变 的 比 例 逐年升高，２０１４年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）心肌血运 重 建 指 南［４］ 将 ＣＡＢＧ 作 为 中 高 危 ＣＡＤ 患 者 （ＳＹＮＴＡＸ 评分）的Ⅰ类推荐，ＣＥ 再次受到关注。 随着心肌保 护、手 术 技 术、围 术 期 药 物 和 器 官 支 持 的进步，ＣＥ 的围术期死亡及不良事件发生率显著 下降［５］，ＣＥ成为 ＣＡＢＧ 的重要辅助手段。
【关键词】 冠状动脉粥样硬化性心脏病；弥漫性冠状动脉病变；冠状动脉内膜剥脱； 围术期；抗栓
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３６５８３．２０１８．０３．００１
随着内科冠状动脉介入技术的不断发展，接受 外科冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）治疗的患者的病 变越来越严重。单纯 ＣＡＢＧ 已无法使弥漫性冠状 动脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ｄｉｆｆｕｓｅｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＤＣＡＤ）患 者 达 到 完 全 再 血 管 化。 冠 状 动 脉内膜剥脱术（ｃｏｒｏｎａｒｙｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥ）提出 已有６０余年，但未被广泛使用。近年来，为了改善 ＤＣＡＤ患者的预后，ＣＥ 已成为该类患者行 ＣＡＢＧ 时的重０·
国际心血管病杂志２０１８年５月第４５卷第３期 ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓ，Ｍａｙ２０１８，Ｖｏｌ．４５，Ｎｏ３
４ 不同 犆犈手术方式与临床疗效 ４．１ 常规与开放式 ＣＥ
ＣＥ 根 据 切 口 不 同 可 分 为 常 规 ＣＥ 与 开 放 式 ＣＥ。常规 ＣＥ切口约１ｃｍ，由术者平稳牵引粥样斑 块，直到斑 块 从 冠 状 动 脉 近 端 和 远 端 剥 离，此 术 式
也称为封闭式 ＣＥ。这种技术容易导致斑块残余和 内膜皮 瓣［１１］。开 放 式 ＣＥ 采 用 纵 向 切 口，切 口 较 长，甚至全程切开，术中在直视下小心剥离斑块，剥
离时通过手术器械固定斑块边缘，所以出现斑块残 余和内膜皮瓣的风险低。ＣＥ 后直接或采用血管补 片修补缺口，然后行 ＣＡＢＧ［１２］。
３ 犆犈部位与临床疗效 弥漫性冠状动脉病变最常发生于前降支（ＬＡＤ）
和右冠状动脉（ＲＣＡ）［６］。既往认为 ＬＡＤＣＥ的围术 期死亡和心肌梗死发生率较高，所以外科医师常极 力 避 免 对 ＬＡＤ 行 ＣＥ。Ｃｈｒｉｓｔｅｎｓｏｎ 等［７］ 报 道 ＣＡＢＧ 同期 ＬＡＤＣＥ 的围术期死亡率和非致命性 心肌梗死发生率分别为９．４％和６．６％。但也有报 道显示 ＬＡＤＣＥ的围术期心肌梗死发生率较低［５］， 这可能与斑块无明显残留、采用更为准确的围术期 心肌梗死定义有关。Ｎｉｓｈｉｇａｗａ等［８］分析了１８８例 因弥漫性 ＬＡＤ 病变行 ＣＡＢＧ 同期 ＣＥ 的患者，术 后３０ｄ死亡率仅为１．１％，５年生存率达到８９．３％， 无主要 心 脑 血 管 不 良 事 件 生 存 率 达 到７４．０％。 相 对 而 言，ＲＣＡＣＥ 的 效 果 更 好，Ｅｒｄｉｌ 等［９］ 报 道 ＣＡＢＧ 同期 ＲＣＡＣＥ的围术期死亡率仅为３．４％， 心肌梗死发生率为１．７％，与单纯 ＣＡＢＧ 相比无显 著差异，考虑可能与 ＣＥ部位在 ＲＣＡ 主干有关。而 对于 回 旋 支 （ＬＣＸ）的 ＣＥ，围 术 期 死 亡 率 约 为 ２．１％［１０］，关于 ＬＣＸＣＥ 围术期心肌梗死发生率则 未见相关报道。
Ｎｉｓｈｉ等［１３］比较了６８例行 ＣＡＢＧ 同期开放式 ＣＥ和５９例行 ＣＡＢＧ 同期常规 ＣＥ 患者，两组围术 期心肌梗死、卒中发生率及早期桥血管通畅率无显
著差异，开 放 组 中 期 桥 血 管 的 通 畅 率 明 显 升 高，但 两组５年生存率无显著差异，说明开放式 ＣＥ 能改 善桥血管通畅率，但是否具有生存获益仍需进一步 随访。Ｍｙｅｒｓ等［１４］回顾了２２４例行 ＣＡＢＧ 同期开 放式 ＬＡＤＣＥ患者，围术期死亡率和心肌梗死发生 率分别为３．６％和７．１％。５年和１０年生存率分别 为８３．１％和４７．５％。由此可见，开放式 ＬＡＤＣＥ是 一种安全可 行 的 方 案，完 整 的 斑 块 剥 脱、完 善 的 心 肌保护和有效的术后抗栓治疗是确保疗效的关键。